Kuinka käytön tarkistus toimii

Sankarikuvat / Getty Images

Käyttöarviointi on prosessi, jolla varmistetaan terveydenhuoltopalvelujen asianmukainen ja tehokas käyttö, mikä on tärkeä osa arvopohjaista lähestymistapaa terveydenhuollon maksamiseen. Hyödyntökatsauksen tavoitteena on varmistaa, että potilaat saavat tarvitsemansa hoidon, että se annetaan todistettujen menetelmien avulla, asianmukainen terveydenhuollon tarjoaja ja että ne toimitetaan sopivassa ympäristössä. Tämän pitäisi johtaa korkealaatuiseen hoitoon, jota hoidetaan mahdollisimman taloudellisesti ja nykyisten näyttöön perustuvien hoito-ohjeiden mukaisesti.

Kuka tarkistaa käyttöä?

UR: n tekevät sairausvakuutusyhtiöt, mutta myös sairaalat, kotiterveysyritykset ja lukemattomat muut terveydenhuollon tarjoajat. Hallitus edellyttää, että sairaaloilla on tehokas käyttöarviointiohjelma voidakseen osallistua Medicareen ja Medicaidiin. Ja sekä Medicarelle että Medicaidille on olemassa lääkkeiden käytön uudelleentarkasteluprotokollat ​​väärinkäytön ja väärinkäytön vähentämiseksi. tiettyjen lääkkeiden, erityisesti opioidien, käytöstä.

Käyttöarviointi voidaan tehdä hoidon aikana, joka tunnetaan nimellä samanaikainen UR, tai hoidon päätyttyä, joka tunnetaan nimellä retrospektiivinen UR. Käyttöarvioinnit voidaan tehdä myös ennakoivasti osana ennakkolupamenettelyä, kun potilas tarvitsee sairausvakuutusyhtiönsä hyväksynnän ennen testin tai hoidon suorittamista.

UR: n tekevät usein, mutta ei aina, sairaanhoitajat. Yleensä sairaanhoitajilla on protokollat, jotka määrittelevät, mikä on korkealaatuista hoitoa ja kenen toimesta ja missä paikassa sitä tulisi antaa (tämä sisältää analyysin siitä, pitäisikö potilas ottaa sairaalahoitoon vai seurata, mikä muuttaa sairausvakuutuksen kattavuutta) UR-sairaanhoitajat sairaaloissa ja kotiterveysyrityksissä tekevät tiivistä yhteistyötä sairausvakuutusyhtiöiden UR-sairaanhoitajien kanssa sekä laadunparannustiimin, sosiaalityön ryhmän, vastuuvapauden suunnittelutiimin ja kliinisen tutkimuksen kanssa potilasta hoitava henkilökunta.

Joskus sairaalan UR-sairaanhoitaja on myös vastuuvapauden suunnittelija. Kun UR ja vastuuvapauden suunnittelu yhdistetään yhdeksi työksi, se tunnetaan tapausten hallinnana.

Esimerkki käyttöarvioinnista

Sam pääsee ICU: han ensiapupalvelun kautta keskellä yötä auto-onnettomuuden jälkeen. Seuraavana aamuna sairaalan UR-sairaanhoitaja tarkastelee Samin potilastietoja ja muistuttaa kaikki hänen lääketieteelliset ongelmansa ja hoidonsa.

Hän kuulee protokolliaan varmistaakseen, että ICU on paras paikka Samille hoidettavaksi. Saattaa esimerkiksi olla, että Sam hyötyisi siirtymisestä erityistrauma-alueelle traumakeskuksessa. Vaihtoehtoisesti voi olla, että Samin vammat eivät ole niin vakavia ja hänen hoidonsa eivät ole niin monimutkaisia, että olisi perusteltua olla ICU: ssa; häntä voidaan hoitaa tehokkaammin ja taloudellisemmin ICU: n poistumisyksikössä tai kirurgisessa kerroksessa.

Suurimman osan ajasta hän huomaa, että potilaita hoidetaan oikealla palvelutasolla, että Samin tulisi olla ICU: ssa juuri siellä missä hän on. Jos hänen protokollansa kuitenkin viittaavat siihen, että erilainen hoitotaso olisi sopivampi, hän keskustelee asiasta Samin lääkärin kanssa.

Joskus lääkäri voi antaa lisätietoja, jotka tekevät selväksi, että Sam on oikeassa siellä missä hänen on oltava. Muina aikoina käy selväksi, että Samista huolehdittaisiin sopivammin eri tilanteissa, esimerkiksi ICU: n poistumisyksikössä tai alueellisen traumakeskuksen trauma-ICU: ssa. Jos näin on, UR-sairaanhoitaja työskentelee lääkärin ja hoitohenkilökunnan kanssa saadakseen Samin sinne, missä hänestä voidaan parhaiten ja tehokkaimmin huolehtia.

Sairaalan UR-sairaanhoitaja on yhteydessä Samin sairausvakuutusyhtiön UR-sairaanhoitajaan. Terveydenhoitosuunnitelman UR-sairaanhoitaja vertaa Samin kliinisiä havaintoja ja hoitoja terveydenhoitosuunnitelman protokolliin. Sitten hän välittää takaisin sairaalan UR-sairaanhoitajalle jotain siitä, että terveydenhoitosuunnitelma hyväksyy Samin pääsyn ja hoidon ja antaa luvan neljän päivän sairaalahoitoon. Hän saattaa lisätä ohjeita ottaakseen yhteyttä, jos käy ilmi, että Sam tarvitsee yli neljä päivää sairaalahoitoa.

Sairaalan UR-sairaanhoitaja seuraa Samin edistymistä joka päivä tai kaksi. Jos hänelle käy selväksi, että Sam ei ole tarpeeksi terve, jotta hänet päästetään irti ennen kuin terveydenhoitosuunnitelman UR-sairaanhoitajan hyväksymät neljä päivää ovat kuluneet, hän ottaa yhteyttä terveydenhoitosuunnitelman UR-sairaanhoitajaan päivittämällä Samin tilan ja hoidot.

Jos sairaala ilmoittaa terveydenhoitosuunnitelman UR-sairaanhoitajalle, että Sam ei ole valmis menemään kotiin odotetusti, terveydenhoitosuunnitelman UR-sairaanhoitaja kuulee hänen protokolliaan ja joko hyväksyy useamman päivän sairaalahoitoa tai ehdottaa sopivampaa vaihtoehtoista hoitoasetusta. Esimerkiksi, jos Sam tarvitsee intensiivistä fysioterapiaa, mutta ei muita akuuttihoitosairaaloiden tarjoamia lääketieteellisiä palveluita, terveydenhoitosuunnitelman UR-sairaanhoitaja saattaa ehdottaa Samin siirtämistä sairaalan kuntoutuslaitokseen, josta hän voi saada tarvitsemansa fysioterapian ja hoitotyön taloudellisemmin .

Hyödyntarkastelu terveydenhuoltosuunnitelmassa

Terveyssuunnitelman tekemä UR on samanlainen kuin sairaalassa tehty UR, mutta muutamalla erolla. Esimerkiksi, jos sairaalaan pääsy ei läpäise terveydenhuoltosuunnitelmaa koskevaa UR: ää, terveyssuunnitelma todennäköisesti kieltää väitteen, kun sairaala lähettää laskun. Terveyssuunnitelmasi ei maksa hoitoa, jonka se ei usko olevan lääketieteellisesti välttämätöntä, tai hoitoa, jota ei toimiteta asianmukaisessa ympäristössä.

Osa siitä syystä, että sairaaloilla on yleensä niin vankat sisäisen käytön tarkastusprotokollat, on välttää korvausvaatimukset ensinnäkin varmistamalla, että niiden tarjoama hoito on asianmukaista, tehokasta ja liitettyä parempiin potilastuloksiin. ovat muutoksenhakuprosesseja, joita sinä ja lääkäri tai sairaala voitte käyttää, jos terveydenhoitosuunnitelma hylkää väitteen.