Kuinka voit varmistaa, että tarvitsemasi hoito kuuluu sairausvakuutuksesi piiriin? Tunne vakuutuksesi, ymmärrä vaihtoehtosi ja keskustele lääkärisi kanssa. "Ihmiset tekevät oletuksen, jos lääkäri määrää sen, se katetaan", sanoo J.P. Wieske vakuutusalan edunvalvontaryhmän kohtuuhintaisen terveyden kattavuuden neuvostosta.
Westend61 / Getty ImagesLääkärit tarkastelevat tilanne lääketieteellisestä näkökulmasta, ei vakuutuksen näkökulmasta. Koska he näkevät potilaita, joilla on erilaisia vakuutuspalveluja, he eivät usein ole yhtä tietoisia tietyn yrityksen tai suunnitelman tarjoamasta kattavuudesta kuin potilaat ovat - tai heidän pitäisi olla.
Vakuutukset on suunnattu laajalle väestölle, joten vakuutetut tuotteet perustuvat keskimääräisen potilaan tavanomaisiin lääketieteellisiin menettelyihin. Potilailla on kuitenkin enemmän vaihtoehtoja - ja enemmän onnistumisia - neuvotella terveydenhuollon kustannuksista ja eduista kuin monet tajuavat.
Edullisen hoitolain vaikutus kattavuuteen
Vuonna 2010 annettu (mutta enimmäkseen vuonna 2014 toteutettu) edullista hoitoa koskeva laki muutti laajalti muutoksia sairausvakuutusturvaan liittyviin säännöksiin etenkin yksittäisillä ja pienryhmämarkkinoilla.
Uusien sääntöjen mukaan terveydenhuoltosuunnitelmat eivät voi sulkea pois jo olemassa olevia ehtoja tai soveltaa ennaltaehkäiseviä odotusjaksoja (huomaa, että tätä sääntöä ei sovelleta isoäitiihin tai isoisiinyksittäisillä markkinoilla suunnitelmat - sellaiset, joita ostat itse, toisin kuin hankit työnantajalta, mutta kukaan ei ole voinut ilmoittautua vanhempien yksittäisiin markkinatilaussuunnitelmiin maaliskuusta 2010 lähtien tai isoäidillä pidettyyn yksittäiseen markkinapakettiin vuoden 2013 lopusta lähtien). A
Joten jos ilmoittaudut työnantajan suunnitelmaan tai ostat uuden suunnitelman yksittäisiltä markkinoilta, sinun ei enää tarvitse huolehtia siitä, että sinulla on odotusaika tai poissulkeminen olemassa olevasta tilastasi.
Lisäksi kaikkien muiden kuin vanhempien suunnitelmien on katettava kattava (mutta erityinen) luettelo ennaltaehkäisevästä hoidosta ilman kustannusten jakamista (ts. Sinun ei tarvitse maksaa mitään muuta kuin vakuutusmaksusi), ja kaikki ei-isoisät, ei-vanhemmat isoäitinä pidettävien yksilö- ja pienryhmäsuunnitelmien on katettava myös ACA: n olennaiset terveyshyödyt ilman kattavuuden dollarirajaa.
Kaikissa suunnitelmissa, mukaan lukien vanhempien suunnitelmat, on kielletty soveltamasta elinikäisiä hyötyjä enimmäismääriin keskeisistä terveysetuista. Suurten ryhmäsuunnitelmien ei tarvitse kattaa välttämättömiä terveysvaikutuksia, eivätkä isoisän tai isoäidin yksittäiset ja pienryhmäsuunnitelmat, mutta siinä määrin kuin netehdäkattavat välttämättömät terveysvaikutukset, he eivät voi kattaa kattavuuttasi tietyssä vaiheessa elinikäisten etuuksien seurauksena (vanhempien suunnitelmilla voi silti ollavuosittainvälttämättömien terveysetujen ylärajat).
Mikään politiikka ei kuitenkaan kata kaikkea. Vakuutuksenantajat hylkäävät edelleen ennakkolupahakemukset, ja korvausvaatimukset hylätään. Viime kädessä jokaisella meistä on velvollisuus varmistaa, että ymmärrämme, mitä vakuutuksemme kattaa, mitä se ei kata ja miten valittaa, kun vakuutuksenantaja ei kata jotain.
Mitä tehdä, kun menettely tai testi ei kata
- Kysy vaihtoehdoista: Onko vastaava testi tai hoito, jonka vakuutuksesi kattaa, yhtä tehokas kuin ei?
- Keskustele lääkärisi kanssa: Jos joudut maksamaan taskusta, koska vakuutuksenantajasi ei kata menettelyä, keskustele lääkärisi vastaanotolla saadaksesi alennuksen. Sinun on yleensä parempi keskustella toimistopäällikön tai sosiaalityöntekijän kanssa kuin lääketieteen tarjoaja. Yritä puhua jonkun kanssa henkilökohtaisesti pikemminkin kuin puhelimitse, äläkä ota vastustamatta ensimmäisellä kierroksella.
- Veto vakuutuspalvelun tarjoajaan: Kysy lääkäriltäsi suositeltujen menettelyjen lääketieteelliset koodit ja tutki vakuutusyhtiön valitusprosessi. Jos terveydenhoitosuunnitelmasi ei ole vanhempi (ts. Se tuli voimaan 23. maaliskuuta 2010 jälkeen), edullista hoitoa koskeva laki vaatii sitä noudattamaan sisäisen ja ulkoisen arviointiprosessin uusia sääntöjä.
- Tutki kliinisiä tutkimuksia: Jos olet ehdokas kliiniseen tutkimukseen, sen sponsorit voivat kattaa monien testien, toimenpiteiden, lääkemääräysten ja lääkärikäyntien kustannukset. Vakuutusyhtiösi voi kieltää itse kliinisen tutkimuksen kattavuuden, mutta ei voi syrjiä sinua osallistumisesta kliiniseen tutkimukseen, ja sen on edelleen katettava verkon sisäinen rutiinihoito (ts. Muu kuin kokeellinen hoito), kun osallistut kliiniseen tutkimukseen. oikeudenkäynti. Nämä vaatimukset ovat osa edullista hoitolakia. Ennen vuotta 2014, jolloin ACA muutti sääntöjä, vakuutusyhtiöt voivat monissa osavaltioissa kieltää kaiken kattavuuden, kun potilas osallistui kliiniseen tutkimukseen. Se ei ole enää sallittua ACA: n ansiosta.
- Hanki toinen lausunto: Toinen lääkäri voi ehdottaa vaihtoehtoisia hoitoja tai hän voi vahvistaa ensisijaisen lääkärisi neuvot. Monet vakuutuspalvelujen tarjoajat maksavat toisista mielipiteistä, mutta tarkista neuvoa sinulta, onko erityisiä menettelyjä noudatettava. Lääkäri, luotettavat ystävät tai sukulaiset, yliopistolliset sairaalat ja lääkäriyhdistykset voivat antaa sinulle lääketieteen ammattilaisten nimet.
- Ehdota maksusuunnitelmaa: Jos hoito on välttämätöntä eikä kuulu vakuutuksen piiriin, pyydä lääkärisi vastaanotolta työskentelemään kanssasi maksamaan lasku tietyn ajanjakson ajan.
.jpg)
