Medicare Part D -peiton ymmärtäminen

Rengasreikä tai kattavuuskuilu on pitkään ollut yksi Medicare Part D -reseptilääkeedun kiistanalaisimmista osista ja huolestuttava monille ihmisille, jotka ovat liittyneet D-osan huumesuunnitelmaan. Hyvä uutinen on, että edullista hoitoa koskeva laki on sulkenut donitsireiän vuodesta 2020 sen jälkeen, kun se on useita vuosia kutistunut hitaasti. Donitsi-aukko sulkeutui tuotenimelääkkeille vuonna 2019 (vuosi aikaisemmin vuoden 2018 kahden puolueen budjettilain ansiosta) ja vuonna 2020 geneerisille lääkkeille. Mutta koska Medicare Part D -suunnitelmat on suunniteltu, donitsireikäkonseptilla on edelleen tärkeä rooli siinä, kuinka paljon ihmiset joutuvat maksamaan lääkkeistään.

Jos olet ilmoittautunut Medicare Part D -suunnitelmaan, maksat nyt enintään 25% lääkkeesi hinnasta, kun olet täyttänyt suunnitelman omavastuun (jos sinulla on sellainen). Jotkut suunnitelmat on suunniteltu kopioilla, jotka ovat alle 25% lääkityksen kustannuksista, mutta kun omavastuu on saavutettu, D-osan suunnitelmissa ei voida määrätä kustannusten jakamista, joka ylittää 25% lääkityksen kustannuksista.

Kuinka donitsireikä toimi ennen vuotta 2020

Ennen kuin ACA sulki donitsi-aukon, se aiheutti joidenkin vanhusten maksaa huomattavasti suuremmat kustannukset lääkkeistään sen jälkeen, kun he olivat saavuttaneet tietyn tason kulut huumeisiin vuoden aikana. Nämä korkeammat kustannukset jatkuvat, kunnes henkilö saavuttaa toisen kynnyksen, jonka jälkeen kustannukset laskevat jälleen.

Kun D-osan suunnitelmat tulivat ensimmäisen kerran saataville vuonna 2006, edunsaajat maksoivat 100% lääkekustannuksistaan ​​ollessaan tässä menoikkunassa (tunnetaan kattavuusvajena tai yleisemmin "donitsireikänä"). Toisin sanoen he maksoivat omavastuun ja sitten D-osan suunnitelma maksaisi huomattavan määrän huumekustannuksistaan ​​- mutta vasta siihen asti, kunnes heidän menonsa olivat riittävän suuria päästäkseen donitsireikään. Siinä vaiheessa ilmoittautuneet alkoivat maksaa 100% lääkekustannuksistaan, ja heidän olisi jatkettava sitä, kunnes he saavuttavat katastrofaalisen kattavuustason. Rekisteröijän kustannukset laskisivat siinä vaiheessa, vaikka ne eivät koskaan laske 0 dollariin, koska Medicare Part D: llä ei ole ylempää ylärajaa taskujen ulkopuolella olevista kokonaiskustannuksista.

Vuonna 2010 annetun edullisen hoidon lain 3301. § alkoi vähitellen vähentää lääkekustannusten prosenttiosuutta, jonka D-osanottajien oli maksettava, kun he olivat donitsi-aukossa. Vuoteen 2020 mennessä se laski 25 prosenttiin, mikä on sama kuin miten "vakio" D-suunnitelma kattaa lääkekustannukset alkuperäisen kattavuusikkunan aikana (omavastuun jälkeen, mutta ennen kuin donitsireikä alkaa). Joten vakiosuunnitelmassa ilmoittautunut maksaa nyt omavastuun ja maksaa sitten 25% huumeiden kustannuksista katastrofaalisen kattavuusrajan tasolle, ilman että muutos tapahtuu donitsireikän aikana.

Mutta suurin osa D-suunnitelmista ei käytä vakiosuunnitelmaa. Sen sijaan heillä on tapana käyttää kopioita alkuvaiheessa sen sijaan, että ilmoittautuneet maksavat 25% lääkkeidensä kustannuksista. Nämä kopiot muodostavat usein alle 25% lääkkeen kustannuksista, mikä tarkoittaa, että henkilön lääkekustannukset voivat silti nousta, kun he saavuttavat kulutusrajan, jossa alkuperäinen kattavuus loppuu ja donitsireikä alkaa.

Joten vaikka donitsireikä on nyt "suljettu", edunsaajien on silti maksettava osa lääkekustannuksistaan ​​ollessaan donitsireikässä, ja se voi olla suurempi osa kuin he maksoivat alkuperäisen peittoajan aikana (ts. Omavastuun jälkeen) ja ennen donitsireikää).

Kuinka donitsireikä toimii vuonna 2020

Liittohallitus asettaa vuosittain enimmäisvähennyksen osan D suunnitelmille ja vahvistaa dollarin määrät kynnyksille, joissa donitsireikä alkaa ja päättyy. Näin nämä luvut toimivat vuonna 2020 (huomaa, että kaikki nämä määrät indeksoidaan vuosittain, joten ne yleensä kasvavat ajan myötä):

• Omavastuu: Jos olet ilmoittautunut Medicare-reseptilääkeohjelmaan, joudut ehkä maksamaan jopa ensimmäiset 435 dollaria lääkekustannuksistasi suunnitelmastasi riippuen. Tätä kutsutaan omavastuuosuudeksi. Joissakin suunnitelmissa ei ole omavastuuta tai pienempi omavastuuosuus, mutta missään D-osan suunnitelmassa ei voi olla omavastuuta, joka ylittää tämän määrän.
• Alkuperäinen kattavuustaso: Alkuperäisen kattavuusvaiheen aikana (kun omavastuu on saavutettu, olettaen, että suunnitelmalla on omavastuu), maksat takaisinmaksun tai yhteisvakuuden, ja D-osan huumesuunnitelmasi maksaa osan jokaisesta katetusta lääkkeestä, kunnes yhdistetty summa (mukaan lukien vähennyskelpoinen) saavuttaa 4020 dollaria.
• Rengasreikään pääseminen: Kun olet käyttänyt D-osan huumesuunnitelmasi 4020 dollaria peitetyille lääkkeille, olet donitsi-aukossa. Ennen vuotta 2011 sinun olisi pitänyt maksaa tässä vaiheessa reseptilääkkeiden koko hinta. Mutta nyt, kun ACA on sulkenut donitsireiän, maksat 25% lääkkeesi kustannuksista donitsireikässä. Jälleen donitsireikä on "suljettu", koska 25% kustannuksista on sama kuin maksat alkuperäisellä kattavuudella tavallisella suunnitelmalla. Mutta koska useimmilla suunnitelmilla ei ole vakiomallia, on erittäin todennäköistä, että 25% lääkkeesi kustannuksista (kun olet donitsi-aukossa) tulee olemaan enemmän kuin maksat ennen kuin syötit donitsi-reikään.
• Donitsi-aukon jättäminen: Donitsi-reikä jatkuu, kunnes taskussa maksamasi kokonaiskustannus on 6350 dollaria (merkittävä nousu 5 100 dollarin tasosta, jota sovellettiin vuonna 2019). Tämä vuotuinen taskussa käytetty summa sisältää vuosittaiset omavastuuosuudet, takaisinmaksut ja kolmansien vakuutusten määrät,ja se sisältää myös valmistajan alennuksen lääkkeistä, joita saat kattavuuskuilussa.Tämä tarkoittaa sitä, että vaikka maksat vain 25% lääkkeesi kustannuksista, kun olet donitsi-aukossa, 95% tuotenimeäsi käyttävien lääkkeiden kustannuksista lasketaan saadaksesi sinut 6350 dollarin tasolle, josta pääset ulos donitsi reikä ja mene katastrofaaliseen kattavuuteen. Mutta geneeristen lääkkeiden kohdalla vain maksamasi 25% lasketaan kulutuksen saavuttamiseen sille 6350 dollarin tasolle, jossa jätät donitsi-aukon, koska näille lääkkeille ei ole valmistajan alennusta.
• Katastrofaalinen kattavuustaso: Kun lääkekustannuksesi saavuttavat 6350 dollaria vuonna 2020, kattavuusero loppuu ja huumesuunnitelmasi maksaa suurimman osan kattamiesi lääkkeiden kustannuksista loppuvuodelle. Tällöin olet vastuussa pienestä korvauksesta (3,60 dollaria tai 8,95 dollaria riippuen siitä, onko lääke yleinen / suosittu tuotenimi vai ei-suosittu tuotenimi) tai kolminvakuutuksesta (5% kustannuksista) sen mukaan, kumpi on suurempi. On tärkeää huomata, että erittäin kalliiden lääkkeiden kohdalla 5% kustannuksista voi silti olla merkittävä summa kuukaudessa.) Tätä tasoa, kun maksat vain hyvin pienen osan lääkekustannuksistasi, kutsutaan katastrofaaliseksi kattavuudeksi. (tämä termi on erityinen Medicare D: lle, eikä se ole sama asia kuin katastrofaalinen sairausvakuutus).

Edellä esitetyt kulut sisältävät vain reseptilääkkeiden kustannukset. Ne eivät sisällä kuukausimaksua, jonka maksat reseptilääkeohjelmasta.

Kattavuus voi vaihdella suunnitelmastasi riippuen

On tärkeää ymmärtää, että osan D reseptilääkesuunnitelmasi voi poiketa tavallisesta Medicare-suunnitelmasta vain, jos suunnitelma tarjoaa sinulle paremman hyödyn. Suunnitelmasi voi esimerkiksi eliminoida tai vähentää omavastuun määrän tai asettaa kulusi alkuperäisen kattavuuden tasolle, joka on alle 25% lääkkeen kokonaiskustannuksista.

Medicare Part D Esimerkkejä

Seuraavassa on joitain esimerkkejä ymmärtämään paremmin, kuinka paljon reseptilääkkeitä voi maksaa sinulle Medicare D: ssä:

Charley Smith
Charley Smith ottaa kolme lääkettä korkean verenpaineen ja korkean kolesterolin hoitoon. Nämä lääkkeet maksavat noin 1 200 dollaria vuonna 2020. Charley ilmoittautui Medicare-reseptilääkesuunnitelmaan, jolla on alhainen palkkio ja joka tarjoaa tavanomaisen Medicare-lääkeaineen, mukaan lukien vähennyskelpoinen ja tavallinen lääkepitoisuus donitsireikässä.

Tämän hänen reseptilääkkeensä maksavat valitsemassaan suunnitelmassa:

• Charley maksaa omavastuun 435 dollaria.
• Sitten hän maksaa 25% (rinnakkaisvakuutus) lääkkeensä jäljellä olevista 765 dollarin kustannuksista (1200 dollaria - 435 dollaria = 765 dollaria). Hänen ylimääräiset taskukustannukset alkuvaiheessa ovat 191 dollaria. (785 dollaria x 25% = 191 dollaria).
• Koska Charley ei saavuttanut 4020 dollarin alkuperäistä kattavuusrajaa, hän ei pääse donitsireikään.

Charleyn arvioidut vuotuiset reseptilääkkeiden kokonaiskustannukset Medicare-osan D-suunnitelmansa kanssa ovat 435 dollaria (omavastuu) + 191 dollaria (hänen 25 prosentin osuus lääkekustannuksista) = 626 dollaria (plus hänen kuukausipalkkiot Medicare-osan D-suunnitelmasta) .

Mary Jones
Mary Jones ottaa kolme lääkettä tyypin 2 diabeteksen, korkean verenpaineen ja korkean kolesterolin hoitoon - kaikki tuotenimet. Nämä lääkkeet maksoivat noin 5500 dollaria vuonna 2020. Mary liittyi Medicare-reseptilääkeohjelmaan, joka tarjoaa tavanomaisen Medicare-lääke-edun, mukaan lukien omavastuu ja tavallinen kattavuus donitsireikässä.

Tätä hänen reseptilääkkeensä maksavat valitsemassaan suunnitelmassa:

• Mary maksaa omavastuun 435 dollaria.
• Sitten hän maksaa 25% lääkkeiden kustannuksista seuraaville 3585 dollarin arvoisille huumeille (se on 4020 dollarin yläraja miinus 435 dollarin omavastuu), kunnes hän saavuttaa kattavuuskuilun. Hänen ylimääräiset taskukustannukset alkuvaiheessa ovat noin 896 dollaria (koska 25% 3585 dollarista on 851,25 dollaria).
• Koska Mary saavutti huumekuluja 4020 dollaria (435 dollaria + 3585 dollaria = 4020 dollaria), hän tulee donitsireikään. Ennen vuotta 2011 Mary olisi vastannut 100 prosentista kustannuksistaan ​​tässä vaiheessa. Mutta vuonna 2020 hän vastaa vain 25 prosentista lääkekustannuksistaan ​​donitsi-aukossa. Hän pysyy donitsireikässä, kunnes hänen kokonaislääkekustannuksensa on 6350 dollaria. Tämä summa sisältää hänen omavastuun 435 dollaria, 896 dollaria, jonka hän maksoi alkuperäisen kattavuustason aikana, plus 95% tuotemerkkilääkkeiden kustannuksista donitsireikässä (vaikka hän maksaa vain 25% kustannuksista). Joten hänen on kerättävä 5 019 dollaria ylimääräisiä lääkekustannuksia - ollessaan donitsireikässä - saavuttaakseen katastrofaalisen kattavuustason, mutta suurimman osan siitä kattaa tuotemerkkilääkkeisiin sovellettava 70%: n valmistajan alennus. henkilö on donitsireikässä. Koska Marian lääkkeiden kokonaiskustannukset ovat vain noin 5 500 dollaria vuonna 2020, hän ei saavuta katastrofaalista kattavuutta. Sen sijaan hän pysyy donitsi-aukossa loppuvuoden ajan ja maksaa 25% lääkekustannuksistaan. Se on noin 370 dollaria, mikä on 25% hänen lääkkeiden jäljellä olevista kustannuksista (kokonaiskustannus 5500 dollaria, josta on vähennetty 4020 dollaria lääkekustannuksia, jotka kertyivät ennen kuin Mary saavutti donitsireikän).
• Vaikka donitsireikä on suljettu tuotenimeä käyttäville lääkkeille (mikä tarkoittaa, että ilmoittautunut maksaa vain 25% kustannuksista, kun hän on donitsireikässä), donitsireikän käsite on edelleen tärkeäpäästä ulosdonitsi-aukon ja siirtyminen katastrofaaliseen kattavuuteen. Jos Marialle määrätään ylimääräisiä kalliita lääkkeitä vuoden aikana ja hänen huumekulut kasvavat rajusti, donitsireiän yläraja antaisi taloudellista suojaa varmistaen, että hän maksaa vain vaatimattomat kopiot tai 5% lääkkeistään katastrofaalisen kattavuuden saavuttaminen. Toisin sanoen hänen ei tarvitse maksaa 25 prosenttia lääkekustannuksistaan ​​loputtomiin. Mutta jälleen on tärkeää huomata, että jopa 5% erittäin kalliista lääkkeistä voi silti olla huomattava summa rahaa, jonka joidenkin ihmisten on maksettava, kun he ovat katastrofaalisessa kattavuustasossa.

Marian vuoden arvioidut reseptilääkkeiden kokonaiskustannukset Medicare Part D -suunnitelmallaan ovat vuodessa 435 dollaria (omavastuu) + 896 dollaria (hänen 25 prosentin osuus huumeiden kattavuudestaan ​​ennen donitsireikää) + 370 dollaria (mitä hänen on maksaa donitsi-aukossa) = 1701 dollaria (plus hänen kuukausipalkkiot Medicare Part D -suunnitelmasta).