Sairausvakuutuksen kuolinspiraali kuvaa skenaariota, jossa vakuutusmaksut kasvavat nopeasti, mikä saa terveiden ihmisten pudottamaan kattavuuttaan, kun he kokevat, että se ei ole enää kustannusten arvoinen. Tämä puolestaan aiheuttaa palkkioiden lisääntymisen entisestään, kun terveiden ihmisten maastamuutto jättää pienemmän, vähemmän terveellisen riskialueen. Kun vakuutusmaksut kasvavat edelleen, terveemmät ihmiset laskevat edelleen kattavuuttaan, ja tilanne jatkuu spiraalilla, kunnes se saavuttaa pisteet, jossa markkinat yksinkertaisesti romahtavat.
Aacilo / Getty ImagesRomahdus tapahtuu, kun kattavuus on liian kallista kenellekään varaa, ja / tai vakuutuksenantajat päättävät poistua markkinoilta kokonaan. Vakuutusyhtiöt haluavat yleensä pysyä vain melko vakailla markkinoilla. Ja jotta vakuutusmarkkinat olisivat vakaat, suurimman osan vakuutuspoolin jäsenistä on oltava suhteellisen terveitä, joten heidän vakuutusmaksunsa voivat korvata poolin sairaimpien jäsenten hoitamisesta aiheutuvat kustannukset.
Kuolemakierteessä terveiden ilmoittautuneiden määrä vähenee jyrkästi, jolloin ilmoittautuneita on paljon vähemmän, mutta kokonaiskustannukset ovat lähes yhtä korkeat kuin ennen terveiden ihmisten keskeyttämistä, koska suurin osa korvausvaatimuksista tulee sairaimmista ilmoittautuneista. Kun nämä kustannukset jakautuvat pienempään jäljellä olevaan vakuutettujen ryhmään, vakuutusmaksut nousevat ja kuolemakierre alkaa.
Kuolemakierre on pahimmassa tilanteessa vakuutusmarkkinoille, ja se johtaa markkinoiden romahtamiseen tai lähes romahtamiseen.
Kuolemaspiraalit esitetään usein väärin, kun sairausvakuutus on politisoitu
Termi "kuolemaspiraali" sekoitetaan usein palkkioiden korotusten käsitteeseen riippumatta siitä, esiintyvätkö muut kuolemaspiraalin näkökohdat - dramaattisesti kutistuva ilmoittautuminen ja markkinoiden mahdollinen romahtaminen. Ja riippumatta siitä, ymmärtävätkö ihmiset täysin kuoleman kierteen käsitteen, terminologia ei todellakaan aiheuta miellyttäviä kuvia.
Joten ei ole yllättävää, että edullisen hoidon lain vastustajat ovat usein käyttäneet termiä "kuoleman kierre" kuvaamaan ACA: n mukaisia yksilöllisiä sairausvakuutusmarkkinoita Yhdysvalloissa. Mutta myös ACA: n kannattajat ovat antaneet varoituksia mahdollisista kuolemakierteistä ja ilmaisseet huolensa siitä, kuinka erilaiset lainsäädäntö- ja sääntelymuutokset voivat uhata yksittäisten vakuutusmarkkinoiden vakautta etenkin haavoittuvimmissa valtioissa.
ACA: ta edeltävän valtion perustavan terveydenhuollon uudistuksen oppitunnit
Ennen ACA: n käyttöönottoa merkittävin yksittäinen tekijä, jota yksittäiset markkinavakuutusyhtiöt käyttivät vakuutusmaksujen pitämiseen kohtuullisina (ja siten välttivät kuolemakierteitä), oli sairausvakuutus. Vakuutuksenantajat melkein jokaisessa osavaltiossa kampaisivat hakijoiden sairaushistoriaa selvittääkseen, onko henkilöllä suuri riski vai ei.
Hakijat, joiden sairaushistoria osoitti, että heillä saattaa olla merkittäviä tulevia korvaushakemuksia, hylättiin yleensä joko suoraan tai tarjottiin vakuutusturvaa huomattavasti korkeammilla vakuutusmaksuilla tai kattavalla poissulkemisella jo olemassa olevissa olosuhteissa. korvausten kokonaiskustannukset mahdollisimman pienet, mistä johtuen vakuutusmaksut olivat paljon pienemmät kuin työnantajan tukeman sairausvakuutuksen vakuutusmaksut (jo ennen ACA: ta vakuutuksenantajat, jotka tarjosivat työnantajan tukemaa vakuutusta, eivät saaneet hylätä sairaita työntekijöitä tai veloittaa heiltä korkeampia vakuutusmaksuja; Lisäksi yksittäisten markkinoiden kattavuus oli historiallisesti vähemmän kattava kuin työnantajan tukema kattavuus ja vastaavasti alhaisemmat vakuutusmaksut).
ACA: n laatimisen yhteydessä etusijalla oli varmistaa yksilöllisten markkinoiden saatavuus ihmisille, joilla oli ennestään olosuhteita. Lainsäätäjät tiesivät kuitenkin, että jos he vain vaatisivat vakuutusyhtiöitä hyväksymään kaikki hakijat yksittäisillä markkinoilla, ja vakuutusmaksut eivät perustu sairaushistoriaan, markkinat romahtavat.
Yksittäisten markkinoiden romahdus oli tapahtunut jo Washingtonin osavaltiossa, vuosikymmen ennen ACA: n kirjoittamista. hakijoille sairaushistoriasta riippumatta.
Mutta lain yksittäinen toimeksianto, jonka oli määrä tulla voimaan vuonna 1998, kumottiin vuonna 1995. Tämä antoi terveille ihmisille mahdollisuuden luopua sairausvakuutuksesta kokonaan tietäen, että he voivat ilmoittautua myöhemmin, jos he sairastuvat. On helppo nähdä, miten tämä luo kestämättömän markkinadynamiikan. Kun terveyspalvelulaki annettiin, Washingtonin yksittäisillä markkinoilla oli 19 vakuutusyhtiötä. Vuoteen 1999 mennessä oli nolla - markkinat olivat romahtaneet kokonaan. Washingtonin lainsäätäjät tarkistivat valtion takaamia sääntöjä vuonna 2000, mikä vaikeutti ihmisten odottamista, kunnes he tarvitsivat hoitoa ilmoittautuakseen terveydenhuollon piiriin, ja markkinat elpyivät.
New Yorkin osavaltio alkoi myös vaatia sairausvakuutusyhtiöitä kattamaan kaikki hakijat sairaushistoriasta riippumatta 1990-luvun alussa. Vakuutusmaksut voivat vaihdella vain sijainnin ja perheen koon mukaan, joten nuoremmilta, terveellisemmiltä ihmisiltä veloitetaan sama summa kuin sairastavilta ja vanhemmilta (New York vaatii edelleen vakuutusyhtiöiden veloittamaan vanhemmilta yhtä paljon kuin nuoremmat kuin vähemmän tiukat 3: 1 kuten ACA: n määräämä suhde) .Mutta kuten Washingtonin tapaan, ei ollut valtuutusta, joka vaatisi ihmisiä ylläpitämään vakuutusta, ja seurauksena olivat taivaan korkeimmat vakuutusmaksut ja hyvin harvat vakuutuksenantajat, jotka tarjosivat osavaltiossa.
New Yorkilla oli useita valtion tukia pienituloisille asukkaille, ja Washingtonin perusterveysohjelma tarjosi tukea pienituloisille opiskelijoille, mutta kummallakaan valtiolla ei ollut mekanismia keskiluokan ilmoittautuneiden kattamiskustannusten tukemiseksi.
ACA on suunniteltu estämään kuolinspiraaleja
Lainsäätäjät, jotka laativat ACA: n, olivat tietoisia ongelmista, jotka aiheutuvat, kun kattavuus on taattava (ts. Ketään ei voida hylätä tai syyttää enempää sairaushistoriasta) ilman muita säännöksiä sen varmistamiseksi, että terveet ihmiset ostavat edelleen kattavuutta.
Joten, jotta vältetään kuoleman kierteen laukeaminen yksittäisillä markkinoilla, ACA sisälsi:
- Ensisijaiset tuet ihmisille, jotka ansaitsevat jopa 400 prosenttia köyhyysasteesta. Vuonna 2020 voimaan tuleva kattavuus on 49 960 dollaria yksittäiselle henkilölle tai 103 000 dollaria neljän hengen perheelle (vuoden 2019 köyhyyslukuja käytetään määrittämään kelpoisuus vuoden 2020 tukiin). Tuet kasvavat pysyäkseen vakuutusmaksujen kanssa, ja ne on suunniteltu pitämään tukien jälkeiset kustannukset tietyllä prosenttiosuudella tuloista, joita pidetään edullisina.
- Yksilöllinen toimeksianto, joka edellyttää melkein kaikilta amerikkalaisilta sairausvakuutusta tai sakon maksamista. Vuonna 2017 annetun GOP-verolain mukaan rangaistusta ei enää sovelleta vuodesta 2019 alkaen. Mutta vuodesta 2020 New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, Kalifornia ja Washington DC ovat omat henkilökohtaiset toimeksiannonsa ja niihin liittyvät seuraamukset noudattaminen.
- Vuosittainen avoin ilmoittautumisikkuna, jonka aikana ihmiset voivat ilmoittautua yksittäisille markkinoille (pörssin kautta tai suoraan vakuutuksenantajan kautta). Vuotuinen avoin ilmoittautumisikkuna on tällä hetkellä 1. marraskuuta - 15. joulukuuta lähes kaikissa osavaltioissa. Tämän ikkunan ulkopuolella ihmiset eivät voi ostaa kattavuutta yksittäisillä markkinoilla, elleivät he ole oikeutettuja erityiseen ilmoittautumisjaksoon, ja erityisiä ilmoittautumisjaksoja koskevia sääntöjä on tiukennettu viime vuosina. Koska kattavuutta yksittäisillä markkinoilla ei voida ostaa yksinkertaisesti milloin tahansa henkilön valitsemana, se vaikeuttaa ihmisten menemistä ilman kattavuutta ja voi sitten ostaa kattavuutta, jos ja kun he tarvitsevat lääketieteellistä hoitoa.
Ei kuolinspiraalia, jopa ilman rangaistusta vakuuttamattomuudesta
Joulukuussa 2017 annettu veronkevennyksiä ja työpaikkoja koskeva laki poisti yksittäisen toimeksiannon rangaistuksen vuoden 2018 lopun jälkeen. Joten ihmisille, jotka eivät ole vakuutettuja vuonna 2019 ja sen jälkeen, ei enää määrätä rangaistusta, elleivät he ole omassa rangaistuksessaan.
Ei ole epäilystäkään siitä, että tämän vuoksi vuoden 2019 vakuutusmaksut olivat korkeammat kuin muuten olisivat olleet - jopa valtioissa, joissa keskimääräinen vakuutusmaksu laski vuonna 2019 (ne olisivat laskeneet entisestään ilman yksittäisen toimeksiannon kumoamista). Kongressin budjettitoimisto ennusti alun perin, että ilman yksittäistä toimeksiannon rangaistusta vakuutusmaksut tulevina vuosina olisivat keskimäärin 10% korkeammat kuin ne olisivat muuten olleet. Tämä nousu kävi ilmi vakuutusyhtiöiden toimittamista (ja sääntelyviranomaisten hyväksymistä) korkoilmoituksista. ) vuodelle 2019.
Palkkioiden muutokset yksittäisillä markkinoilla olivat hieman monimutkaisia vuodelle 2019: Keskimääräiset vakuutusmaksut kasvoivat hieman valtakunnallisesti, vaikkakin keskimääräisetvertailuarvopalkkiot laskivat hieman HealthCare.gov -ohjelmaa käyttävissä osavaltioissa (joka on suurin osa maasta; vuonna 2020 on vain 13 täysin valtion ylläpitämää vaihtoa). Mutta vaikka keskimääräinen vakuutusmaksun nousu kaikissa suunnitelmissa oli pieni, todennäköisesti olisi ollut keskimääräinen kokonaismaksulaskuellei yksittäisen toimeksiannon rangaistuksen poistamista ja Trumpin hallinnon pyrkimyksiä laajentaa pääsyä lyhytaikaisiin sairausvakuutuksiin ja yhdistysten terveydenhoitosuunnitelmiin (terveet ihmiset suhtautuvat todennäköisemmin näihin suunnitelmiin, jättäen sairaampia ihmisiä ACA: n mukaisille markkinoille, mikä johtaa korkeampiin vakuutusmaksuihin).
Mutta rajoitettu ilmoittautumisikkuna ja palkkioavustukset pysyvät muuttumattomina, ja ne ovat olleet avain estämään laajalle levinnyt kuolemakierre yksittäisillä markkinoilla.
Vaikka vakuutusmaksut kasvoivat voimakkaasti vuodesta 2017 vuoteen 2019, myös palkkiotuet kasvoivat (ja kasvoivat suhteettoman suuriksi vuodesta 2018 alkaen, mikä johtui liittovaltion rahoituksen menetyksestä kustannusten jakamisen vähennyksiin; tämä teki lopulta kattavuudesta edullisemman useammalle ihmiselle). Koska palkkioavustukset ovat pitäneet kattavuuden suurimmalle osalle ihmisistä, joilla on kattavuus pörssien kautta valtakunnallisesti, ilmoittautuminen pörsseihin oli vuonna 2019 vain vähän matalampi kuin edellisenä vuonna huolimatta vakuutusvelvollisuuden sakon poistamisesta. Ja vuonna 2020 ilmoittautuminen sairausvakuutuspörsseihin päätyi melkein täsmälleen samalla tavalla kuin edellisenä vuonna, kun vuonna 2020 ilmoittautuneita oli 11,41 miljoonaa ja vuonna 2019 11,44 miljoonaa.
10,2 miljoonasta ihmisestä, joilla oli todellinen ilmoittautuminen pörsseihin valtakunnallisesti vuoden 2019 puolivälistä lähtien, lähes 8,9 miljoonaa sai palkkiotukea.Palkkiotuet pysyvät vertailusuunnitelman maksujen tahdissa pitäen vertailuohjelman hinnan hyvin samanlaisena kuin vuosi sitten seuraava. [Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että tietyn suunnitelman hinta pysyy muuttumattomana vuodesta toiseen edes tukien laskemisen jälkeen. Tietyn suunnitelman avustuksen jälkeinen hinta riippuu siitä, miten suunnitelman palkkio muuttuu, samoin kuin siitä, kuinka vertailupreemion (ja siten palkkion tuen) määrä tällä alueella muuttuu. Tämän seurauksena ihmiset voivat saada suurempia tai pienempiä nettovakuutusmääriä pelkästään tukimäärän muutoksen perusteella riippumatta siitä, kuinka paljon oman suunnitelman kustannukset todella muuttuvat.]
Mutta kaiken kaikkiaan kuolemakierteen todennäköisyys (ts. Korkeammat vakuutusmaksut, joiden seurauksena terveelliset ihmiset menettävät kattavuutensa) on mykistetty palkkatukea saavalle väestölle, koska heidät on eristetty korkeammista palkkioista.
Kuolemaspiraali tukemattomilla ACA-yhteensopivilla markkinoilla?
Vaikka ilmoittautuminen pörsseihin on pysynyt melko vakaana vuosina 2019 ja 2020, ACA: n mukaisten yksittäisten markkinapakettien ilmoittautuminen on varmasti laskenut pörssin ulkopuolella, joissa ilmoittautuneet eivät ole oikeutettuja premium-tukeen.
Vuosina 2016--2018 henkilöiden, jotka eivät saa palkkiotukea, yksittäisten markkinoiden ilmoittautuminen väheni 2,5 miljoonalla henkilöllä - noin 40%: n lasku. Suurimmalla osalla näistä ilmoittautuneista oli aiemmin ollut kattavuus pörssin ulkopuolella, mutta tukia ei ole saatavilla vaihtoon ilmoittautuneet, jotka ansaitsevat yli 400% köyhyysasteesta, kärsivät perhehäiriöistä tai ovat Medicaid-kattavuuskuilussa.
Vaikka palkkioavustukset suojaavat suurinta osaa vaihtovelkakirjoista äkillisiltä korotuksilta, mikään ei suojaa tukemattomia ilmoittautuneita, kun vakuutusmaksut nousevat jyrkästi. Ei ole yllättävää, että tukemattomien ilmoittautumisten lasku on ollut erityisen merkittävää valtioissa, joissa koron nousu on ollut erityisen suurta.
Nämä jyrkät korotukset olivat yleisiä vuosina 2016, 2017 ja 2018, mutta korot muuttuivat hyvin vähän vuonna 2019 ja muuttuivat vielä vähemmän vuonna 2020 (kaiken kaikkiaan keskimääräinen koron lasku oli hyvin vähäistä vuonna 2020). Joten ihmisten poistuminen tukemattomilta markkinoilta ei todennäköisesti jatku viime vuosien vauhdilla. Mutta Trumpin hallinnon uudet säädökset, jotka helpottavat terveiden ihmisten ilmoittautumista lyhytaikaisiin suunnitelmiin (ACA-yhteensopivan yksittäisen markkinakattavuuden sijasta), voivat johtaa jatkuvan laskun niiden ihmisten määrään, jotka maksavat täyden hinnan ACA-yhteensopivasta kattavuudesta.
Mitä valtiot voivat tehdä estääkseen kuolinspiraalit?
Vaikka ACA: n määräyksiä sovelletaan valtakunnallisesti, yksilöllistä sairausvakuutusta säännellään myös valtion tasolla. ACA asettaa vähimmäisvaatimukset ja -vaatimukset, mutta osavaltiot voivat asettaa lisäsääntöjä tai jopa tehdä muutoksia ACA: n sääntöihin käyttämällä 1332 vapautusta.
On olemassa useita lähestymistapoja, joita valtiot voivat käyttää parantaakseen yksittäisten vakuutusmarkkinoidensa vakautta ja torjuakseen kuolemakierrokset väestön keskuudessa, joka ei ole oikeutettu premium-tukeen:
- Valtiot voivat asettaa oman yksilöllisen toimeksiannon.
- Osavaltiot voivat tarjota ensiluokkaisia tukia ihmisille, jotka ansaitsevat liikaa ACA: n tuista.Minnesota teki tämän vuonna 2017 (vain yhden vuoden ajan), ja Kalifornia tekee sen vuodesta 2020 alkaen ihmisille, joiden tulot ovat jopa 600% köyhyysasteesta.W Washington työskentelee suunnitelman mukaan tarjota palkkioavustuksia tuloja saaville ihmisille jopa 500 prosenttia köyhyysasteesta vuodesta 2021.
- Valtiot voivat antaa säännöksiä ja lainsäädäntöä pitempien lyhytaikaisten suunnitelmien ja järjestöjen terveydenhoitosuunnitelmien laajan saatavuuden estämiseksi. Lähes kahdella kolmasosalla osavaltioista on liittovaltion sääntöjä tiukempia lyhytaikaisia suunnitelmia koskevia rajoituksia. Estämällä terveitä ihmisiä kiertämästä ACA: n mukaisia markkinoita sellaisten suunnitelmien hyväksi, jotka eivät ole ACA: n määräysten mukaisia, valtiot auttavat varmistamaan, että niiden ACA-yhteensopivilla markkinoilla on edelleen hyvä joukko terveitä ihmisiä, jotka auttavat pitämään riskipoolin vakaana.
- Osavaltiot voivat hakea 1332 vapautusta saadakseen liittovaltion rahoituksen jälleenvakuutusohjelmien tai muiden innovatiivisten lähestymistapojen toteuttamiseksi vakuutusmaksujen hallinnassa. Tusina valtiota on jo perustanut jälleenvakuutusohjelmia, jotka ovat auttaneet vakauttamaan yksittäisiä markkinoitaan. Useimmissa tapauksissa jälleenvakuutusohjelmien luoneet valtiot ovat vähentäneet maksuja. Nämä alennukset koskevat täyshintaisia vakuutusmaksuja, joten ne tekevät kattavuudesta edullisemman ihmisille, jotka eivät saa palkkioita. [Vaikka joissakin tapauksissa jälleenvakuutusohjelmat voivat johtaakorkeampiavustuksen jälkeiset palkkiot ihmisille, jotkatehdäsaada tukia, koska tukimäärien lasku ylittää joskus keskimääräisen vakuutusmaksun laskun. Tämä on Catch-22, jonka valtion sääntelyviranomaisten on pidettävä mielessä suunnitellessaan jälleenvakuutusohjelmia.]
Sana Verywelliltä
Puhuminen kuolinspiraaleista suhteessa ACA: han koskee yksittäisiä sairausvakuutusmarkkinoita, ja suhteellisen harvat ihmiset ostavat kattavuuden yksittäisillä markkinoilla. Lähes kaikki vakuutetut amerikkalaiset saavat vakuutuksen joko työnantajalta tai hallitukselta (Medicare, Medicaid, CHIP). Alle 15 miljoonaa ihmistä 327 miljoonan maasta saa vakuutuksen yksittäisillä markkinoilla. Joten huoli vakuutusmarkkinoiden epävakaudesta ei todennäköisesti vaikuta kattavuuteen.
Ja jopa yksittäisillä markkinoilla suurin osa nykyisistä ilmoittautuneista saa palkkiotukea pitäen kattavuutensa melko edullisena. Mutta tämä on vähän lohdutusta useille miljoonille ihmisille, joiden on ostettava kattavuus yksittäisiltä markkinoilta ja jotka eivät ole oikeutettuja palkkioihin. Jos olet tässä ryhmässä, saatat olla kiusaus siirtyä muuhun kuin ACA-yhteensopivaan kattavuuteen, mutta on tärkeää ymmärtää näiden suunnitelmien haitat ennen ilmoittautumista - on syy, että ne ovat niin paljon halvempia kuin todellinen sairausvakuutus .
