Vaikka vaikea keuhkokuume ja akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) ovat vakavan COVID-19: n merkittävimpiä piirteitä, uusi koronavirus voi vaikuttaa myös moniin muihin elinjärjestelmiin ja fyysisiin toimintoihin. Lääkärit ovat nyt tunnustaneet, että monissa tapauksissa COVID-19: n muut kuin hengityselimet voivat usein liittyä veren hyytymishäiriöihin, jotka johtuvat tästä infektiosta.
Mikä on veritulppa?
Veritulppa on hyytynyttä tai hyytynyttä verta. Vaikka hyytyminen on ratkaisevaa joissakin olosuhteissa - ihohaavan parantaminen esimerkiksi muodostamalla syy - verisuonitukokset, jotka esiintyvät valtimoissa tai laskimoissa, voivat olla vaarallisia ja jopa hengenvaarallisia, jos ne estävät veren virtauksen välttämättömiin elimiin, mukaan lukien sydän , keuhkot ja aivot.
Häiriö hyytyminen COVID-19: llä on nyt tunnustettu yhdeksi sen vaikeimmista ja vaarallisimmista ilmenemismuodoista. Lääkärit ja tutkijat määrittelevät edelleen COVID-19: n yhteydessä havaittujen hyytymisongelmien syitä sekä kuinka havaita ne aikaisin, miten estää ne ja miten hoitaa niitä.
Mikä aiheuttaa hyytymisongelmia COVID-19: ssä?
Verihyytymän poikkeavuudet ovat yleisiä ihmisillä, joilla on vaikea COVID-19 ja jotka ovat sairaalassa. Suurimmassa osassa tapauksia nämä hyytymishäiriöt tarkoittavat lisääntynyttä taipumusta verihyytymien muodostumiseen. Harvemmin verenvuotoa voi esiintyä.
COVID-19: een liittyvien hyytymishäiriöiden syyt ovat edelleen jonkin verran spekulatiivisia, mutta ainakin kolme todennäköistä syytä on tunnistettu:
- Ihmiset, jotka ovat vakavasti sairaita COVID-19: llä, voivat kehittää laajalle levinneen tulehduksen koko kehossaan. Tämä tulehdus näyttää vaikuttavan erityisesti verisuonten endoteelin vuoraukseen. Tulehduksellisten vaurioiden endoteelin vuorauksessa tiedetään olevan voimakas laukaisija verihyytymien muodostumiselle.
- Kriittisesti sairaat sairaalahoidossa olevat potilaat yleensä liikkuvat, ja immobilisointi (joko COVID-19: stä tai mistä tahansa muusta syystä) johtaa laskimoiden pysähtymiseen tai veren yhdistymiseen jalkojen laskimoissa. Tämä laskimoiden pysähtyminen on avaintekijä hyytymisen aiheuttaman syvä laskimotromboosin (DVT) aiheuttamisessa.
- On todisteita siitä, että COVID-19 voi tuottaa "hyperkoaguloituvan tilan". Tämä on tila, jolle on tunnusomaista kiertävien hyytymistekijöiden nousu - veriproteiinit, jotka aktivoituna aiheuttavat veritulpan muodostumisen. Korkeat hyytymistekijät veressä voivat johtaa veritulpan liialliseen muodostumiseen.
Monet tutkijat ovat huomanneet, että COVID-19: llä havaitut hyytymisongelmat muistuttavat läheisesti veren hyytymishäiriötä, joka tunnetaan nimellä disseminated intravascular coagulation (DIC). DIC on hengenvaarallinen tila, jolle on ominaista liiallinen veren hyytyminen, liiallinen verenvuoto tai molemmat. Sitä havaitaan ihmisillä, joilla on syöpä, tulehdussairaudet, infektiot, vakavat kudosvammat, maksasairaus ja useita muita sairauksia. DIC: ssä monet kiertävistä hyytymistekijöistä aktivoituvat epänormaalisti, mikä johtaa verisuonten liialliseen muodostumiseen koko kehossa. Joskus tämä laaja hyytyminen kuluttaa kiertävät hyytymistekijät, mikä johtaa lopulta epänormaaliin verenvuotoon.
Ainakin joillakin potilailla, joilla on COVID-19: een liittyviä hyytymisongelmia, kliininen samankaltaisuus DIC: n kanssa on silmiinpistävää. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole selvää, edustavatko COVID-19: llä havaitut hyytymishäiriöt todellakin DIC-muotoa vai ovatko ne sen sijaan ainutlaatuisia häiriöitä. Kuitenkin kokemus DIC: stä on antanut lääkäreille, jotka hoitavat COVID-19-potilaita, hyödyllisen tavan käsitellä mahdollisesti havaittavia hyytymisongelmia ja vinkkejä hoitoon.
Hyytymisongelmiin liittyvät oireet
Suurimmaksi osaksi COVID-19: een liittyviä hyytymisongelmia havaitaan vain ihmisillä, jotka ovat riittävän sairaita vaatiakseen sairaalahoitoa. Kun hyytymishäiriöitä esiintyy, ne voivat tuottaa useita kliinisiä oireyhtymiä, joita voi olla melko vaikea hoitaa ja joilla voi olla vakavia seurauksia. Nämä sisältävät:
Syvä laskimotromboosi (DVT)
Verihyytymien muodostuminen laskimoissa (yleensä jalkojen laskimoissa) voi tulla merkittävä ongelma. DVT ei voi itsessään aiheuttaa suurta epämukavuutta - usein jalan turvotusta sekä kipua ja ihon värimuutoksia -, mutta hyytymä voi myös hajota ja kulkeutua keuhkoihin, missä se aiheuttaa vielä vakavamman ongelman, kuten keuhkoembolia.
Kaikilla sairaalalla, joka on suljettu sairaalan sänkyyn, on suuri riski saada DVT. Mutta COVID-19: llä sairaalahoitoon joutuneet ihmiset näyttävät olevan erityisen suuressa vaarassa tähän tilaan. Yhdessä tutkimuksessa 25 prosentilla potilaista, jotka saivat tehohoitoyksikköön COVID-19: n, todettiin olevan DVT.
Keuhkoembolia (PE)
Keuhkoembolia on veritulppa, joka irtoaa ja kulkeutuu keuhkoihin, missä se laskeutuu keuhkovaltimoon ja häiritsee normaalia verenkiertoa keuhkoihin. Se voi johtaa vakaviin hengitysvaikeuksiin, rintakipuun ja hemoptyysiin (veren yskiminen), ja jos hyytymä on riittävän suuri, se voi aiheuttaa kardiovaskulaarisen romahduksen.
Koska kriittisillä sairailla ihmisillä, joilla on COVID-19, on jo todennäköisesti vakavia keuhko-ongelmia, kaiken merkittävän kokoinen PE voi uhata heidän selviytymistään.
Erilaisissa tutkimuksissa on raportoitu, että jopa 20-40% COVID-19-tehohoitoyksikölle otetuista potilaista voi olla PE sairaalahoidon aikana. Tämä on huomattavasti suurempi PE: n ilmaantuvuus kuin muilla kuin COVID-19-potilailla, jotka ovat samalla tavoin sairaita ARDS: llä.
Mikrovaskulaarinen hyytyminen
Laaja mikrovaskulaarinen tromboosi viittaa hyytymiseen pienissä verisuonissa. Sitä pidetään yhtenä syynä (ja ehkä hallitsevana syynä) vakavaan keuhkosairauteen, jota havaitaan kriittisesti sairailla potilailla, joilla on COVID-19, ja se voi johtaa monielinten vajaatoimintaan.
Mikrovaskulaarinen hyytyminen keuhkoissa voi aiheuttaa oireita, jotka eroavat ARDS: n "tyypillisemmistä" muodoista. Esimerkiksi lääkärit ovat huomanneet, että verrattuna ihmisiin, joilla on tyypillinen ARDS, COVID-19-potilailla saattaa olla subjektiivisesti vähemmän hengenahdistusta, kun veren happipitoisuus on hyvin alhainen, ja he saattavat tarvita matalampia hengityslaitteen paineita keuhkojensa täyttämiseksi. Nämä erot voidaan mahdollisesti selittää mikrovaskulaarisella hyytymisellä keuhkoissa.
Suuri valtimo-okkluusio
Suhteellisen vähän raportteja on saatavilla COVID-19: een liittyvien suurten valtimoiden äkillisestä tukkeutumisesta tai tukkeutumisesta. Huhtikuun 2020 loppupuolelle asti tämä tila ei ollut todellinen kliininen huolenaihe.
Kuitenkin 28. huhtikuutaNew England Journal of Medicinejulkaisi raportin, jossa kuvataan viisi potilasta, joilla on vaikea COVID-19: een liittyvä hengitysvaikeus ja jotka kärsivät suurista aivohalvauksista suurten aivovaltimoiden äkillisen tukkeutumisen vuoksi.Kaikki olivat alle 50-vuotiaita ja aiemmin terveitä.
Noin samaan aikaan Broadwayn näyttelijä Nick Cordero, 41, kehitti jalan verisuonitukoksen ja vaati myöhemmin amputaatiota.
Nämä huolestuttavat raportit ovat varoittaneet lääkäreitä mahdollisuudesta, että COVID-19: een liittyvä veren hyytyminen voi aiheuttaa äkillisen ja katastrofaalisen suurten valtimoiden tukkeutumisen jopa nuorilla, aiemmin terveillä ihmisillä. Tällä hetkellä tämä mahdollisesti katastrofaalinen hyytymistapahtuma näyttää olevan harvinainen tai ainakin harvinainen ongelma.
Verywell / Alex Dos DiazIhovaurioita
Kuten monet virusinfektiot, COVID-19 on liittynyt useisiin ihottumiin. COVID-19: n tapauksessa ainakin kolme ihovaurion tyyppiä voi liittyä mikrovaskulaariseen tukkeutumiseen:
- Livedo reticularis: Violetti, verkkomainen, pyöreä ihon värimuutos. Monissa tapauksissa elabo reticularis johtuu läpäisevien arteriolien tukkeutumisesta, jotka toimittavat ihokudosta verellä.
- Petechiae: Punainen tai violetti pistemäinen ihovaurio. COVID-19-potilaiden petekioiden mikroskooppinen tutkimus viittaa siihen, että ne johtuvat pienten verisuonten tukkeutumisesta.
- "COVID-varpaat": Yksi tai useampi henkilön varpaista turpoaa ja punoittuu, usein ilman suurta kipua. Se on ulkonäöltään samanlainen kuin pernio tai pakkanen (pakkasen lievempi muoto). COVID-varpaat ovat useimmiten ihmisillä, jotka eivät ole erityisen sairaita COVID-19: ssä, ja näyttävät ratkaisevan itsestään viikon tai kahden kuluttua.
Verenvuoto
Hyvin harvoissa raporteissa on korostettu COVID-19: n verenvuoto-ongelmia, ja raportoidut verenvuoto-ongelmat (lähinnä kallonsisäinen verenvuoto) ovat yleensä liittyneet antikoagulaatiohoitoon. Joten onko COVID-19: n yhteydessä havaitut verenvuototaudit todennäköisemmin sidoksissa tautiin vai hoitoon, ei voida vielä määrittää.
Diagnoosi
Koska veren hyytymishäiriöt ovat niin yleisiä ihmisillä, jotka ovat sairaalassa COVID-19: llä, alla lueteltujen kaltaisia seulontatestejä suositellaan kaikille potilaille, kun heidät otetaan ensimmäisen kerran sairaalaan, ja ne toistetaan yleensä päivittäin. Tällaisia testejä ei tällä hetkellä suositella ihmisille, joilla on COVID-19 ja jotka eivät ole tarpeeksi sairaita sairaalahoitoon, koska hyytymisongelmien riski näyttää olevan näillä ihmisillä erittäin pieni.
Testaus sisältää:
- Täydellinen verenkuva (mukaan lukien verihiutaleet)
- Fibrinogeenipitoisuudet veressä (fibrinogeeni on hyytymisproteiini)
- PT- ja PTT-testi (testit, jotka mittaavat veren hyytymistä)
- D-dimeeritesti (testi, joka arvioi, muodostuvatko veritulpat aktiivisesti verisuonijärjestelmässä).
COVID-19: llä sairaalahoitoon joutuneilla ihmisillä on usein matala tai kohonnut verihiutaleiden taso, lievästi pitkittynyt PT tai PTT, kohonneet fibrinogeenitasot ja kohonneet D-dimeeritasot. Jos jokin näistä poikkeavuuksista havaitaan, hyytymishäiriö voi olla läsnä.
Jos lääkäri epäilee DVT: tä, he yleensä suorittavat puristus ultraäänitutkimuksen diagnoosin vahvistamiseksi. Jos he epäilevät PE: tä, he tekevät CT-skannauksen keuhkojen angiografialla, jos mahdollista. Suurten valtimoiden tukkeutumisen vahvistamiseksi tarvitaan yleensä arteriogrammi.
Mikrovaskulaarista hyytymistä epäillään usein kliinisistä syistä, mutta mitään erityisiä testejä ei ole helposti saatavilla diagnoosiin. Vaikka kudosbiopsia voi auttaa dokumentoimaan tämän tilan, tämän invasiivisen testauksen suorittaminen ei ole mahdollista ihmisille, jotka ovat kriittisesti sairaita COVID-19: llä.
Hyytymisongelmien hoitaminen COVID-19: llä
Verihyytymisongelmille ei ole erityistä hoitoa COVID-19: lle, ja on hyvin vähän vahvaa kliinistä näyttöä siitä, milloin ja miten hyytymistä estävää hoitoa ja antitromboottista hoitoa käytetään optimaalisesti tässä taudissa. Kontrolloidut tutkimukset ovat parhaillaan käynnissä, jotta pyritään määrittämään kaikkein kannattavin lähestymistapa.
Sillä välin Kansainvälinen tromboosi- ja hemostaasiseura (ISTH) on tunnustanut puutteellisen tietämyksemme, mutta on antanut yleiset ohjeet, joita lääkärit voivat noudattaa:
- Todisteiden ja merkittävien DVT: n ja PE: n erittäin suuren esiintyvyyden perusteella ISTH suosittelee ennalta ehkäiseviä pieniannoksisia antikoagulantilääkkeitä jokaiselle potilaalle, joka on sairaalassa COVID-19: n kanssa. Suurten annosten ennaltaehkäisevää antikoagulaatiota (tai jopa koko annoksen antikoagulointia) suositellaan tehohoitoyksikköön otetuille kriittisesti sairaille potilaille, varsinkin jos heidän D-dimeeripitoisuutensa ovat huomattavasti koholla.
- Koko annoksen antikoagulaatiota suositellaan potilaille, joilla on todistettu tai oletettu DVT tai PE.
- Voimakkaammat (ja vaarallisemmat) "hyytymistä rikkovat" trombolyyttiset lääkkeet on varattu potilaille, joilla on massiivinen PE, raajaa uhkaava DVT, aivohalvaus, akuutti sydänkohtaus tai suuri valtimon tukos, joka uhkaa elintärkeää raajaa tai urut.
Useimmat lääkärit jatkavat antikoagulaatiohoitoa kuukauden tai kahden sen jälkeen, kun henkilö, jolla on COVID-19, on päästetty sairaalasta.
Sana Verywelliltä
Kaikkia sairaalahoitoa saaneita potilaita, joilla on COVID-19, tulisi seurata tarkasti hyytymishäiriöiden varalta, ja useimmille heille tulisi antaa ennalta ehkäisevä antikoagulaatio. Verihyytymisongelmien aiheuttamia akuutteja kliinisiä oireyhtymiä tulee hoitaa aggressiivisesti.
Onneksi suurin osa COVID-19-potilaista sairastuu vain lievästi tai kohtalaisesti, ja veren hyytymisongelmat näyttävät olevan hyvin harvinaisia näillä henkilöillä.
.jpg)
