Luun menetys ja lisääntyneet murtumat elinsiirron jälkeen

Elinsiirron jälkeinen luusairaus on paljon yleisempi ongelma elinsiirron saajilla kuin useimmat potilaat ymmärtävät. Se on kuitenkin jotain, joka tulisi ymmärtää, mieluitenennenyksi valitsee elinsiirron, jotta voidaan toteuttaa ehkäiseviä toimenpiteitä. Pienimmän luusairaus tällaisissa tilanteissa voi aiheuttaa luukipua, mutta äärimmäisissä tapauksissa johtaa murtumiin. Ilmeisesti se vaikuttaisi suuresti potilaan elämänlaatuun ja voisi lisätä myös kuoleman riskiä.

Elinsiirrot, jotka johtavat lisääntyneeseen luusairauden riskiin

Huolimatta munuaisten roolista luunmuodostuksessa, ei vain munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (jotka saavat munuaissiirron) on suuri riski luusairauksiin ja murtumiin. Useimmilla elinsiirtopotilailla (mukaan lukien munuais-, sydän-, keuhko-, maksa- ja luuytimensiirrot saaneet potilaat) voi kehittyä komplikaatioita, kuten murtumia, luukipua, osteoporoosia jne. Riskit voivat kuitenkin vaihdella mukana olevan elimen mukaan. Esimerkiksi murtumien esiintyvyys munuaissiirteen saajilla voi olla välillä 6% - 45%, kun taas sydän-, keuhko- tai maksansiirron saaneilla potilailla 22-42%.

Kuinka suuri riski on?

Kuten edellä mainittiin, ilmaantuvuus vaihtelee elinsiirron mukaan. Retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 86 potilasta, jotka saivat munuaissiirrännäisiä, havaittiin, että murtumariski oli viisinkertaistunut vastaanottajien keskuudessa munuaisen saamisen jälkeen 10 vuoden aikana verrattuna keskimääräiseen ihmiseen. Jopa kymmenen vuoden seurannan jälkeen riski oli edelleen kaksinkertainen. Tämä viittaa siihen, että lisääntynyt murtumariski jatkuu pitkään munuaisensiirron jälkeen.

Murtumat ovat kuitenkin vain yksi äärimmäinen esimerkki luusairaudesta elinsiirron jälkeen. Osteoporoosi on myös yleinen piirre. Näemme tämän erilaisissa elinsiirroissa, joiden taajuus vaihtelee - munuaiset (88%), sydän (20%), maksa (37%), keuhkot (73%) ja luuytimet (29% elinsiirtopotilaista).

Kuinka kauan kestää luuongelmien kehittyminen?

Yksi yllättävä piirre elinsiirron jälkeisessä luuhäviössä on se, kuinka nopeasti potilaat menettävät luumassansa. Keuhko-, munuais-, sydän- ja maksansiirron saajat voivat menettää 4-10% luun mineraalitiheydestään (BMD) ensimmäisten 6-12 kuukauden aikana elinsiirron jälkeen. Tämän ymmärtämiseksi paremmin vertaa tätä tilastoa postmenopausaalisen osteoporoottisen naisen luuhäviön määrään, joka on vain 1-2% vuodessa.

Syyt

Kun tarkastellaan sitä yksinkertaistetusta näkökulmasta, elinsiirron saaneiden ihmisten luukato johtuutekijät, jotka ovat olemassa ennen elinsiirtoa, yhtä hyvin kuinnopea luukato, joka tapahtuu elinsiirron jälkeen.

Luun menetystä lisäävät yleiset riskitekijät, jotka koskevat melkein ketään, ovat tietysti merkityksellisiä myös tässä. Nämä sisältävät:

• D-vitamiinin puutos
• Tupakointi
• Diabetes
• Kehittynyt aika

Tarkastellaan joitain erityisiä riskitekijöitä, jotka perustuvat kyseessä olevaan elinten vajaatoimintaan.

Transplantaatiota edeltävät riskitekijät

Riskitekijöitä potilailla, joilla on edennyt munuaissairaus, ovat:

• D-vitamiinin puutos
• Steroidien (jotka aiheuttavat luukadon) toistuva käyttö erilaisten munuaissairauksien hoidossa
• Korkea veren happopitoisuus, jota kutsutaan metaboliseksi asidoosiksi
• Korkea lisäkilpirauhashormonin taso veressä (kutsutaan sekundääriseksi hyperparatyreoosiksi), mikä johtaa kiihtyneeseen kalsiumin menetykseen luusta

Riskitekijöitä potilailla, joilla on maksasairaus, ovat:

• Aliravitsemus, usein havaittavissa maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla
• Kolestaasi
• Alhainen testosteronitaso tai hypogonadismi

Riskitekijöitä potilailla, joilla on keuhkosairaus, ovat:

• Steroidien säännöllinen käyttö keuhkosairauksien, kuten keuhkoahtaumataudin tai astman, hoitoon
• Tupakointi on tärkeä osteoporoosin ja luukadon riskitekijä
• Korkeat happotasot veren hiilidioksidipitoisuuden vuoksi

Riskitekijöitä potilailla, joilla on sydänsairaus, ovat:

• Vesipillereiden tai diureettien säännöllinen käyttö, joka voi aiheuttaa kalsiumin menetystä luusta. Esimerkkejä ovat lääkkeet, kuten furosemidi ja torsemidi.
• Vähentynyt liikunta, yleinen piirre sydänsairauksia sairastavilla potilailla

Transplantaation jälkeiset riskitekijät

Luun menetystä aiheuttavat ennen elinsiirtoa riskitekijät jatkuvat yleensä tietyssä määrin myös elinsiirron jälkeen. Tietyt uudet riskitekijät tulevat kuitenkin esiin sen jälkeen, kun elinvajainen potilas saa uuden elinsiirron. Näitä tekijöitä ovat:

• Steroidien käyttö: Kun potilaat ovat saaneet elinsiirron, he tarvitsevat lääkkeitä immuunijärjestelmän tukahduttamiseksi uuden elimen "hylkäämisestä". Steroidit ovat yksi näistä lääkkeistä. Valitettavasti steroidit vähentävät uuden luun muodostumista estämällä tietyn tyyppistä luusolua, jota kutsutaan "osteoblastiksi". Ne lisäävät myös luukadoa stimuloimalla toisenlaista solua, jota kutsutaan "osteoklastiksi". Toisin sanoen, kun käytät steroideja, poltat kynttilän molemmissa päissä. On olemassa muita mekanismeja, joihin steroidit vaikuttavat, jotka eivät kuulu tämän artikkelin soveltamisalaan (mikä on nimeltään kappa-B-ydintekijän reseptoriaktivaattorin lisääntynyt säätely), mikä aiheuttaa luukadon.
• Kalsineuriini-inhibiittoreiden käyttö: Aivan kuten steroidit, nämä ovat toinen yleinen lääkeryhmä, jota käytetään elinsiirron hylkimiseksi. Näitä lääkkeitä ovat syklosporiini, takrolimuusi jne. Ne voivat aiheuttaa lisääntynyttä luukadoa, mutta tyypillisesti häiritsevät myös munuaisten kykyä muuttaa D-vitamiini käyttökelpoiseksi muodoksi (mikä on välttämätöntä luun muodostumiselle), jota kutsutaan aktivaatioksi.

Diagnoosi

"Kultastandardi" -testi luusairauden läsnäolon arvioimiseksi siirteen saajissa on luubiopsia, joka tarkoittaa neulan kiinnittämistä luuhun ja katsomista siihen mikroskoopilla diagnoosin tekemiseksi. Koska useimmat potilaat eivät ole suuria faneja paksujen neulojen kiinnittämisestä luihin, alustavassa arvioinnissa käytetään ei-invasiivisia testejä. Vaikka hyvin tunnettu DEXA-skannaus (käytetään luun mineraalitiheyden arviointiin) on yleinen testi, jota käytetään luun terveyden arviointiin väestössä, sen kykyä ennustaa murtumariski elinsiirtopopulaatiossa ei ole osoitettu. Käytännön näkökulmasta testiä määrittävät ja suosittelevat edelleen suuret organisaatiot, kuten American Transplantation Society ja KDIGO.

Muita tuki- tai liitännäiskokeita ovat luunvaihtomerkkien testit, kuten seerumin osteokalsiini- ja luuspesifiset alkalisen fosfataasin tasot. DEXA-skannauksen tavoin mitään näistä ei ole tutkittu niiden kyvyssä ennustaa murtumariski elinsiirtopotilailla.

Hoito

Yleisiä toimenpiteitä voidaan soveltaa koko väestöön, yhtä paljon kuin siirteen saajalle. Näitä ovat painonnosto, tupakoinnin lopettaminen, ravinto-ohjeet kalsium- ja D-vitamiinilisillä.

Erityiset toimenpiteet kohdistuvat elinsiirtojen vastaanottajille ominaisiin riskitekijöihin, ja niihin kuuluvat:

• Vältä steroideja, mikäli mahdollista, osana elinsiirteen hyljinnän estoon käytettyjen lääkkeiden cocktailia. Tätä on kuitenkin punnittava lisääntyneen elinten hylkimisriskin kanssa.
• Yleinen lääkeryhmä, jota usein suositellaan tähän ongelmaan, on jotain, jota kutsutaan "bisfosfonaateiksi", joita käytetään estämään ja hoitamaan steroidien aiheuttamaa luukadoa väestössä. Vaikka jotkut tutkimukset ovat osoittaneet näiden lääkkeiden olevan tehokkaita estämään ja hoitamaan elinsiirron jälkeistä luukatoa, mikään tiedoista ei ole osoittanut, että bisfosfonaatit kykenevät vähentämään todellisten murtumien riskiä.