Kun törmäät termiinsallittu määräsairausvakuutuksen selityksessäsi etuuksista (EOB), se voi aiheuttaa hämmennystä. Se on kokonaissumma, jonka sairausvakuutusyhtiönne mielestä terveydenhuollon tarjoajalle tulisi maksaa hänen tarjoamastaan hoidosta. Sallittua määrää käsitellään eri tavalla, jos käytät verkon sisäistä palveluntarjoajaa kuin jos käytät ulkopuolista palveluntarjoajaa.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesSallittu määrä verkon sisäisellä hoidolla
Jos käytit palveluntarjoajaasi, joka on verkon sisällä terveydenhuoltosuunnitelmasi kanssa, sallittu määrä on alennettu hinta, jonka hallinnoidun terveydenhoitosuunnitelmasi on neuvotellut etukäteen kyseisestä palvelusta. Yleensä verkon sisäinen palveluntarjoaja laskuttaa enemmän kuin sallittu summa, mutta hänelle maksetaan vain sallittu summa.Sinun ei tarvitse korvata sallitun summan ja todellisen laskutetun summan eroa, kun käytät verkon sisäistä palveluntarjoajaa. palveluntarjoajan on vain kirjattava mikä tahansa osa laskutetusta summasta, joka ylittää sallitun määrän. Tämä on yksi kuluttajansuoja, joka tulee verkon sisäisen palveluntarjoajan käytöstä.
Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, ettet maksa mitään. Maksat osan sallitusta kokonaismäärästä takaisinmaksun, yhteisvakuuden tai omavastuun muodossa. Sairausvakuuttajasi maksaa loput sallitusta summasta.
Mikään laskutettu summa, joka ylittää sallitun määrän, ei ole sallittua veloitusta. Terveydenhuollon tarjoaja ei saa siitä maksua. Jos EOB: lla on sarakemäärää ei sallita, tämä edustaa alennusta, jonka sairausvakuutusyhtiö on neuvotellut palveluntarjoajan kanssa.
Selvennykseksi esimerkillä, ehkä lääkärisi tavallinen maksu toimistokäynnistä on 150 dollaria. Mutta hän ja vakuutusyhtiösi ovat sopineet 110 dollarin neuvoteltavasta hinnasta. Kun näet hänet toimistokäynnille, hänen laskussa näkyy 150 dollaria, mutta sallittu summa on vain 110 dollaria. Hän ei maksa muita 40 dollaria, koska se ylittää sallitun määrän. Osa maksettavasta 110 dollarin määrästä riippuu terveydenhoitosuunnitelman ehdoista. Jos sinulla on esimerkiksi 30 dollarin kopio toimistokäynneistä, maksat 30 dollaria ja vakuutussuunnitelmasi maksaa 80 dollaria. Mutta jos sinulla on korkean vähennyskelpoinen terveydenhoitosuunnitelma, joka laskee kaiken vähennykseen ja et ole vielä täyttänyt omavastuuta vuodelta, maksat koko 110 dollaria.
Sallittu määrä verkon ulkopuolisella hoidolla
Jos käytit verkon ulkopuolella olevaa palveluntarjoajaa, sallittu summa on hinta, jonka sairausvakuutusyhtiönne on päättänyt olevan tavanomainen, tavanomainen ja kohtuullinen maksu palvelusta. Verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja voi laskuttaa minkä tahansa valitsemansa summan, eikä hänen tarvitse laskea mitään sen osaa. Terveyssuunnitelmallasi ei ole sopimusta verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan kanssa, joten neuvoteltavaa alennusta ei ole. Mutta terveydenhoitosuunnitelman maksama määrä perustuu sallittuun määrään, ei laskutettuun määrään.
Verkkoyhteyden ulkopuolella olevan palveluntarjoajan kanssa vakuutuksenantajasi laskee rahavakuutuksesi sallitun määrän, ei laskutetun määrän perusteella. Maksat mahdollisen jäljennöksen, yhteisvakuuden tai verkon ulkopuolisen omavastuun; sairausvakuuttajasi maksaa loput sallitusta summasta.
Se, miten verkon ulkopuolella oleva palveluntarjoaja käsittelee sallitun määrän ylittävän osan laskusta, voi vaihdella. Joissakin tapauksissa, varsinkin jos neuvotelit siitä etukäteen, palveluntarjoaja luopuu tästä ylimääräisestä saldosta. Muissa tapauksissa palveluntarjoaja laskuttaa sinua sallitun määrän ja alkuperäisten maksujen erosta. Tätä kutsutaan saldolaskutukseksi, ja se voi maksaa paljon. Joissakin olosuhteissa tasapainolasku on potilaalle yllätys, koska he käyttivät verkon sisäistä sairaalaa eivätkä tajunnut, että yksi tai useampi hoitoon osallistunut lääkäri (tai muu terveydenhuollon tarjoaja) oli tosiasiallisesti ulkopuolella. verkon kautta.
Miksi sairausvakuutusyhtiöt myöntävät sallitun määrän verkon ulkopuoliseen hoitoon? Se on mekanismi, jolla rajoitetaan heidän taloudellisia riskejä. Koska terveydenhuoltosuunnitelmat eivät pysty hallitsemaan verkon ulkopuolisia kustannuksia ennalta neuvoteltuilla alennuksilla, niiden on hallittava niitä asettamalla laskulle yläraja.
Oletetaan, että terveydenhoitosuunnitelmasi edellyttää, että maksat 50%: n yhteisvakuutuksen verkon ulkopuolisesta hoidosta. Ilman ennalta neuvoteltua sopimusta verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja voisi veloittaa 100 000 dollaria yksinkertaisesta toimistokäynnistä. Jos terveydenhoitosuunnitelmasi ei määrätä sallittua määrää, se on velvollinen maksamaan 50000 dollaria toimistokäynnistä, joka voi normaalisti maksaa 250 dollaria. Terveyssuunnitelmasi suojautuu tältä skenaariosta osoittamalla sallitun määrän verkon ulkopuolisille palveluille.
Valitettavasti se suojautuu kohtuuttomilta maksuilta siirtää sinulle näiden kohtuuttomien maksujen käsittelyn taakan. Tämä on selvä haitta verkon ulkopuolisen hoidon saamisesta, ja siksi sinun on aina neuvoteltava verkon ulkopuolisen hoidon hinnoista etukäteen.
.jpg)
