Empagliflotsiini diabeettiselle munuaisten vajaatoiminnalle

Diabeettisen munuaissairauden hoidossa ja munuaisten vajaatoiminnan riskin vähentämisessä (vaatii dialyysiä tai munuaisensiirtoa), emme joka päivä kuule lääkkeistä, jotka oikeuttavat termit,"Holy Grail", "pelinvaihtaja", "merkittävä läpimurto"ja niin edelleen. No, voimme todella olla yhdellä niistä harvinaisista hetkistä lääketieteessä, jossa lääke on osoittanut tuloksia, jotka ovat riittävän lupaavia oikeuttamaan nuo merkinnät.

Innostuksen syy: diabeteslääkitys, jota kutsutaan nimellä Jardiance (empagliflotsiini). Empagliflotsiinin potentiaalisen roolin ymmärtäminen munuaisten vajaatoiminnan ymmärtämiseksi on välttämätöntä tietää hieman taustaa.

Miksi diabetes on niin vahingollista munuaisille

Diabetes mellitus on kädet alaspäin suurin syy munuaissairauksiin ja munuaisten vajaatoimintaan useimmissa kehittyneissä maissa. Sen esiintyvyys kasvaa edelleen, kun taas sen seuraukset aiheuttavat edelleen kansanterveyden painajaisia. Se on hiljainen sairaus - aivan liian helppo sivuuttaa, kunnes potilaalla alkaa kehittyä komplikaatioita.

Munuaiset eivät ole ainoat tämän sairauden tuhoamat elimet. Koska diabetes vahingoittaa verisuonia, teknisesti jokainen elin on reilu peli. Mukana olevien verisuonten koosta riippuen diabeteksen aiheuttama verisuonisairaus on perinteisesti jaettumikrovaskulaarinen(esim. diabeettinen retinopatia silmissä, munuaissairaus jne.) jamakrovaskulaarinenkomplikaatiot (esim. sepelvaltimotauti, joka johtaa lisääntyneeseen sydänkohtauksen riskiin, aivoverisuonisairaus aivojen verisuonissa, mikä lisää aivohalvauksen riskiä jne.).

Edellä esitetyn perusteella on ymmärrettävää, että milloin tahansa tapahtuu läpimurto diabeteksen hallinnan alalla, maailma kiinnittää huomiota. Lääkärit ja potilaat odottavat hyviä uutisia hengästyneenä. Aikooko uusi lääke vähentää diabetekseen liittyvän kuoleman riskiä? Entä sydänkohtaukset tai aivohalvaukset? Vai vähentääkö se mahdollisesti diabeettisen munuaisten vajaatoiminnan riskiä?

Vai, kuten usein tapahtuu, onko turhauttavaa tilannetta, jossa parantunut diabeteksen hallinta ei johda potilaiden parempiin kliinisiin tuloksiin? Itse asiassa on ollut tutkimuksia, joissa ilmoitetaan suuremmasta kuoleman tai sairauden riskistä tietyillä diabeteslääkkeillä. Tämän näennäisen kahtiajaon takia FDA vaatii nyt kaikkia suun kautta otettavien diabeettisten lääkkeiden valmistajia todistamaan, etteivät heidän uudet lääkkeensä pahenna sydän- ja verisuonisairauksien riskiä.

Voivatko lääkkeet parantaa diabetesta ja siihen liittyvää munuaissairautta?

Viime vuosikymmenen aikana on nähty joitain täysin uusia lääkeryhmiä, jotka on hyväksytty diabeteksen hallintaan. Muutama esimerkki:

• GLP-1-agonistit lisäävät haiman insuliinin vapautumista.
• DPP-4-estäjät pidentävät GLP-1: n vaikutusta ja johtavat siten epäsuorasti samaan toimintaan kuin edellä.
• SGLT-2-estäjät estävät glukoosin (sokerin) reabsorptiota munuaisissa. Nämä lääkkeet ovat tämän artikkelin keskustelun painopiste.

Kuinka SGLT-2-estäjät vaikuttavat munuaisiin?

SGLT tarkoittaa natrium-glukoosikotransporteriä. Yksinkertaisesti sanottuna se on proteiini, joka kuljettaa kahdenlaisia ​​aineita munuaisissa virtsasta vereen. Yksi näistä on natrium ja toinen on glukoosi, joka olennaisesti "takaa" natriumin kuljetuksessa. Luku "2" viittaa erityiseen proteiinityyppiin, joka löytyy munuaisten viemärijärjestelmästä, jota kutsutaan "proksimaaliseksi tubulukseksi". (Siellä on myös SGLT-1, mutta se on vastuussa vain pienestä osasta tätä kuljetusta).

Tämä molekyylibiologian tausta on hyödyllinen ymmärtämään, miksi endokrinologian ja nefrologian maailmankaikkeus on menossa näiden uusien SGLT-2-estäjien suhteen.

Nyt kun tiedämme SGLT-2: n roolin, voi olla hieman helpompaa ymmärtää, mitä tapahtuisi, jos "estäisit" tämän proteiinin toiminnan. Munuaiset eivät enää pystyisi absorboimaan virtsaan jo suodatettua glukoosia (mitä se tyypillisesti tekee), joten se olennaisestipissaa sokeri / glukoosi aina wc: hen. Tämä tarkoittaa, että veressäsi on vähemmän glukoosia ja ehkä parempi diabeteksen hallinta.

Empagliflotsiini on FDA: n hyväksymä SGLT-2-estäjä tyypin 2 diabeteksen hoitoon. Vaikka joihinkin uusimpiin diabeteksen lääkkeisiin on liittynyt houkutteleva markkinointi, joka ylittää niiden edut, monet tutkimukset eivät ole osoittaneet näiden uusien lääkkeiden aiheuttamaa vähäisempien vaikeiden kliinisten tulosten (kuten sydänkohtauksen tai aivohalvausriskin) riskiä verrattuna perinteisiin lääkkeisiin diabeteksen hallintaan. Muutoksena kuitenkin, kun uusi lääkitys todellakin osoittaa vahvan lupauksen vähentää sydänkohtauksia, aivohalvauksia tai munuaisten vajaatoimintaa, se on varmasti huomion keskipiste.

Diabeettisen munuaissairauden perinteinen hoito

Valitettavasti emme ole viimeisten kahden vuosikymmenen aikana tehneet mitään merkittäviä edistysaskeleita diabeettista munuaissairautta sairastavien potilaiden hoidon parantamisessa. Nykyinen hoitostandardi perustuu periaatteessa geneerisiin interventioihin, kuten verenpaineen säätelyyn tai proteiinihäviön vähentämiseen virtsassa (käyttämällä ACE: n estäjiksi tai angiotensiinireseptorin salpaajiksi kutsuttuja lääkkeitä). Voisimme yhdistää nämä toimet muihin tavoitteisiin, kuten veren alkalipitoisuuksien nostamiseen, hyvään diabeteksen hallintaan ja virtsahappopitoisuuksien vähentämiseen. Monissa tapauksissa nämä toimet eivät kuitenkaan välttämättä riitä merkitsevästi erottamaan potilaan mahdollisuuksia kehittää munuaisten vajaatoiminta.

Voisiko Empagliflotsiini olla diabeettisen nefropatian ihme?

On syytä uskoa, että empagliflotsiini saattaa rikkoa viimeisten 20 vuoden turhauttavan "terapeuttisen inertian". Empagliflotsiini räjähti ensimmäisen kerran diabeteksen hallinnan kohtauksessa loppuvuodesta 2015, jolloin niin kutsutun EMPA-REG-tutkimuksen tulokset osoittivat, että sillä oli merkittävä vaikutus sydän- ja verisuonikuoleman, ei-kuolemaan johtaneiden sydänkohtausten ja aivohalvausten vähentämisessä. Tulokset julkaistiin myöhemminNew England Journal of Medicine.

Itse tutkimus oli valtava tutkimus, johon osallistui yli 7000 diabeettista potilasta 42 maassa useissa keskuksissa. On tärkeää huomata, että yli 80 prosenttia osallistujista oli jo diabeettisen munuaissairauden tavanomaisessa hoidossa (yli 80 prosenttia oli ACE: n estäjillä tai angiotensiinireseptorin salpaajilla). Lähes kaikilla potilailla oli suuri sydän- ja verisuonitautiriski. Tutkimuksen koko oli yksi tekijöistä, jotka lisäsivät uskottavuutta sen johtopäätöksissä.

Näiden rohkaisevien tulosten perusteella tehtiin lisäanalyysi empagliflotsiinin vaikutuksista munuaissairauden kehittymisnopeuteen ja pahenemiseen. Tämä johti toiseen artikkeliin, joka julkaistiin kesäkuussa 2016 ja jossa keskityttiin siihen, mitä lääke tekee munuaisille. Erityisesti analyysissä tarkasteltiin munuaisten toiminnan heikkenemistä (potilailla, jotka käyttivät lääkettä tai eivät. Tämä tehtiin mittaamalla kreatiniinitason paheneminen tai proteiinin menetys virtsassa. Lopulliset tulokset osoittavat, että diabeettisilla munuaissairauspotilailla, joilla on suuri sydän- ja verisuonitautiriski ja jotka käyttävät empagliflotsiinia (lisätään "tavanomaiseen hoitoon"), munuaistoiminnan heikkeneminen saattaa kenties olla huomattavasti hitaampaa kuin niillä, joilla ei. Tätä lääkitystä käyttävillä potilailla oli myös parempi verensokerin hallinta sekä alhaisempi verenpaine, vyötärön ympärysmitta, paino ja virtsahappopitoisuudet.

Haitalliset vaikutukset ja vastaamattomat kysymykset

Aina kun lääkettä kutsutaan pelinvaihtajaksi, on yleensä hyvä luopua ja tarkastella sitä terveellisellä annoksella tieteellistä skeptisyyttä, ja empagliflotsiinin tehosta on edelleen kysymyksiä. Tässä on joitain kysymyksiä, joihin on vielä vastattava luotettavasti tällä hetkellä:

• Onko empagliflotsiinissa jotain todella ainutlaatuista? Näemmekö samat hyödyt muista samaan lääkeryhmään kuuluvista lääkkeistä (esim. Kanagliflotsiini, dapagliflotsiini)?
• Ovatko väitetyt hyödyt itse asiassa alhaisempi verenpaine tai paino, joka havaittiin empagliflotsiinia saaneilla potilailla?
• Voisiko parempi verensokerin hallinta selittää empagliflotsiinin paremmuuden?

Yllä olevat asiat herättävät ylilupausten ja hyppyjen haamu. Entä jos voisimme ampua parantamaan verensokeria / verenpaineen hallintaa olemassa olevilla lääkkeillä ja elämäntapamuutoksilla(ajattele jotain, kuten metformiini + lisinopriili + ruokavalio / liikunta)? Antaisiko se meille saman pommin, ehkä paljon halvemmalla? Nämä ja muut kysymykset ovat tutkimuskohteita tulevina vuosina.

Lopuksi, pidä mielessä empagliflotsiinin haittavaikutukset, joista raportoitiin tutkimuksessa, joista osa oli:

• Sukuelinten infektiot
• Urosepsis
• Vaikka empagliflotsiinikokeessa ei ilmoitettu tästä, FDA antoi äskettäin varoituksen munuaisvaurioiden riskistä "serkkujen" (kanagliflotsiini, dapagliflotsiini) käytöstä.

Ota kotiin -viesti

1. Näiden kahden empagliflotsiinin vaikutusta sydän-, verisuoni- ja munuaissairauksiin koskevan tutkimuksen tulokset ovat epäilemättä vaikuttavia, mutta ne todennäköisesti tarkistetaan myöhemmin.
2. Tutkimukset viittaavat siihen, että empagliflotsiini voi pienentää sydänkohtausten, aivohalvausten ja kuoleman riskiä, ​​kun se lisätään tavanomaiseen diabeteksen hoitoon tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joilla on suuri sydän- ja verisuonitautiriski.
3. Empagliflotsiini voi ehkä hidastaa usein väistämätöntä munuaistoiminnan heikkenemistä, joka näkyy korkean riskin diabeetikoilla. Emme edelleenkään tiedä täysin, johtuuko tämä munuaisiin kohdistuvasta suojaavasta vaikutuksesta, joka ylittää glykeemisen (verensokerin) kontrollin.
4. Jos tulokset todistetaan jatkotutkimuksissa, ehkä ensimmäistä kertaa ehkä voimme siirtyä aikaisempien yleisten toimenpiteiden ohitse, joita tällä hetkellä käytetään diabeettisen munuaissairauden (kuten verenpaineen ja sokerin hallinnan) hoitoon. Tämä voisi todella tarjota potilaille jotain, mikä voi realistisesti vähentää heidän mahdollisuutta joutua dialyysihoitoon.