Vain kulttuuri terveydenhuollossa

Kuka on syyllinen, jos hoitovirhe tehdään sairaalassa tai ambulanssissa? Terveydenhuollon virastot, oikeusjärjestelmä ja potilaat ovat perinteisesti pitäneet hoitajaa vastuullisena, jos jokin menee pieleen. Oletuksena on, että henkilö, joka on koulutettu ja jolla on lupa hoitoon, on viime kädessä vastuussa tarjotun hoidon laadusta.

Terveydenhuollon ammattilaiset ryhmänä ovat yleensä samaa mieltä tämän oletuksen kanssa. Varsinkin omien ikäisensä ja itsensä syyllisyys kohdistuu niihin, jotka tekevät varsinaisen käytännön hoidon, kun asiat menevät pieleen.

Tämä ei ole ainutlaatuista terveydenhuollolle. Runsaasti korkean suorituskyvyn ammatteja odottaa ammattilaistensa täydellisyyttä. Esimerkiksi lentäjillä on hyvin vähän virheitä, samoin kuin sotilailla, palomiehillä, arkkitehdeillä, poliiseilla ja monilla muilla.

Mikä on vain kulttuuri?

Huolimatta odotuksesta täydellisyydestä on hyvin tiedossa, että erehtyminen on ihmistä. Kuka tahansa, joka on koskaan unohtanut auton avainten sijainnin tai jättänyt välikappaleeseen välikappaleen, voi todistaa, että virheitä tapahtuu huolimatta siitä, kuinka paljon tiedämme tai kuinka arkipäiväinen toiminta on.

Virheitä tapahtuu parhaimmillemme, mutta joissakin tapauksissa virheen seuraukset voivat olla katastrofaalisia. Niille, joiden tekoihin liittyy niin suuri painoarvo, on oltava tapa vähentää virheitä ja lieventää niitä. Terveydenhuollossa tätä lähestymistapaa kutsutaan usein nimellävain kulttuuri.

Edut

Syytön sijasta oikeudenmukaisen kulttuurin lähestymistapa viittaa siihen, että virheitä tulisi kohdella väistämättöminä. Ei ole mitään keinoa tehdä ihmisistä erehtymättömiä.Sen sijaan tunnetut vikapisteet voidaan tunnistaa ja prosessit suunnitella näiden virheiden välttämiseksi tulevaisuudessa.

Sitä kutsutaan vain kulttuuriksi eikä syytökulttuuriksi. Se on muutos siinä, miten organisaatio havaitsee virheet ja miten niihin puututaan. Kun organisaatio omaksuu oikeudenmukaisen kulttuurin, sillä on todennäköisemmin vähemmän haitallisia tapahtumia, ja organisaation hoitajat ilmoittavat todennäköisemmin itse virheistä tai lähellä tapahtuneista puutteista. Raportointi auttaa päättäjiä suunnittelemaan uusia järjestelmiä puuttumaan virheiden syihin ennen haitallisen tapahtuman tapahtumista.

Vain kulttuuri käsittelee virheitä pikemminkin järjestelmän vikoina kuin henkilökohtaisina vikoina. Ajatuksena on, että jotkut, ellei suurin osa virheistä, voidaan eliminoida suunnittelemalla parempi järjestelmä. Tätä ajatusta käytetään päivittäin monilla alueilla.

Esimerkiksi huoltoaseman suuttimet ja letkut on repeytynyt, koska kuljettajat unohtavat ottaa ne pois säiliön täyttöaukosta. Tämän erittäin kalliiden virheiden torjumiseksi nykyaikaisissa suuttimissa on irrotettava liitin, jonka avulla ne voidaan vetää pois letkusta vahingoittamatta suutinta tai pumppua.

Tavoitteet

Oikeudenmukaisen kulttuurin on tarkoitus vähentää potilaiden haittoja vähentämällä virheitä, mutta käsite tarvitsee paremman nimen.

Koska tämä ajatus on nimetty vain kulttuuriksi, on taipumus keskittyä vain virheitä tekevien oikeudenmukaiseen tai oikeudenmukaiseen kohteluun sen sijaan, että keskityttäisiin järjestelmään tai ympäristöön, jossa virhe tehtiin. Useimmissa tapauksissa on olemassa tekijöitä, jotka voidaan tunnistaa ja joskus poistaa.

Tarkastellaan esimerkiksi skenaariota, joka voi tapahtua missä tahansa maassa. Ensihoitaja rauhoittaa potilasta kohtauksen aikana. Potilas tulee yhtäkkiä tajuttomaksi ja ei reagoi. Ensihoitaja ei kykene herättämään potilasta, ja hänen on tarjottava potilaalle pelastushenkiä lopputien sairaalaan. Potilaalle annettiin vahingossa suurempaa lääkepitoisuutta kuin hänen olisi pitänyt.

Jos ambulanssikuljetuksen aikana tehdään lääkitysvirhe, keskittyminen virheen tehneeseen hoitajaan on houkuttelevaa. Jotkut järjestelmänvalvojat saattavat alkaa tarkastella hoitajan koulutusta ja kokemusta verrattaessa muihin hoitajiin ja suosittelevat koulutusta tai uudelleenkoulutusta korjaavaksi toimenpiteeksi. Ylläpitäjät voisivat pitää tätä lähestymistapaa oikeudenmukaisena ja esimerkkinä oikeudenmukaisesta kulttuurista johtuen siitä, että hoitajaan ei ryhdytä kurinpitotoimia.

Parempi lähestymistapa on olettaa, että hoitaja on yhtä pätevä, kokenut ja hyvin koulutettu kuin hänen ikäisensä. Mikä saisi siinä tapauksessa kukaan organisaatiossa tekemään saman tyyppisen lääkitysvirheen? Järjestelmän tarkastelu pikemminkin kuin yksilö saisi meidät kyseenalaistamaan, miksi ambulanssissa on enemmän kuin yksi saman lääkkeen pitoisuus.

Järjestelmä vs. yksilökeskeisyys

Järjestelmänvalvojien tarkoituksena on vähentää vastaavan lääkevirheen todennäköisyyttä tulevaisuudessa. Järjestelmän arviointi tarjoaa enemmän mahdollisuuksia parantamiseen kuin yksilön arviointi.

Jos lääkitysvirhe on annettu antamalla väärä lääkepitoisuus, kaikkien järjestelmän ambulanssien yhdenmukaistaminen vain yhden lääkepitoisuuden varastoimiseksi estää tulevaisuudessa ensihoitajaa tekemästä samaa virhettä. Sitä vastoin vain virheen tehneen ensihoitajan uudelleenkoulutus vähentää vain yhden hoitajan mahdollisuutta tehdä virhe.

Yksi tapa keskittyä järjestelmän parantamiseen eikä nollata yksilöitä on muuttaa tapaa, jolla ongelmat hoidetaan alusta alkaen. Johtajat voivat kysyä itseltään, kuinka rohkaista haluamaansa käyttäytymistä julkaisematta muistioita tai käytäntöjä, suorittamatta koulutusta tai käyttämättä kurinalaisuutta.

Vankassa vain kulttuuriympäristössä järjestelmän suunnittelu keskittyy virheiden vähentämiseen ennen kuin ne tapahtuvat. Paitsi, että tapahtumiin pitäisi reagoida, kun ne tapahtuvat, on myös entistä tärkeämpää olla ennakoivia.

Vastuullisuus

Saatat kysyä, milloin, jos koskaan, henkilö pidetään vastuussa teoistaan. Oikeudenmukaisessa kulttuurissa yksilö ei ole vastuussa virheistä sinänsä, vaan käyttäytymisvalinnoista.

Mieti ensihoitajaa, joka teki lääkitysvirheen yllä olevassa esimerkissä. Pitäisikö meitä koskaan vastaamaan yliannostuksesta? Kyllä ja ei.

Ensinnäkin käsittelemme edelleen järjestelmäkysymyksiä, jotka johtivat virheiden mahdollisuuteen. Lääkityksen pitäminen yhtenä vakiopitoisuutena auttaa silti vähentämään virheitä.

On kuitenkin tärkeää tarkastella tekijöitä, jotka olisivat voineet vaikuttaa ensihoitajan virheeseen. Tuliko ensihoitaja töihin päihtyneenä? Tuliko hän töihin väsyneenä? Onko hän käyttänyt lääkitystä toisesta lähteestä sen sijaan, mitä hänelle tarjotaan hänen organisaationsa kautta (saiko hän sen sairaalasta vai muusta hätäajoneuvosta)?

Kaikki nämä tekijät ovat mahdollisesti voineet vaikuttaa virheeseen ja ovat käyttäytymisvalintoja, jotka ensihoitajan olisi tehtävä. Hän tietää, syökö hän aineita, jotka voivat muuttaa hänen henkistä tilaansa. Hän tietää, jos hän ei saanut tarpeeksi unta ennen vuoronsa alkamista. Ja hän tietää, käyttääkö hän lääkkeitä, joita ei tullut hänen ambulanssistaan.

Tulos Bias

Erittäin tärkeä huomautus vastuullisuudesta: lopputuloksella ei ole merkitystä. Jos ensihoitaja antoi suuremman lääkepitoisuuden virheellisesti ja potilas kuoli, ensihoitajaa ei pitäisi pitää korkeammalla tasolla kuin hän olisi, jos potilas elää.

Sääntelyviranomaisille ja järjestelmänvalvojille on melko vaikea torjua tulosbiaseja todellisissa tilanteissa. Tarkasteltaessa tapahtumia on erittäin todennäköistä, että potilaan tila on se, joka käynnisti tarkastelun. Monissa tapauksissa tulos on jo huono. On erittäin helppo pudota loukkaamattomien, ei virheellisten ansaan.

Jos kuitenkin oikeudenmukaisen kulttuurin tarkoituksena on vähentää tapahtumia, jotka voivat johtaa haitallisiin tuloksiin, yksittäisen tapahtuman lopputuloksella ei pitäisi olla merkitystä. Tarkastellaan esimerkiksi toista skenaariota, joka tapahtuu joka päivä.

Hengitysterapeutti, joka avustaa elvytystä ensiapuosastolla, unohti kiinnittää anturin potilaan endotrakeaaliputkeen ja potilas lopetti hapen saamisen. Huoneen sairaanhoitaja huomaa irrotetun anturin ja kertoo hengitysterapeutille. Hän kiittää sairaanhoitajaa ja kiinnittää anturin, joka kertoo tiimille, että potilas ei saa happea. He korjaavat ongelman, eikä tapauksesta ilmoiteta koskaan.

Kukaan ei ajattele asiaa kahdesti, koska potilas osoittautuu hyväksi. Jos virhettä ei kuitenkaan huomata ja potilas joutuu sydänpysähdykseen, tapaus johtaa arviointiin. Se on esimerkki lopputuloksesta. Virhe on sama, mutta yhtä versiota ei pidetä iso juttu, kun taas toista pidetään tutkimuksen arvoisena tapahtumana.

Kypsässä oikeudenmukaisessa kulttuurissa virhe ilmoitettaisiin jommallakummalla tavalla. Kaikki hoitajat haluaisivat tunnistaa, kuinka anturi voi jäädä pois. On todennäköistä, että tämänkaltaisen virheen ilmoittaminen tunnistaisi muita samankaltaisia ​​virheitä, joihin voitaisiin puuttua samanaikaisesti. Ehkä organisaatio ottaisi käyttöön tarkistusluettelomenettelyn, joka auttaa saamaan helposti huomaamattomat virheet kuten tämä.

Organisaatio, joka harjoittaa oikeudenmukaista kulttuuria, ei rankaisi hengitysterapeuttia hänen virheestään, vaikka se johtaisi potilaan kuolemaan. Myötävaikuttaviin käyttäytymisvalintoihin kuitenkin puututaan. Jos hengitysterapeutti tulee töihin esimerkiksi väsyneenä tai päihtyneenä, hänet voidaan pitää vastuullisena.