Mikä on sairausvakuutusyhtiön lääkemuoto ja hinnoittelu?

Lääkeformulaatio on luettelo reseptilääkkeistä, joita terveydenhuoltosuunnitelmasi suosittelee. Jos sinulla on yksityinen vakuutus tai valtion kattama lääkemääräyksesi, tutustuminen maksajan lääkevalmisteeseen voi säästää aikaa ja rahaa. Lääke koostuu reseptilääkkeistä, ja se sisältää tyypillisesti myös geneerisiä ja tuotenimeä sisältäviä lääkkeitä.

Olipa maksajasi yksityinen vakuutusyhtiö, Medicare, Tricare, Medicaid tai jokin muu ohjelma, he ylläpitävät luetteloa lääkkeistä, joista he maksavat, ja luokittelevat ne lääkemuotoilunsa perusteella, jonka perusteella he haluavat käyttää.

Muodolliset tasot

Lomakkeessa luetellaan yleensä monet huumeet ja luokitellaan ne ryhmiin, joita kutsutaan tasoiksi.Taso 1: n lääkkeet eivät yleensä vaadi ennakkolupaa ja usein maksavat sinulle vähän, jos sellaisia ​​on, yhteispalkka. Korkeammat tasot saattavat vaatia vakuutuksesi hyväksyntää ja voivat maksaa sinulle korkean yhteispalkan.

• Tier 1 tai Tier I: Tier 1 -lääkkeet rajoitetaan yleensä geneerisiin lääkkeisiin, jotka ovat halvimpia lääkkeitä. Joskus halvemmat tuotemerkkilääkkeet kuuluvat myös tähän tasoon. Vakuutuksesi hyväksyvät yleensä ensimmäisen tason lääkkeet, ja ne maksavat sinulle alhaisimmat yhteispalkkasi, joita suunnitelmasi tarjoaa.
• Taso 2 tai Taso II: Taso II koostuu yleensä tuotenimistä tai kalliimmista geneerisistä lääkkeistä. Maksajalla on luettelo suosimistaan ​​merkkituotteista, jotka ovat tyypillisesti alemmassa päässä kustannuslaskelmalla. Tason II lääkkeet voivat vaatia vakuutusyhtiöltäsi ennakkoluvan.
• Taso 3: tai Taso III: Kalliimmat tuotenimeä sisältävät lääkkeet maksavat enemmän ja niitä ei pidetä suositeltavina. Tason III lääkkeet edellyttävät yleensä ennakkolupaa, lääkärisi selittää sairausvakuutusyhtiöllesi, miksi sinun on käytettävä tätä lääkettä halvemman vaihtoehdon sijasta. Nämä lääkkeet maksavat sinulle korkeamman yhteispalkkion kuin alemmat tasot.
• Taso 4 tai Taso IV, joita kutsutaan myös erikoislääkkeiksi: Nämä ovat yleensä vasta hyväksyttyjä lääkkeitä, joita maksaja haluaa estää kustannustensa vuoksi. Taso IV on uudempi nimitys, jota käytettiin ensimmäisen kerran vuonna 2009. Nämä lääkkeet vaativat melkein aina ennakkoluvan ja lääkärisi todisteet siitä, että sinulla ei ole halvempaa vaihtoehtoa. Vakuutuksenantajasi voi määrätä sinulle tietyn dollaripalkkion tai vaatia sinua maksamaan prosenttiosuuden kustannuksista, 10-60 prosenttia. Esimerkiksi erittäin kallis kemoterapeuttinen lääke, jonka hinta on 1400 dollaria kuukaudessa, voi maksaa sinulle 600 dollaria kuukaudessa. Jokaisella vakuutuksenantajalla on omat vakuutuksensa korkotasosta 4.

Miksi huumeet on lueteltu tasoilla

Lääkkeiden tasolistaus riippuu kolmesta asiasta: sen todellisista kustannuksista, maksajan neuvottelemista kustannuksista ja siitä, onko vaihtoehtoja halvempia. Mitä enemmän lääke maksaa maksajalle, sitä korkeampi taso, mutta tasot perustuvat myös huumeiden luokkaan.

Huumeiden luokka

Huumeiden luokka kuvaa ryhmää lääkkeitä, jotka kaikki hoitavat samaa tilaa. Eri lääkkeet kussakin huumeiden luokassa on lueteltu eri tasoissa kustannusten perusteella. Esimerkiksi lääkeryhmää, joka auttaa ihmisiä, joilla on GERD (gastroesofageaalinen refluksitauti), kutsutaan protonipumpun estäjiksi tai PPI: ksi. Halvin PPI on omepratsoliksi kutsuttu geneerinen lääke, ja se löytyy tyypillisesti I-tasosta. Jotkut keskihintaisista merkkituotteista, kuten Prevacid, luetellaan yleensä II-tasossa. Kalleimmat PPI: t, kuten Aciphex tai Nexium, on lueteltu III tasolla.

Maksajan neuvoteltavat kustannukset

Maksaja voi neuvotella hinnasta jonkin kalliimman lääkkeen, kuten Aciphexin tai Nexiumin, valmistajan tai jakelijan kanssa hyvin matalaan pisteeseen. Jos he tekevät sen onnistuneesti, kyseisestä lääkkeestä voi tulla "ensisijainen tuotemerkki", mikä yleensä tarkoittaa, että siitä tulee II tason lääke. Jos he eivät pysty neuvottelemaan siitä tarpeeksi matalalla, se sijoitetaan Tier III: een ja se maksaa yleensä potilaille myös korkeamman yhteispalkan.

Yleinen vs. brändi

Tutkimuksissa verrataan usein geneerisiä lääkkeitä tuotemerkkilääkkeisiin niiden toimivuuden ja siedon suhteen. Vakuutusyhtiöt käyttävät näitä tietoja usein tukeakseen kalliiden lääkkeiden sijoittamista korkeammalle tasolle, jos geneeriset lääkkeet toimivat yhtä hyvin. Vastaavasti lääkärit käyttävät sitä usein todisteena ennakkolupahakemuksille, kun he ovat huolissaan siitä, että geneerinen lääke ei välttämättä toimi yhtä hyvin kuin tuotemerkki.

Sairausvakuuttajasi ohjeiden löytäminen

Jokainen terveydenhuollon maksaja asettaa sen lääkemääräyksesi saataville, koska he haluavat sinun saavan sen ja käyttävän sitä - pienet taskustasi aiheutuvat kustannukset johtavat yleensä maksajan alhaisiin kustannuksiin. Täydellinen kaava on usein saatavana maksajan verkkosivustolla, tai voit soittaa asiakaspalvelunumeroon ja pyytää heitä lähettämään sen sinulle.

Eri sairausvakuutuksen maksajat eivät luetella samoja lääkkeitä samoilla tasoilla, koska jokaisen maksajan tasotehtävä riippuu sen neuvoteltuista kustannuksista lääkevalmistajien kanssa. Jos maksaja A voi neuvotella tietylle merkkituotteelle halvemman hinnan kuin maksaja B neuvottelee, maksaja A voi listata tuotemerkin Tier II: een, kun maksaja B voi listata sen Tier III: een.

Ei ole epätavallista, että maksaja tekee muutoksia lääkemuotoonsa tai siirtää huumeita tasosta toiseen. Jos otat huumeita päivittäin tai säännöllisesti, sinulle voidaan ilmoittaa, kun muutos tapahtuu. Sinun on tarkistettava joka vuosi avoimen ilmoittautumisen aikana, kun sinulla on mahdollisuus tehdä muutoksia kattavuussuunnitelmaasi, jotta näet, onko lääkkeesi muuttanut asemaansa maksajan lomakkeessa.

Sana Verywelliltä

Jos sinulla on perustiedot huumeiden luokista ja tason hinnoittelusta, voit työskennellä lääkärisi kanssa valitaksesi lääkkeen, joka maksaa sinulle vähiten. Tarkista reseptiluokka ja etsi lääkkeesi sijainti maksajan lomakkeesta varmistaaksesi, että saat tarvitsemasi lääkkeen pienimmällä hinnalla taskusta.