Viisi uutta elämää pidentävää hoitoa - Provenge, Zytiga, Xtandi, Xofigo ja Jevtana - on tullut saataville eturauhassyövän hoitoon viimeisen viiden vuoden aikana. Onneksi vanhat valmiustilahoidot, kuten säteily, Lupron ja Taxotere, pysyvät myös tehokkaina. Yleensä eturauhassyöpä etenee melko hitaasti, mikä tarkoittaa, että kuolleisuutta voidaan lykätä hyvin pitkäksi ajaksi.
Kay Chernush / Getty Images
Kaikista näistä toiveikkaista näkökohdista huolimatta 28 000 miestä alistuu eturauhassyöpään vuosittain. Useimmissa tapauksissa kuolleisuus tapahtuu, koska syöpä lopulta kestää vastustuskykyä kaikille edellä luetelluille tavanomaisille hoidoille. Jos näin tapahtuu, seuraava looginen vaihe on harkita lääkkeiden ulkopuolisia hoitoja, kuten lääkkeitä, jotka ovat FDA: n hyväksymiä muun tyyppisille syöpille, esimerkiksi munuaissyöpä tai keuhkosyöpä. Ongelmana on paras valinta niin monen vaihtoehdon joukossa.
Myynnin ulkopuoliset edustajat: potilaan tarina
Pyrkimys tehokkaaseen off-label-agenttiin voi saada suuren voiton, jos olet onnekas. FDA: n näkökulmasta hyväksyttyä lääkettä voidaan käyttää hyväksymättömään käyttöön, kun terveydenhuollon tarjoaja katsoo, että se on lääketieteellisesti asianmukaista potilaalleen, johtuuko se siitä, että tietyn sairauden hoitamiseksi ei ole hyväksyttyä lääkettä tai koska potilas on kokeillut kaikkia hyväksyttyjä lääkkeitä hoitoja näkemättä tuloksia.
Haluan kertoa Billin tarinan. Hänelle diagnosoitiin ensimmäisen kerran vuoden 2010 lopulla PSA 4,2 ja Gleason-pisteet 3 + 4 ja häntä hoidettiin leikkauksella eturauhasen poistamiseksi. Ensimmäinen merkki uusista ongelmista oli, että hänen patologiaraporttinsa osoitti syöpää eturauhasen reunan ulkopuolella. Hänen Gleason-pistemääränsä nostettiin myös arvoon 4 + 5 = 9, eikä hänen PSA-arvo koskaan laskenut nollaan eturauhasen poistamisen jälkeen.
Bill läpäisi säteilyä kehon alueelle, jossa eturauhanen oli, mutta PSA pysyi matalana vain lyhyen ajan. Sitten hän aloitti Lupronin, mutta kasvain muuttui resistenteiksi vuoden kuluessa. Seuraavien kolmen vuoden aikana häntä hoidettiin yllä luetelluilla lääkkeillä, Provenge, Zytiga, Xtandi ja Taxotere. Myöhemmin samana vuonna hänen syöpä levisi laajasti koko luuytimessään. Xofigo-hoito aloitettiin. Valitettavasti Bill kehitti etenevän luuytimen vajaatoiminnan, joka on yleinen kehitys miehillä, joilla on hallitsematon eturauhassyöpä. Hänen punasolujen tuotanto oli niin heikentynyt, että hänet voitiin pitää hengissä vain kuukausittaisten verensiirtojen avulla. Kun Xofigo lopetettiin, PSA oli noussut yli 120: een. Billin mahdollisuus elää vielä kuusi kuukautta oli alle yksi kymmenestä.
Bill aloitti Mekinist-nimisen lääkkeen. Mekinist on FDA: n hyväksymä pilleri metastaattiseen melanoomaan. Koska eturauhassyövän (ei-etikettikäyttö) käyttöä ei korvata vakuutuksella, Bill osti itse pillerin 10000 dollaria kuukaudessa. Hänen sijoituksensa kuitenkin kannatti. Neljä vuotta diagnoosin jälkeen Bilen PSA laski 18,96: een, hänen luuytimensä alkoi toimia uudelleen eikä hän enää tarvinnut uusia verensiirtoja.
Billin terveys parani niin paljon, että hän palasi työhönsä kokopäiväisesti ja jopa kävi usein perheensä kanssa matkoilla Eurooppaan ja useisiin paikkoihin Yhdysvalloissa seuraavien kahden vuoden aikana. Mekinist oli hyvin siedetty ilman merkittäviä sivuvaikutuksia. Valitettavasti hänen eturauhassyöpä muuttui lopulta vastustuskykyiseksi Mekinistille ja syöpä alkoi edetä. Intensiiviset ponnistelumme toisen uuden, maagisen luodin löytämiseksi epäonnistuivat, ja hän suostui tautiin kuusi vuotta diagnoosin jälkeen.
Billin Mekinist oli hämmästyttävän onnekas valinta. Näytettyään niin suuren syöpävasteen hän pystyi jopa vakuuttamaan vakuutusyhtiönsä kattamaan kustannukset. Syövän remission saavuttaminen taudin näin myöhäisessä vaiheessa on todella merkittävä, mikä osoittaa lääketeollisuudessa kehitettäviä uraauurtavia tuotteita. Ottaen huomioon, että kehitetään monia uusia agentteja, kertoimet onnea, kuten Billin tapa, toistuvat.
Geneettinen testaus: Keino älykkääseen valintaan
Ongelmana on nyt se, että on niin suuri määrä uusia aineita, jotka hyväksytään kaikkiin erityyppisiin syöpiin. Mistä tiedät minkä agentin valitset? Mekinistiä on kokeiltu muilla eturauhassyöpää sairastavilla potilailla näkemättä Billin hyötyä. Tämä ei ole yllättävää, kun otetaan huomioon, että eturauhassyöpä ei ole ainoa sairaus. Olemme jo pitkään havainneet suurta vaihtelua siinä, miten potilaat reagoivat eri aineisiin. On kuitenkin toinen nopea teknologisen kehityksen alue, joka voi auttaa meitä lajittelemaan potilaita tiettyihin hoitomuotoihin. Kasvainsolujen geneettisen testauksen kynnys voi vihdoin lopettaa aikakauden, jolloin hoidot kerätään satunnaisesti.
Ajatuksena on valita hoito tunnistamalla syöpäsolujen geneettinen profiili geenisekvensoinnilla. Hallitsematon solukasvu, "syöpä", johtuu väärin käyttäytyvistä geeneistä. Spesifiset mutatoidut geenit, jotka liittyvät solukasvuun, voivat lukkiutua "päällä" -asentoon. Nämä mutaatiot voidaan tunnistaa geenisekvensoinnilla. Yli 50 geeniä on tunnistettu eturauhassyövän toimintahäiriöiksi. Kasvainkudoksen geneettinen analyysi osoittaa, että keskimääräisessä syöpäsolussa havaitaan noin neljä geeniä mutatoituneen. Havaittujen huonojen geenien määrä voi kuitenkin vaihdella vain yhdestä yli kymmeneen.
Yhtä jännittävä kuin lupa tällaisesta ”älykkäästä” valinnasta kuulostaa, on silti ratkaistava useita haasteita. Geenisekvensointi voi jatkuvasti tunnistaa viallisesti toimivat geenit nimen perusteella, mutta ei aina geenin todellista toimintaa. Kun tiedämme toiminnon, meillä ei usein ole erityistä lääkitystä geenin aiheuttaman ongelman torjumiseksi. Vaikka aktiivinen lääkitys on olemassa tietyn väärin toimivan geenin hoitamiseksi toisen tyyppisessä syöpätapauksessa, ei ole takeita siitä, että sen antaminen on tehokasta myös eturauhassyövässä.
Esimerkiksi Mekinistin uskotaan olevan tehokas estämään MAPK-nimistä reittiä. MAPIN-reitillä on useita geenejä, joita Mekinist yleensä estää, kuten MEK 1. Yksi MAPK-reitin geeneistä, jota säännellään epäsäännöllisesti eturauhassyövässä, on geeni nimeltäGNAS. Toistaiseksi meillä ei kuitenkaan ole tietoa siitä, että Mekinist olisi tehokas eturauhassyöpää sairastavilla potilaillaGNAS.
Geneettisen testauksen menetelmät
Kokemuksemme biopsiasta kasvainsolujen hankkimiseksi luusta eturauhassyöpäpotilaiden geenitestausta varten on onnistunut vain noin puolella potilaista, joille olemme yrittäneet tehdä biopsiaa. Viime aikoihin asti luubiopsia oli ainoa tapa päästä kasvainsolujen geneettiseen materiaaliin. Luubiopsia on kuitenkin hankala ja epämiellyttävä, mikä vaatii suurireikäisen neulan. Onneksi tekniikka etenee jatkuvasti yhä nopeammin. Viimeisin läpimurto on havainto, että kuolevien syöpäsolujen verestä vapautunut tuumorin DNA voidaan havaita ja testata verikokeella.
Veren DNA: n testaaminen on paljon helpompaa kuin luubiopsian tekeminen. Mukavuustekijän lisäksi veressä oleva DNA on a komposiitti DNA: ta, joka vapautuu kaikista kasvaimista koko kehossa. Yhden kasvaimen biopsiasta saatu geneettinen materiaali ei usein kerro koko tarinaa, koska syöpä on niin geneettisesti epävakaa, että saman potilaan eri syöpäkohdat voivat olla geneettisesti erilaisia.
Veren määritys tuumorin DNA: lle on nyt kaupallisesti saatavilla. Tällä hetkellä määritystä suorittaa useita yrityksiä, mukaan lukien Guardant Health ja Foundation Medicine. Guardant360-määrityksessä testataan erityisesti 70 yleisintä syöpäkohtaista mutaatiota. Tutkimuksia on tehty sen testaamiseksi, vastaavatko veressä havaitut epänormaalit geenit poikkeavia geenejä, jotka on todettu samalla potilaalla perinteisen kasvainbiopsian avulla. Verimääritys näyttää toimivan erittäin hyvin.
Kun epänormaali geeni on havaittu
Palataan siis pääteemaan, joka on geneettisesti johdettujen tietojen käyttäminen eturauhassyöpää sairastavien miesten ulkopuolisten syöpähoitojen valitsemiseen, jotka ovat käyttäneet loppuun FDA: n hyväksymät hoitovaihtoehdot. Kun epänormaali geeni havaitaan, on periaatteessa neljä mahdollista tulosta:
- Tähän epänormaaliin syöpegeeniin ei ole liitetty tunnettua hoitoa.
- Tälle erityiselle geenille on saatavana FDA: n hyväksymä eturauhassyövän hoito
- Saatavilla on FDA: n hyväksymä hoito, joka toimii muun tyyppiselle syöpälle (keuhko, munuaiset, melanooma jne.), Jolla voi olla syövänvastaista vaikutusta eturauhassyövässä tällä erityisellä geenipoikkeavuudella.
- Kliinisissä tutkimuksissa arvioidaan uusia aineita tämän erityisen geneettisen poikkeavuuden suhteen joko eturauhassyövässä tai muussa syöpätyypissä. Potilaat, joilla on tämän tyyppinen mutaatio, saattavat reagoida todennäköisemmin tähän tiettyyn aineeseen ottaen huomioon aineen tunnetun toimintamuodon.
Viitaten edellä olevaan käytännön näkökulmasta, ensimmäiset kaksi tulosta eivät tule olemaan paljon apua potilaille. Erityisesti toisen tuloksen osalta suurin osa potilaista, joille tehdään eturauhassyövän geneettinen testaus, ovat jo ehtineet eturauhassyöpään liittyvät FDA: n hyväksymät hoitovaihtoehdot. Kolmas ja neljäs tulos voivat olla sellaisia hoitotyyppejä, jotka muuten menetettäisiin lukemattomien harkittavien vaihtoehtojen taustalla.
Mekinistin vaikutus Billin pitkäikäisyyteen ja elämänlaatuun oli todella mahtava. Tässä vaiheessa emme tiedä, tapahtuiko hänen erinomainen vaste johtuen GNAS: n, toisen geenin tai tietyn geenien yhdistelmän toimintahäiriöstä. Kuitenkin nyt, kun geneettiset tiedot ovat helposti saatavissa verikokeiden avulla, voimme oppia, mitkä hoidot todennäköisesti aiheuttavat syöpävasteen kunkin potilaan erityisen geneettisen profiilin perusteella.
