Medicare, sairausvakuutusyhtiöt ja sairaalat etsivät aina tapoja säästää rahaa. Tunnistaminen tarkkailutilalle sairaalahoidon sijasta on yksi tapa tehdä se, mutta saattaa maksaa sinulle enemmän.
Kun olet sairaalassa, sinun on taloudellisesti tärkeää tietää, onko sinut otettu sairaalahoitajaksi vai onko sinulla tarkkailutila. Tästä syystä, ja mitä voit tehdä odottamattomien kustannusten varalta.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesMikä on havainnointitila?
Kun sinut laitetaan sairaalaan, sinulle annetaan joko sairaalahoito tai tarkkailutila. Näitä luokituksia kuvataan laajasti seuraavasti:
- Sairaanhoitotila tarkoittaa, että jos sinulla on vakavia lääketieteellisiä ongelmia, jotka vaativat erittäin teknistä ammattitaitoista hoitoa.
- Tarkkailutila tarkoittaa sellaista tilaa, jota lääkärit haluavat seurata, jos tarvitset sairaalahoitoa.
Sinulle voidaan määrätä tarkkailutila, kun lääkärisi eivät ole varmoja sairastumisesta. Tällaisissa tapauksissa lääkärit voivat tarkkailla sinua ja tehdä sinusta sairaalahoitoa, jos sinusta tulee sairas, tai antaa sinun mennä kotiin, jos paranet.
Vakuutuksen näkökulmasta havainnointipotilaat luokitellaan avohoidon tyypiksi. Luokittelu määrittää, mikä osa vakuutuksestasi (avohoidon edut vs. sairaalahoidon edut) maksaa sairaalahoidosta.
Usein on vaikea tietää, mikä tila sinulle on annettu, ellei sairaala tai lääkäri kerro sinulle. Sinulle osoitettu huone ei välttämättä auta. Joissakin sairaaloissa on erityinen alue tai siipi, joka on tarkoitettu yksinomaan havainnointipotilaille. Toiset sijoittavat tarkkailupotilansa samoihin huoneisiin kuin sairaalahoitajansa.
Tämän vuoksi potilaat voivat olettaa olevansa sairaalahoitajia yksinkertaisesti siksi, että he ovat tavallisessa sairaalahuoneessa.
Ihmiset voivat myös olettaa olevansa sairaalahoitoja, koska heidät on otettu vastaan yli muutaman päivän. Yleensä havaintotila on rajoitettu 48 tuntiin, mutta näin ei aina ole. Jotkut sairaalat saattavat pitää sinut tarkkailutilassa hyvissä ajoin tämän ajanjakson jälkeen, jos he pitävät sitä perusteltuna.
Kuinka tarkkailutila määritetään
Sairaalat eivät määritä sinulle yhtä tai toista tilaa, koska he haluavat sen tai koska yksi tila tarjoaa heille parempia taloudellisia voittoja. Sen sijaan Medicare Benefit Policy Manual -oppaassa on julkaistu ohjeita, jotka ohjaavat kuka sairaalahoitoon ja kuka tarkkailutilaan.
Ohjeet ovat monimutkaisia ja muuttuvat vuosittain. Vaikka monet suuntaviivojen osat ovat yksityiskohtaisia ja selkeitä, toiset taas ovat epämääräisiä ja avoimia tulkinnalle. Tämän vuoksi useimmat sairaalat ja vakuutusyhtiöt palkkaavat kolmannen osapuolen palvelun tarkistamaan ohjeet ja vahvistamaan sisäiset käytännöt, joilla sairaalahoito tai seurantatila annetaan.
Nämä käytännöt on pitkälti standardoitu sen varmistamiseksi, että sairaalat ja vakuutusyhtiöt näkevät silmät silmään. Näihin kuuluvat InterQual- tai Milliman-ohjeet, joita käytetään yleisesti terveydenhuollossa.
Laajasta näkökulmasta sairaalahoidon tai tarkkailutilan määrittäminen perustuu kahteen kriteeriin:
- Oletko tarpeeksi sairas tarvitaksesi sairaalahoitoa?
- Onko tarvitsemasi hoito tarpeeksi intensiivistä vai tarpeeksi vaikeaa, jotta sairaala on ainoa paikka, jossa voit turvallisesti saada hoidon?
Sairaalan pääsyohjeiden perusteella on olemassa järjestelmä, jolla jokainen tapaus voidaan tarkistaa joko sairaalan tapauspäällikön tai käyttöarvioinnin hoitajan toimesta.
Henkilökunnan jäsen arvioi diagnoosisi, lääkärisi havainnot, laboratorion ja kuvantamistutkimusten tulokset sekä määrätyn hoidon nähdäksesi, täyttääkö tapauksesi sairaalahoidon tai tarkkailutilan kriteerit.
Kuinka tarkkailutila vaikuttaa vakuutukseen
On tärkeää huomata, että sairaalan sisäiset käytännöt eivät aina ole yhdenmukaisia sairausvakuuttajasi kanssa. Pelkästään siksi, että sairaalasi pitää sinua sairaalana, ei tarkoita, että vakuuttajasi tekee niin.
Esimerkiksi, jos olet sairaalassa, mutta sairausvakuutusyhtiösi päättää sinunolisi pitänyt ollatarkkailun tila, se voi kieltäytyä maksamasta koko sairaalahoitoa. Joissakin tapauksissa et välttämättä löydä tätä ennen kuin saat kirjeen, jossa todetaan, että vaatimus on hylätty.
Itse asiassa Medicare- ja Medicaid Services -palvelukeskukset (CMS) sopivat yrityksistä etsimään sairaalahakemuksia löytääkseen sairaalahoitoa, joka olisi voitu hoitaa tarkkailutilassa. Tämä voi tapahtua kuukausia vapauttamisen jälkeen, jolloin Medicare on saattanut ottaa takaisin kaikki sairaalalle maksetut rahat.
Jos näin tapahtuu, sinua todennäköisesti myös laskutetaan.
Mitä tapahtuu, jos vaatimus hylätään
Jos vaatimus hylätään epäasianmukaisen potilasluokituksen takia, sairaala taistelee yleensä kieltäytymistä osoittamalla, että hän täyttää sinulle annetun statuksen InterQual- tai Milliman-ohjeet. Jos sairaala ei noudata ohjeita tarkasti, se voi kieltää.
Jos sairaala ei valitusta epäämisestä, saatat joutua vastaamaan lisälaskuihin. Vaikka on epätodennäköistä, että vakuutuksenantajasi kieltäytyy koko korvausvaatimuksesta, voit silti ottaa taloudellisen osuman.
Jos sinulla on yksityinen vakuutus, osuus kustannuksistasi riippuu suunnitelman yksityiskohdista. Mutta jos sinulla on Original Medicare, voit päätyä maksamaan suuremman osan laskusta. Tästä syystä:
- Koska tarkkailupotilaat ovat eräänlaista avohoitopotilasta, heidän laskunsa kuuluvat Medicare B: n osaan (politiikan avohoitopalvelut) eikä Medicare A: han (politiikan sairaalahoito-osa).
- Medicare Part A kattaa enintään 60 päivän sairaalahoidot yhdellä kiinteällä maksulla, kun taas Medicare Part B: llä on 20%: n rahavakuus ilman ylärajaa taskujen ulkopuolisille kustannuksille.
Toisin sanoen, jos vaatimus hylätään potilaan määräämisen perusteella, saatat päätyä maksamaan 20% Medicare-hyväksytyistä maksuista ilman, että laskut voivat olla korkeita.
Medicare-edunsaajat voivat välttää rajoittamattoman altistumisen taskussa ilmoittautumalla Medigap-suunnitelmaan tai Medicare Advantage -ohjelmaan tai saamalla lisää kattavuutta työnantajan tukeman suunnitelman nojalla.
Kieltäytyminen ammattitaitoisesta hoitotyöstä
Jos olet Medicare, tarkkailutila voi myös maksaa sinulle enemmän, jos sinun on mentävä ammattitaitoiseen hoitolaitokseen sairaalasi jälkeen.
Medicare maksaa yleensä fysioterapian kaltaisista palveluista ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa lyhyen ajan. Mutta olet oikeutettu tähän etuuteen vain, jos olet ollut sairaalassa kolme päivää ennen siirtymistä ammattitaitoiseen hoitolaitokseen. Jos olet tarkkailutilassa kolmen päivän ajan, et saa tätä etua, mikä tarkoittaa, että sinun on maksettava koko lasku itse, ellet ole toissijaista.
Viime vuosina CMS on ilmoittanut olevansa valmis muuttamaan tätä sääntöä. Medicare's Shared Savings Programme -ohjelmaan osallistuville hoito-organisaatioille on jo myönnetty poikkeuksia kolmen päivän säännöstä.Vastaavasti Medicare Advantage -suunnitelmilla on mahdollisuus luopua kolmen päivän sairaalahoidon säännöstä ammattitaitoisen hoitolaitoksen kattavuudesta.
On mahdollista, että sääntöä voidaan muuttaa tai poistaa kokonaan tulevaisuudessa CMS: n lähestymistavasta riippuen.
Huhtikuussa 2020 tuomari päätti, että Medicare-edunsaajilla on oikeus valittaa sairaalahoidoista, jotka on määritetty tarkkailutilaksi, jos heidän mielestään se olisi pitänyt luokitella sairaalahoitoon. Tätä ei voitu tehdä ennen vuotta 2020.
Kahden keskiyön sääntö
Vuonna 2013 CMS antoi ohjeet nimeltä "kahden keskiyön sääntö", joka määrää, mitkä potilaat tulisi ottaa vastaan sairaalahoitona ja kuuluisi Medicare-osan A (sairaalahoito) piiriin. Säännössä todetaan, että jos vastaanottava lääkäri odottaa potilaan olevan sairaalassa vähintään kahden keskiyön ajan, hoito voidaan laskuttaa Medicare-osan A mukaisesti.
Vuonna 2015 CMS päivitti kahden keskiyön säännön tarjoamalla lääkärille jonkin verran tilaa, jos he uskovat, että sairaalahoitoa tarvitaan, vaikka oleskelu ei ulotu kahteen keskiyöhön. Tietyissä olosuhteissa lääketieteellisen osan A etuja voidaan silti soveltaa.
Pitäisikö minun taistella vai ratkaista?
Jos sinulle annetaan tarkkailutila, joka on mielestäsi väärä, ensimmäinen vaisto voi olla taistelu, jos on olemassa vaateen epäämisen vaara. Jopa niin, tilasi muuttaminen ei ole aina ratkaisu.
Kun siirrät itsesi sairaalahoitajaksi, saattaa tuntua siltä, että se voi säästää rahaa, jos kolikkovakuutuskustannuksesi ovat korkeammat havainto (avohoito) hoidossa. Se voi myös auttaa, jos olet Medicaressa ja tarvitset ammattitaitoista hoitolaitosta sairaalahoidon jälkeen.
Muista kuitenkin, että sairausvakuuttajasi voi kieltäytyä maksamasta sairaalalaskua, jos se toteaa, että sinut on määrätty väärin sairaalaan. Jos näin tapahtuu, sinä etkä sairaala todennäköisesti onnistu torjumaan kieltämistä.
Sinänsä on tärkeää, että ymmärrät, miten tehtävä tehtiin ja mitä se voi maksaa sinulle tai ei. Tehdä niin:
- Kysy, mitä erityisiä ohjeita käytettiin tarkkailutilasi määrittämiseen.
- Kysy, minkä tyyppiset hoidot, testitulokset tai oireet olisivat oikeuttaneet sinut sairaalahoitoon samassa diagnoosissa.
- Keskustele jonkun kanssa laskutusosastolta, joka voi arvioida kustannuksesi taskussa riippumatta siitä, oletko tarkkailija vai sairaalassa.
Jos olet liian sairas tekemään tämän itse, luotettava ystävä, perheenjäsen tai potilaan puolestapuhuja tekee sen puolestasi.
Jos sairaalamääräyksen seurauksena evätään, muista, että sinulla on lain mukaan oikeus valittaa asiasta. Sairaalalla on usein oma vakuutus- tai taloudellisen avun toimihenkilö, joka auttaa sinua tässä. Nimittävän lääkärin on myös osallistuttava.
