Musketeer / DigitalVision / Getty Images
Sairausvakuutuksen epääminen tapahtuu, kun sairausvakuutusyhtiösi kieltäytyy maksamasta jotain. Jos näin tapahtuu sen jälkeen, kun olet saanut sairaanhoitopalvelun ja hakemus on jätetty, sitä kutsutaan vaatimuksen epäämiseksi. Vakuutuksenantajat ilmoittavat toisinaan myös etukäteen, että he eivät maksa tietystä palvelusta ennakkolupamenettelyn aikana; tätä kutsutaan ennakkoluvan tai ennakkoluvan epäämiseksi. Molemmissa tapauksissa voit hakea muutosta ja saatat saada vakuutuksenantajasi kumoamaan päätöksensä ja suostumaan maksamaan ainakin osan tarvitsemastasi palvelusta.
Musketeer / DigitalVision / Getty Images
Miksi sairausvakuutusyhtiöt myöntävät kieltoja
On kirjaimellisesti satoja syitä, joiden vuoksi terveydenhoitosuunnitelma voi kieltää terveydenhuoltopalvelun maksamisen. Jotkut syyt ovat yksinkertaisia ja suhteellisen helppo korjata, kun taas joitain on vaikeampaa käsitellä.
Yleisiä syitä sairausvakuutuksen epäämisiin ovat:
Paperityön virheet tai sekoitukset
Esimerkiksi lääkärisi vastaanotolla on haettu korvausta John Q. Publicista, mutta vakuutuksenantajasi on listannut sinut John O. Publiciksi. Tai ehkä lääkäri toimitti hakemuksen väärällä laskutuskoodilla.
Kysymyksiä lääketieteellisestä välttämättömyydestä
Vakuutuksenantaja uskoo, että pyydetty palvelu ei ole lääketieteellisesti välttämätöntä. Tähän on kaksi mahdollista syytä:
- Et todellakaan tarvitse pyydettyä palvelua.
- Tarvitset palvelua, mutta et ole vakuuttanut siitä sairausvakuuttajaasi. Ehkä sinun ja lääkärisi on annettava lisätietoja siitä, miksi tarvitset pyydettyä palvelua.
Kustannusten hallinta
Vakuutuksenantaja haluaa sinun kokeilevan ensin erilaista, yleensä halvempaa vaihtoehtoa. Tässä tapauksessa monta kertaa pyydetty palvelu hyväksytään, jos kokeilet ensin edullisempaa vaihtoehtoa ja se ei toimi (reseptilääkkeiden vaihehoito on yleinen esimerkki tästä).
Suunnitelmasi ei vain kata palvelua
Pyydetty palvelu ei ole katettu etu. Tämä on yleistä esimerkiksi kosmeettisessa kirurgiassa tai hoidoissa, joita FDA ei ole hyväksynyt. Se on myös yleistä palveluille, jotka eivät kuulu osavaltion määritelmään kohtuuhintaisista terveydellisistä eduista - jos suunnitelmasi on saatu yksilö- tai pienryhmämarkkinoilla - jotka voivat sisältää esimerkiksi akupunktiota tai kiropraktiikkapalveluja. (Huomaa, että jos sinulla on työnantajan tukema suunnitelma, joka on itse vakuutettu tai hankittu suurilla ryhmämarkkinoilla, ACA: n välttämättömiä terveysvaikutuksia ei tarvitse kattaa; tarkista suunnitelmasi tiedot varmistaaksesi, että ymmärrät mikä on ja mitä ei politiikkasi kattama).
Vakuutettujen etuuksien merkittävät aukot ovat yleisiä myös, jos olet ostanut suunnitelman, jota ei säännellä kohtuuhintaisen hoidon lain säännöissä (kuten lyhytaikainen terveydenhoitosuunnitelma tai kiinteä korvaussuunnitelma), eikä sinun siten tarvitse kattaa palveluita voi muuten odottaa terveydenhoitosuunnitelman kattavan - esimerkiksi reseptilääkkeet, mielenterveyden hoito, äitiyshoito jne.
Palveluntarjoajan verkko-ongelmat
Terveydenhoitosuunnitelman hallinnoidun hoitojärjestelmän rakenteesta riippuen sinulla voi olla kattavuus vain lääkäreiden tarjoamille palveluille ja laitoksille, jotka ovat osa suunnitelmasi palveluntarjoajan verkkoa.Jos menet palveluntarjoajan verkon ulkopuolelle, voit siis odottaa vakuuttajaasi hylätä vaatimus.
Jos haet ennakkolupaa verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan suorittamalle palvelulle, vakuutuksenantaja saattaa kieltäytyä valtuutuksesta, mutta on valmis harkitsemaan sitä, jos valitset toisen terveydenhuollon tarjoajan. Vaihtoehtoisesti voit yrittää vakuuttaa vakuutusyhtiön siitä, että valitsemasi palveluntarjoaja on ainoa palveluntarjoaja, joka pystyy tarjoamaan tätä palvelua. Siinä tapauksessa he voivat tehdä poikkeuksen ja tarjota kattavuuden. Huomaa, että palveluntarjoaja saattaa laskuttaa sinua vakuutusmaksun ja palveluntarjoajan maksamien erojen välillä, koska tämä palveluntarjoaja ei ole allekirjoittanut verkkosopimusta vakuutuksenantajan kanssa. Mutta olosuhteista riippuen valtiollasi saattaa olla rajoituksia päälläyllätystasapainolasku, mikä estää sinua veloittamasta lisämaksuja, jos verkon ulkopuolinen hoito oli kiireellistä hoitoa tai hoitoa, joka saatiin verkon ulkopuoliselta lääketieteen tarjoajalta verkon sisäisessä laitoksessa.
Puuttuvat yksityiskohdat
Ehkä vaatimuksen tai ennakkolupapyynnön mukana ei ollut riittävästi tietoja. Olet esimerkiksi pyytänyt jalkasi magneettikuvaa, mutta lääkärisi vastaanotolla ei lähetetty mitään tietoa jalkasi viallisesta.
Et noudattanut terveydenhoitosuunnitelman sääntöjä
Oletetaan, että terveydenhoitosuunnitelmasi edellyttää, että saat ennakkoluvan tiettyyn ei-hätätestiin. Olet suorittanut testin ilman ennakkolupaa vakuutusyhtiöltäsi. Vakuutusyhtiölläsi on oikeus kieltäytyä maksamasta testiä, vaikka tarvitset sitä todella, koska et noudattanut terveydenhoitosuunnitelman sääntöjä.
Kaikissa muissa kuin hätätilanteissa paras veto on ottaa yhteyttä vakuutusyhtiöösi ennen lääketieteellisen toimenpiteen suunnittelua varmistaaksesi, että noudatat palveluntarjoajien verkkoihin, ennakkolupaan, vaihehoitoon jne. Liittyviä sääntöjä.
Mitä tehdä kieltämisestä
Kieltäytyminen on turhauttavaa riippumatta siitä, kieltäytyykö terveydenhoitosuunnitelmasi jo saamastasi palvelusta tai hylkääkö se ennakkolupapyynnön. Mutta kieltäminen ei tarkoita, ettet olesallittusaada kyseinen terveydenhuoltopalvelu. Sen sijaan se tarkoittaa joko sitä, että vakuutuksenantajasi ei maksa palvelusta, tai että sinun on valitettava päätöksestä ja saatettava se mahdollisesti käsiteltäväksi, jos valituksesi onnistuu.
Jos olet valmis maksamaan hoidosta itse, taskusta, voit todennäköisesti saada terveydenhoitopalvelun viipymättä.
Jos sinulla ei ole varaa maksaa taskusta tai jos et halua, sinun kannattaa tutkia epäämisen syy nähdäksesi, saatko sen kaatettua. Tätä prosessia kutsutaan epäämisen valittamiseksi, ja se voidaan tehdä vastauksena ennakkoluvan epäämiseen tai palvelun jälkeisen vaatimuksen epäämiseen.
Kaikissa ei-isoisissä terveydenhuoltosuunnitelmissa on käytössä prosessi kieltäytymisten valittamiseksi, joka kodifioitiin edullisen hoidon lailla (isoisän suunnitelmilla on yleensä oma valitusprosessinsa, mutta niiden ei tarvitse noudattaa ACA: n erityisvaatimuksia sisäinen ja ulkoinen muutoksenhakuprosessi). Valitusprosessi hahmotellaan saamissasi tiedoissa, kun sinulle ilmoitetaan, että vaatimus tai ennakkovarauspyyntö on hylätty.
Seuraa terveydenhoitosuunnitelman vetoomusprosessia huolellisesti. Pidä hyvää kirjaa jokaisesta tekemäsi askeleesta, kun otit sen ja kenen kanssa puhuit, jos teet asioita puhelimitse. Useimmissa tapauksissa lääkärisi toimisto on tiiviisti mukana myös muutoksenhakuprosessissa ja käsittelee suuren osan tarvittavista asiakirjoista, jotka on lähetettävä vakuutuksenantajalle.
Jos et pysty ratkaisemaan ongelmaa työskentelemällä sisäisesti terveydenhuoltosuunnitelmasi sisällä, voit pyytää kieltäytymisen ulkoista tarkistamista. Tämä tarkoittaa, että valtion virasto tai muu puolueeton kolmas osapuoli tarkistaa hakemuksesi epäämisen (ei ole taattua pääsyä ulkoiseen arviointiin, jos terveydenhoitosuunnitelmasi on vanhempi, mutta suunnitelma saattaa silti tarjota tämän vapaaehtoisesti).
