Kuinka taskussa maksimi toimii

Sairausvakuutuksen enimmäismäärä on suurin rahamäärä, jonka joudut maksamaan terveydenhuollon kustannuksiin vuosittain, olettaen, että saat hoitosuunnitelman kattaman hoidon ja käytät verkon sisäisiä sairaaloita ja lääkäreitä.

Kun olet maksanut tarpeeksi omavastuuosuuksia, yhteispalkkioita ja vakuutuksia saavuttaaksesi taskussa maksimoidun maksun, sairausvakuutusyhtiösi maksaa kaikesta muusta verkon sisäisestä, lääketieteellisesti välttämättömästä terveydenhuollosta loppuvuoden aikana. (Huomaa, että Original Medicaressa ei ole taskussa olevaa enimmäismäärää, joten tämän artikkelin tiedot eivät koske Original Medicarea).

Kuinka taskujen enimmäismääräYleensäToimii

Katsotaanpa esimerkkiä: Sinulla on omavastuu 1000 dollaria, yhteisvakuus 20 prosenttia ja taskurahasi raja 5000 dollaria vuodessa.

Murtat nilkkasi. Sinut viedään leikkaukseen sinä iltana. Kirurginen sivustosi tarttuu. Olet sairaalassa viikon ajan, sinulla on kaksi leikkausta ja saat IV-antibiootteja kotona kotiterveydenhoidon kautta vielä kolme viikkoa.

Näin laskusi nousevatilmantaskussa maksimi enimmäismäärä vs.kanssataskussa enintään 5000 dollaria:

• Ensiapulaskusi on 4000 dollaria.
• Ilman taskussa olevaa rajaa maksat 1 000 dollarin omavastuun ja 600 dollarin yhteisvakuutuksen.
• Taskujen ulkopuolella olevalla rajoituksella maksat saman 1000 dollarin omavastuun ja 600 dollarin kolmansien vakuutusten.
• Sairaalasi lasku on 40 000 dollaria.
• Ilman taskurajaa maksat 8000 dollarin kolikkovakuutuksen (20%).
• Taskujen ulkopuolella olevalla rajoituksella maksat vain 3400 dollaria. Olet saavuttanut taskussa maksimi ja lopetat maksamisen (5 000 dollarin kokonaismäärä tulee 1000 dollarin omavastuudestasi, 600 dollarin kolikkovakuutuksesta ER-vierailulle ja 3400 dollarin takuusta sairaalan laskulle).
• Kotisi terveydenhuollon lasku on 3000 dollaria.
• Ilman taskurajaa maksat 600 dollarin kolikkovakuutuksen.
• Taskujen ulkopuolella olevalla rajalla et maksa mitään. Sairausvakuuttajasi maksaa kaikki kotisi terveydenhuollon kustannukset, koska olet jo saavuttanut taskussa maksimin.
• Rikkoutuneen nilkan kokonaiskustannukset ovat 47000 dollaria.
• Ilman taskurajaa maksat 10 200 dollaria; vakuuttajasi maksaa 36 800 dollaria.
• Taskutason rajalla maksat 5000 dollaria; vakuuttajasi maksaa 42 000 dollaria.
• Tarvitset lisää terveydenhoitopalveluja myöhemmin vuoden aikana.
• Ilman taskurajaa maksat 20%: n kolikkovakuutuksen.
• Taskulopparajalla et maksa mitään, koska olet jo saavuttanut taskussa maksimi enimmäismäärän vuodelle.

Tämä esimerkki tekee selväksi, kuinka tärkeä taskussa maksimi on. Ilman sitä jatkat prosenttiosuuden lääketieteellisistä kustannuksistasi ikuisesti. Mutta koska käytännöllisesti katsoen kaikilla terveydenhoitosuunnitelmilla on taskussa korkit, ihmiset, joilla on laaja lääketieteellinen tarve, pääsevät 100 prosentin kattavuuteen terveydenhuoltosuunnitelmistaan ​​jossain vaiheessa vuoden aikana, eikä heidän tarvitse aloittaa alusta uudestaan. taskukustannukset ensi vuoteen asti.

Taskutason säännöt vaihtelivat huomattavasti ennen vuotta 2014

Yllä olevassa esimerkissä taskurahasi 5000 dollaria rajasi säästää paljon rahaa, mutta se maksoi sairausvakuutusyhtiöllesi yhtä paljon kuin säästää. Ennen kuin edullinen hoitolaki otti käyttöön liittovaltion ylärajat taskujen ulkopuolella oleville kustannuksille, jotkut sairausvakuutusyhtiöt käyttivät erilaisia ​​strategioita pitääkseen kustannuksensa (ja vakuutusmaksut) mahdollisimman alhaisina. Nämä mukautukset siirtivät enemmän terveydenhuollon kustannuksista sinulle: maksat enemmän, ja he maksavat vähemmän. Vakuutusyhtiöt käyttivät tähän kolmea perustekniikkaa,yksikään niistä ei ole enää sallittu ACA: n ansiosta:

1. Ei sisällä omavastuuta taskussa maksimi. Ensimmäinen tekniikka vaikeutti raja-arvon saavuttamista jättämättä hyvittämättä kaikkia lääketieteellisesti välttämättömiä kulujasi taskussa maksimi. Oletetaan, että terveydenhoitosuunnitelmasi säännöt eivät hyvittäneet omavastuuta kohti taskussa maksimi. Jos sinulla on 1 000 dollarin omavastuu ja 5 000 dollarin enimmäismäärä, sinun on tosiasiallisesti maksettava 6000 dollaria, ennen kuin vakuutuksenantajasi alkaa kerätä 100 prosenttia kustannuksista. HealthPocketin vuonna 2013 tekemä tutkimus osoitti, että 38 prosenttia yksityisesti ostetuista terveydenhuoltosuunnitelmista ei hyvittänyt omavastuuta kohti taskussa olevaa enimmäismäärää.
2. Edelleen vaaditaan kopioita, kun taskussa maksimi maksimimäärä saavutettiin. Toisessa tekniikassa vakuutuksenantaja ei maksanut 100 prosenttia terveydenhuoltokustannuksistasi, kun olet saavuttanut taskussa olevan rajan.

• Esimerkiksi terveydenhoitosuunnitelma on saattanut edellyttää, että jatkat kopion maksamista joka kerta, kun otat yhteyttä lääkäriin, vaikka olisit jo saavuttanut taskussa maksimin. Tässä tapauksessa enimmäismäärän saavuttaminen olisi suojellut sinua maksamasta takuita loppuvuodesta, mutta ei maksamasta kopioita.Opi ero kopioiden ja kolikkovakuutuksen välillä.
• Joissakin terveydenhuoltosuunnitelmissa suljettiin reseptilääkkeiden kolmansien vakuutus taskussa maksimi. Tällöin sinun on maksettava edelleen osuus reseptikustannuksista, vaikka olet saavuttanut oman taskusi rajan. Jos sinulla olisi 30%: n yhteisvakuus lääkkeille ja olisit kalliilla biologisella lääkkeellä, joka maksaa 30 000 dollaria vuodessa, maksaisit 9 000 dollaria siitä lääkkeestä, vaikka sinulla olisi enintään 5000 dollaria taskussa. [Huomaa, että Medicare Part D: llä ei ole taskussa olevaa enimmäismäärää, ja se on totta riippumatta siitä, onko suunnitelma ostettu yksin vai integroituuko se Medicare Advantage -suunnitelmaan. Joten vaikka Medicare Advantage -suunnitelmia tarvitaan kattamaan taskussa maksettavat kustannukset enintään 6700 dollarilla (nousevat 7550 dollariin vuonna 2021), tämä ei sisällä lääkkeiden kustannuksia; ACA ei muuttanut tätä.]

1. Useita taskussa olevia maksimia samassa käytännössä. Kolmas tekniikka loi erilliset taskun ulkopuoliset maksimit sairausvakuutustesi eri osille. Yleisimmässä esimerkissä reseptilääkkeiden enimmäismäärä taskussa ja kaikesta muusta erillinen taskussa maksimi maksimimäärä.

• Kun olet saavuttanut taskussa olevan rajanhuumeita, vakuutuksenantaja kattoi 100% lääkemääräysten kustannuksista, mutta jatkoit osuutesi maksamisesta muihin kuin lääkkeisiin liittyvistä kustannuksista. Kun olet saavuttanut taskussa maksiminkaikesta muusta kattavuudesta, vakuutuksenantaja kattoi 100% muista kuin huumeiden terveydenhuoltokustannuksista, mutta jatkoit osuutesi maksamisesta lääkekustannuksista, ellet ole saavuttanut huumeiden enimmäismäärää.
• Sairausvakuutusyhtiö ei katanut 100 prosenttia terveydenhuollostasi ennen kuin olet saavuttanutmolemmattaskun ulkopuoliset rajat. Jos kukin raja oli 5000 dollaria, maksit 10000 dollaria ennen kuin terveydenhoitosuunnitelma alkoi maksaa 100 prosenttia.

Kuten edellä todettiin, Original Medicare- tai Medicare Part D -toiminnoissa ei vieläkään ole ylärajaa taskujen ulkopuolella oleville kustannuksille. Useimmissa Medicare Advantage -suunnitelmissa on integroitu D-osan kattavuus, mutta ilmoittautuneiden lääkekustannuksia ei lasketa suunnitelman taskuun Tämä eroaa siitä, miten taskussa olevat rajoitukset toimivat muilla kuin Medicare-suunnitelmilla: Koska reseptilääkkeet ovat välttämätön terveysvaikutus, niiden taskukustannukset lasketaan suunnitelman taskussa maksimi ei-Medicare-politiikoista.

Edullinen hoitolaki ja taskukokoiset enimmäismäärät

Paitsi että nämä riskinhallintatekniikat olivat hämmentäviä kuluttajille, ne myös jättivät ihmiset tuntemaan, että heitä kohdeltiin epäoikeudenmukaisesti. Loppujen lopuksi, jos sinulla oli taskussa enintään 5000 dollaria, niin miksi sinun olisi pitänyt maksaa 9000 dollaria taskussa reseptilääkkeestä, joka kuului terveydenhoitosuunnitelmasi piiriin? Lainsäätäjät vastasivat tähän kuluttajien turhautumiseen säätelemällä sairausvakuutusta omasta taskussaan.

Edullinen hoitolaki tekee taskun ulkopuolisista maksimoista vähemmän monimutkaisia. Se asettaa rajan sille, kuinka suuri taskussa maksimi maksimimäärä voi olla joka vuosi (raja indeksoidaan vuosittain HHS: n julkaisemassa vuotuisessa ilmoituksessa etuuksista ja maksuparametreista). Se vaatii, että omavastuu, jäljennökset ja kolikkovakuutus hyvitetään kohti taskussa olevaa rajaa. Tämä vaatimus eliminoi sairausvakuutusyhtiöiden riskinhallintatekniikan ykkönen.

ACA vaatii terveydenhuoltosuunnitelmia maksamaan 100% kustannuksista katetuista olennaisista terveysetuista verkon sisäisiltä palveluntarjoajilta loppuvuoden ajan, kun taskussa oleva raja on saavutettu (huomaa, että vaikka ei-isoisä työnantajan tukemasuuri ryhmäSuunnitelmia ei vaadita nimenomaisesti kattamaan välttämättömiä terveyshyötyjä, vaan niiden on katettava taskussa maksettavat kustannukset kaikista välttämättömistä terveysetuista, joita ne kattavat, ja useimmat suuret ryhmäsuunnitelmat päättävät kattaa kaikki tai suurimman osan välttämättömistä terveysetuista). Tämä vaatimus eliminoi tekniikan numero kaksi.

Ja ACA vaatii myös suunnitelmia yhden taskussa maksamisen suhteen, joka koskee kaikkia välttämättömiä terveyshyötyjä, joten erillisiä reseptilääkkeiden maksuja ei sallita - tekniikan numero 3 poistaminen (kuten edellä todettiin, tämä ei koskee reseptilääkkeitä Medicare Advantage -suunnitelmien mukaisesti).

Vuonna 2020 ei-vanhempien terveydenhuoltosuunnitelmissa ei voi olla taskussa maksimi enimmäismääriä, jotka ylittävät 8 150 dollaria yksittäiselle henkilölle tai 16 300 dollaria perheelle (ja henkilökohtaiset raja-arvot on sisällytettävä perheen terveydenhoitosuunnitelmiin, joten yhden perheenjäsenen ei voida vaatia maksavan yli 8 150 dollaria). Kuten aina, terveydenhuoltosuunnitelmilla voi olla taskussa rajat, jotka ovat selvästi näiden summien alapuolella (ja monet tekevät), mutta eivät niiden yläpuolella.

Vuodelle 2021 suurimmat sallitut taskujen ulkopuoliset rajat ovat 8550 dollaria henkilölle ja 17100 dollaria perheelle.

ACA loi myös sairausvakuutustuen, joka alentaa tasoitushintaisten vaatimattomien ihmisten vaatimattomia vaatimuksia. Tätä etua, jota kutsutaan kustannusten jakamisen alennukseksi, ei enää rahoita liittohallitus, mutta se on silti kaikkien hyväksyttävien ilmoittautuneiden käytettävissä, jotka ostavat yksilön / perheen hopeaterveyssuunnitelmat vaihtoon.

Avustus ja suurin osa ACA: n kuluttajansuojasta alkoi 1. tammikuuta 2014. Joidenkin suurten ryhmien terveydenhoitosuunnitelmien ei kuitenkaan tarvitse noudattaa täysin taskussa annettuja sääntöjä vasta 1.1.2015 tai sen jälkeen alkavilla suunnitelmavuosilla ( jos he antoivat lääketieteen ja lääkemääräysten kattavuuden erikseen, heillä voitiin olla erilliset taskutason rajat vuonna 2014). Ja isoisän suunnitelmien ei tarvitse noudattaa kaikkia ACA: n sääntöjä, joten he voivat jatkaa vanhojen sääntöjensä käyttöä taskussa maksimoidessaan. Osavaltioissa, jotka sallivat niiden olemassaolon, isoäidin suunnitelmat voivat myös jatkavat ACA: ta edeltävien maksujen käyttöä.

Kuinka suojaan itseäni?

Älä tunkeudu itsetyytyväisyyteen, koska kuluttajansuoja on paikallaan. Sinulla on edelleen joitain kustannuksia, jotka maksat sen jälkeen, kun olet saavuttanut taskussa maksimin. Nämä sisältävät:

• Asiot, joista terveydenhoitosuunnitelmasi päättää, eivät ole lääketieteellisesti tarpeellisia.
• Palvelut, joille et ole saanut ennakkolupaa kunnolla, vaikka ne katsottaisiin lääketieteellisesti tarpeellisiksi ja muuten kuuluisivat niihin.
• Tasapainotettu osuus ja kustannusten jakaminen verkon ulkopuolella tapahtuvalle terveydenhuollolle (vaikka terveydenhoitosuunnitelmasi kattaa verkon ulkopuolisen hoidon, taskussa olevia sääntöjä ei sovelleta; vakuutuksenantaja voi määrätä paljon suuremman verkon ulkopuolella hankittujen palvelujen taskussa oleva yläraja tai ne voivat valita, ettei kyseisille palveluille ole lainkaan taskussa olevaa ylärajaa).
• Asioita, joita terveydenhoitosuunnitelmasi ei kata, kuten kosmeettinen kirurgia.
• Kustannusten jakaminen asioista, joita ei pidetä välttämättöminä terveysetuina. Nämä ei-välttämättömät edut ovat ylimääräisiä etuja, joita terveydenhoitosuunnitelmasi ei tarvitse antaa, mutta päätät.
• Sairausvakuutusmaksusi.

Kukin terveydenhoitosuunnitelma sisältää yhteenvedon eduista ja kattavuudesta tai yhteenvetosuunnitelman kuvauksen, jossa kuvataan tarkalleen mikä on taskussa oleva raja sekä mitä se saa ja mitä ei hyvitetä siitä. Ota tämä huomioon, kun vertailet suunnitelmia avoimen ilmoittautumisen aikana tai kun ostat sairausvakuutusta. Voit myös soittaa terveydenhoitosuunnitelmaasi ja kysyä.

Mikään ei ole epäeettistä, jos sairausvakuutusyritykset yrittävät rajoittaa riskiään niin kauan kuin he toimivat laissa ja antavat selkeän selityksen vakuutuksen ehdoista. Taakka on päälläsinävarmistaaksesi, että ymmärrät täysin terveyttä koskevan suunnitelmasi säännöt. Sinun on ymmärrettävä, kuinka paljon voisit olla koukussa joka vuosi, jotta voit budjetoida asianmukaisesti ja laatia varautumissuunnitelmat pahimmassa tilanteessa.