Kun vakuutusyhtiöt kieltävät hätäosastopyynnöt kiireellisestä hoidosta

Jos olet juuri katkaissut sormesi pöytäsahalla, on melko selvää, että ensiapupaikan pitäisi olla seuraava pysäkki. Mutta kaikki hätätapaukset eivät ole aivan yhtä selkeitä.

Ensiapupalvelut ovat kalleimpia paikkoja saada hoitoa, joten ei-hätätilanteissa vakuutuksenantajat haluavat jäsentensä käyttävän muita edullisempia tiloja, mukaan lukien kiireellisen hoidon keskukset tai perusterveydenhuollon tarjoajan toimisto. Kun potilaat käyttävät muita kuin ER-palveluja, se on halvempaa vakuutuksenantajalle, mikä tarkoittaa pienempiä yleisiä terveydenhuoltokustannuksia - ja pienempiä vakuutusmaksuja - kaikille. Mutta henkeä tai raajoja uhkaavassa tilanteessa hätätila on todennäköisesti ainoa paikka, joka on asianmukaisesti varustettu hoitamaan tiettyjä tilanteita.

Ja arvoitus on, että useimmilla ihmisillä ei ole koulutusta kiireelliseen lääketieteeseen, joten jos epäilet lääketieteellisen tilanteen vakavuutta, virheen tekeminen varoen (ts. Päivystyssairaalaan meneminen) näyttää yleensä varovaisimmalta ratkaisulta.

Hymni luo kiistaa uusilla ER-säännöillä

Suurimmaksi osaksi vakuutusyhtiöt maksavat näistä matkoista ensiapuun. Hymni on kuitenkin aiheuttanut kiistaa uusista säännöistä kuudessa osavaltiossa (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire ja Kentucky), jotka muuttavat potilaan ER-käyntien kustannuksia, jos väitteen uudelleentarkastelu osoittaa, että tilanne ei ollut hätätilanne kuitenkin.

Voxin profiloima potilas meni Kentuckyn päivystyskeskukseen heikentävän vatsakivun ja kuumeen kanssa, jonka äiti, entinen sairaanhoitaja, oli neuvonut häntä menemään ensiapuun, koska hänen oireensa liittyivät umpilisäkkeeseen, jota pidetään hätätapaus. Mutta kävi ilmi, että hänellä oli munasarjakystat, mikä havaittiin vasta lääketieteellisen hoidon jälkeen.

Sitten Anthem lähetti hänelle yli 12 000 dollarin laskun sanomalla, että hänen vaatimuksensa oli hylätty, koska hän oli käyttänyt hätäapua muuhun kuin hätäapuun. Potilas valitti ja totesi, ettei hänellä ollut mitään tapaa tietää, ettei hänen kipunsa ollut hätätilanne, ennen kuin ER-lääkärit diagnosoivat hänet. Lopulta toisen vetoomuksensa jälkeen (ja sen jälkeen kun potilas keskusteli tarinastaan ​​Voxin kanssa), Anthem maksoi laskun.

ER-laskut aiheuttavat usein päänsärkyä

Hymnin uudet säännöt ovat tuottaneet runsaasti otsikoita, mutta yllätyslääkärilaskut, jotka aiheutuvat matkasta ER: ään, eivät ole uusia.

Joissakin osavaltioissa on samanlaisia ​​sääntöjä Medicaid-ilmoittautuneille, ja korkeammat kopiot hätätilanteiden muuhun kuin hätätilanteiden käyttöön (vaikka Medicaid-sääntöjen mukaisesti kopiot ovat edelleen nimellisiä verrattuna ER: ssä tarjotun hoidon kustannuksiin).

Ja ihmiset, jotka vahingossa joutuvat vakuutussuunnitelmansa verkon ulkopuolelle, voivat päätyä huomattaviin lääketieteellisiin laskuihin huolimatta siitä, että ACA vaatii ei-vanhempien terveydenhoitosuunnitelmia kattamaan verkon ulkopuolisen kiireellisen hoidon ikään kuin se olisi verkkoon.

Näitä vaatimuksia on jo pitkään tutkittu, ja vakuutuksenantajat tarkistavat kaksinkertaisesti varmistaakseen, että hoito oli todella hätätilaa ennen verkon ulkopuolisten ER-laskujen maksamista. Ja vaikka vakuutuksenantaja maksaa korvauksen ikään kuin se olisi verkon sisällä, verkon ulkopuolella oleva ER ei ole velvollinen hyväksymään vakuutuksenantajan maksua kokonaisuudessaan maksuna, koska ER: llä ei ole sopimusta vakuutuksenantajan kanssa, ja se voi tasapainottaa laskuttaa potilasta siitä osasta laskua, joka on jäljellä vakuutuksenantajan maksun jälkeen.Jos se olisi verkon sisäinen laitos, ER: n olisi poistettava osa laskusta vakuutuksenantajan kanssa tehdyn sopimuksen ehtojen mukaisesti. Mutta verkon ulkopuolisille laitteille ei ole tällaista vaatimusta, ellei valtio ole astunut mukaan omiin sääntöihinsä.

Ensiapu on luonteeltaan sellainen, että potilaiden on vaikea hypätä läpi vakuutuskaaren, joka muuten olisi melko suoraviivaista. Muissa kuin hätätilanteissa ihmiset soittavat säännöllisesti vakuutusyhtiöönsä kysyäkseen ennakkolupaa tai tarkistavat perusterveydenhuollon lääkärin tai sairaanhoitajan neuvontapalvelun nähdäksesi, mitä hoitoa suositellaan. Mutta hätätilanteessa - tai potilaan näkökulmasta hätätilanteessa - nämä asiat voidaan jättää huomiotta.

Ja suurimmaksi osaksi sen pitäisi olla. Jos puolisollasi on aivohalvaus, sinun ei tarvitse murehtia soittamalla vakuutusyhtiöösi - sinun pitäisi soittaa numeroon 911 tai päästä ER: ään mahdollisimman nopeasti.

Mutta kun kuluttajat kuulevat tarinoita vakuutusyhtiöistä, jotka kieltäytyvät ER-laskuista, koska vakuutuksenantaja piti tilannetta myöhemmin hätätilana, on ymmärrettävästi huolestuttavaa. Vox-artikkelin potilas huomautti, että sen jälkeen kun hänellä oli kokemusta ER-laskustaan ​​ja Hymni-vaatimuksen epäämisestä, hän tulevaisuudessa "menee perusterveydenhuoltoon, ja heidän on pakotettava [hänet] ambulanssiin menemään päivystykseen. "

Ymmärrä käytäntösi ennen kuin se on hätätilanne

Mitä enemmän tiedät sairausvakuutussuunnitelmasi toiminnasta, sitä paremmin olet valmis tilanteisiin, joissa sinun tarvitsee käyttää vakuutustasi. Joten ensimmäinen askel on lukea ja ymmärtää käytäntösi huolellisesti. Ihmiset pyrkivät kiinnittämään sen laatikkoon ja unohtamaan sen, kunnes heidän on käytettävä sitä, mutta hätätilanteessa ei ole aikaa. Joten, kun sinulla ei ole välitöntä terveydenhuollon tarvetta, istu politiikkasi kanssa ja varmista, että ymmärrät:

• Suunnitelmasi vähennyskelpoiset ja taskussa maksettavat kustannukset sekä mahdollinen kopiointi, joka koskee ER-käyntejä (huomaa, että jotkut käytännöt luopuvat kopiosta, jos päädyt sairaalaan ER: n kautta, ja maksut sen sijaan soveltaa omavastuun osaan - nämä ovat asioita, jotka haluat ymmärtää etukäteen, joten soita vakuutusyhtiöllesi ja kysy kysymyksiä, jos et ole varma suunnitellesi toiminnasta).
• Kattaako suunnitelmasi verkon ulkopuolisen hoidon ja jos on, onko verkon ulkopuolella tapahtuvan hoidon kustannuksille katto. Lisäksi, jos alueellasi on useampi kuin yksi ER, sinun on selvitettävä, mitkä ovat suunnitelmasi verkossa ja mitkä eivät, koska se ei ole sellainen asia, josta haluat huolehtia hätätilanteessa.
• Onko suunnitelmassasi sääntö, joka johtaisi vaatimuksen hylkäämiseen ER: n muusta kuin hätätilanteesta. Jos on, tutustu vakuutuksenantajan määrittelemään hätätilanteeseen verrattuna hätätilanteeseen. Jos ohjeet eivät vaikuta selkeiltä, ​​soita vakuutusyhtiöllesi keskustelemaan asiasta heidän kanssaan, jotta voit ymmärtää, mitä sinulta odotetaan sen laitetyypin suhteen, jota sinun tulisi käyttää eri tilanteissa (Anthem esitteli ohjeet lähettämässään kirjeessä) jäsenille vuonna 2017, jolloin heidän uudet säännöt tulivat voimaan useissa osavaltioissa).
• Mitkä vakuutuksenantajan vaatimukset ovat ennakkohyväksynnällä myöhemmille lääketieteellisille toimenpiteille, jotka johtuvat ER-käynnistä.

Mitä sinun pitäisi tehdä, jos saat odottamattoman ER-laskun?

Jos saat odotettua suuremman laskun vierailun jälkeen ER: ään, ota yhteyttä vakuutusyhtiöösi ja varmista, että ymmärrät kaiken laskusta. Onko se verkon ulkopuolisen ER: n saldolasku? Vai johtuuko se vahingonkorvauksesta, koska vakuutuksenantajasi katsoi tilanteesi hätätilanteeksi? Ensin mainittu on yleensä paljon yleisempää, mutta valitettavasti se on myös tilanne, jossa potilaalla on vähemmän tapa kääntyä.

Jos olet saanut tasapainolasku verkon ulkopuoliselta ER: ltä (ts. Vakuutuksenantajasi on maksanut osan korvauksesta, mutta ER laskuttaa sinua lopusta, eikä kirjoita mitään kuluja, koska ne sinulla ei ole sopimusta vakuutuksenantajan kanssa), sinun on tehtävä muutama asia:

• Tarkista osavaltion vakuutusosastolta, onko osavaltiossasi kuluttajansuojalakia tai -sääntöjä, jotka käsittelevät saldolaskutusta hätätilanteissa. Ei ole liittovaltion säännöksiä, jotka estävät verkon ulkopuolisten palveluntarjoajien saldolaskutuksen, mutta jotkut osavaltiot ovat käsitelleet asiaa.
• Jos valtiosi ei voi tehdä mitään, ota yhteyttä verkon ulkopuoliseen ER: ään suoraan ja katso, neuvottelevatko he kanssasi. He saattavat olla halukkaita hyväksymään pienemmän summan maksuna kokonaisuudessaan.

Jos olet saanut ilmoituksen siitä, että korvausvaatimuksesi on hylätty, koska vakuutuksenantajasi on todennut, että tilanteesi ei ollut hätätilanne (ja uskot, että kyseessä oli todellakin hätätilanne tai ainakin sellainen, jossa järkevä henkilö sitä mieltä olisi hätätilanteessa), sinulla on enemmän liikkumavaraa muutoksenhakuprosessin suhteen:

• Jos suunnitelmasi ei ole vanhentunut, ACA takaa sinulle oikeuden sisäiseen muutoksenhakuprosessiin, ja jos vakuutuksenantaja kuitenkin kieltäytyy vaatimuksestasi, sinulla on myös pääsy riippumattoman kolmannen osapuolen ulkoiseen tarkastukseen.
• Voit aloittaa aloittamalla sisäisen muutoksenhakuprosessin vakuutusyhtiön kanssa ja myös ottamalla yhteyttä osavaltiosi vakuutusosastoon, onko heillä neuvoja sinulle.
• Seuraa mitä tapahtuu muutoksenhakuprosessin aikana, mukaan lukien ihmisten nimet, joiden kanssa puhut, ja kaikki vakuutusyhtiöltäsi saamasi viestit. Haluat myös pitää sairaalan silmukassa, koska heidän on ehkä toimitettava lisätietoja vakuutusyhtiölle osoittaakseen, että tilanteesi oikeutti matkan ER: ään.
• Jos sisäiset ja ulkoiset valitukset eivät onnistu, sinun on käsiteltävä sairaalan tilannetta. He saattavat olla halukkaita vähentämään laskuaan tai asettamaan hallittavan maksusuunnitelman.

Kiista yllättävistä ER-laskuista

Uutiset Anthemin uusista ER-suuntaviivoista Georgiassa, Indianassa, Missourissa ja Kentuckyssa vuonna 2017 ja sitten Ohiossa ja New Hampshiressa vuonna 2018 saivat potilaiden ja kuluttajien puolestapuhujia. American College of Emergency Physicians työnsi takaisin videolla, joka on luotu korostamaan järjestelmän puutteita, jotka pääasiassa antavat potilaille ymmärryksen siitä, mikä on hätätilanne ja mikä ei ole, kun joitain tilanteita ei yksinkertaisesti voida arvioida suorittamatta testejä.

Ja JAMA Networkin analyysi osoitti, että jos kaikki kaupalliset vakuutusyhtiöt hyväksyisivät Hymnin politiikan, korvausvaatimukset voitaisiin mahdollisesti hylätä joka kuudesta hätätilanteesta.

Hymni on sanonut, että heidän lähestymistapansa perustuu kieliin, joka oli jo heidän sopimuksissaan ja että "varovainen maallikko" -standardia on aina käytetty, mutta sitä noudatetaan nyt (ts. Jos "varovainen maallikko" pitää sitä hätätilana, niin se on Mutta selvästi, tämä on kiistanalainen liike. Potilaat, lääketieteen tarjoajat ja kuluttajien puolestapuhujat ovat huolissaan siitä, että käytäntö voi levitä useampaan vakuuttajaan, jättäen potilaat päättämättömiksi (hyvin sopimattomana aikana) siitä, hakevatko he hoitoa ER: stä, mikä saattaa johtaa huonompiin terveystuloksiin. Mutta Hymni ja ehkä muut seurattavat vakuutusyhtiöt keskittyvät terveydenhuollon kustannusten hillitsemiseen - tehtävä, josta käytännössä kaikki ovat yhtä mieltä, on välttämätön, mutta harvat ovat yhtä mieltä siitä, miten se voidaan saavuttaa.

Ja vaikka vaatimuksen epääminen takautuvasti määritetystä muusta kuin hätätilanteesta käytetystä käytöstä aiheuttaa sekaannusta ja huolta, yllätyslääketieteellisten laskujen aihe ER-vierailun jälkeen on ollut jatkuva ongelma, joka edeltää kaukana Anthemin uutta politiikkaa. Yksittäiset valtiot ovat työskennelleet ongelman ratkaisemiseksi joissakin tapauksissa, mutta se on edelleen ongelma monilla maan alueilla.

Vaikka ratkaisut vaikuttavat ilmeisiltä, ​​kun niitä tarkastellaan potilaan tai kuluttajansuojan näkökulmasta, on haastavaa saada kaikki sidosryhmät mukaan. Toistaiseksi kuluttajien on ymmärrettävä mahdollisimman paljon siitä, miten heidän kattavuutensa toimii ja mitkä ovat heidän muutoksenhakuoikeutensa, jos he joutuvat odottamattomaan laskuun vierailunsa jälkeen ER: ään.