UB-04: n yhtenäinen laskutuslomake on vakiomuotoinen lomake, jota kaikki institutionaaliset palveluntarjoajat voivat käyttää lääketieteellisten ja mielenterveysväitteiden laskutukseen. Se on painettu punaisella musteella valkoiselle vakiopaperille. Vaikka lomakkeen on kehittänyt Medicare- ja Medicaid-keskukset (CMS), lomakkeesta on tullut vakiolomake, jota kaikki vakuutusyhtiöt käyttävät.
American Hospital Associationilla on tekijänoikeus viralliseen UB-04 Data Specifications Manual -oppaaseen, joka sisältää kansallisen yhtenäisen laskutuskomitean hyväksymät tiedot.
Sankarikuvat / Getty ImagesKuka voi laskuttaa vaatimuksia UB-04: n avulla?
Jokainen institutionaalinen palveluntarjoaja voi käyttää UB-04: tä lääketieteellisten korvausten laskutukseen. Tämä sisältää:
- Yhteisön mielenterveyskeskukset
- Kattavat avohoidon kuntoutustilat
- Kriittisen pääsyn sairaalat
- Loppuvaiheen munuaissairaudet
- Liittovaltion pätevät terveyskeskukset
- Histos yhteensopivuuslaboratoriot
- Kotiterveysvirastot
- Sairaalat
- Sairaalat
- Intian terveyspalvelut
- Elinten hankintaorganisaatiot
- Fysioterapian avohoito
- Toimintaterapiapalvelut
- Puhepatologian palvelut
- Uskonnolliset muut kuin lääketieteelliset terveydenhuollon laitokset
- Maaseudun terveysklinikat
- Ammattitaitoiset hoitotilat
Vinkkejä UB-04: n valmisteluun
Täytä lomake tarkasti ja täydellisesti seuraavasti:
- Tarkista jokaiselta vakuutuksen maksajalta, mitä tietoja vaaditaan.
- Varmista, että kaikki tiedot syötetään oikein ja oikein oikeisiin kenttiin.
- Anna vakuutustiedot, mukaan lukien potilaan nimi, täsmälleen sellaisina kuin ne näkyvät vakuutuskortissa.
- Käytä oikeita diagnoosikoodeja (ICD-10) ja menettelykoodeja (CPT / HCPCS) käyttämällä tarvittaessa muokkaimia.
- Käytä vain fyysistä osoitetta huoltolaitoksen sijaintikenttään.
- Sisällytä National Provider Identifier (NPI) -tiedot, jos se on ilmoitettu.
Tarkemmat ohjeet ovat osoitteissa www.cms.gov tai www.nubc.org.
UB-04: n kentät
UB-04: ssä on 81 kenttää tai viivaa. Niitä kutsutaan lomakkeiden paikantajiksi tai "FL". Jokaisella lomakkeen paikantimella on ainutlaatuinen tarkoitus:
- Lomakkeen etsin 1: Laskutuspalvelun tarjoajan nimi, katuosoite, kaupunki, osavaltio, postinumero, puhelin, faksi ja maatunnus
- Lomakkeen etsin 2: Laskutustarjoajan maksunimi, osoite, kaupunki, osavaltio, postinumero ja tunnus, jos se eroaa kentästä 1
- Lomakkeen paikannin 3: Potilaan valvontanumero ja laitoksesi potilastiedot
- Lomakkeen paikannin 4: Laskutyyppi (TOB). Tämä on nelinumeroinen koodi, joka alkaa nollasta kansallisen yhtenäisen laskutuskomitean ohjeiden mukaan.
- Lomakkeen etsin 5: laitoksesi liittovaltion veronumero
- Lomakkeen paikannin 6: Lausuma korvausvaatimuksen kattaman palvelun päivämääristä ja päivämääristä muodossa MMDDYY (kuukausi, päivämäärä, vuosi).
- Lomakkeen paikannin 7: Hallinnollisesti välttämättömien päivien määrä
- Lomakkeen paikannin 8: Potilaan nimi Last, First, MI -muodossa
- Lomakkeen sijainti 9: Potilaan katuosoite, kaupunki, osavaltio, postinumero ja maatunnus
- Lomakkeen paikannin 10: Potilaan syntymäpäivä muodossa MMDDCCYY (kuukausi, päivä, vuosisata, vuosi)
- Lomakkeen paikannin 11: Potilaan sukupuoli (M, F tai U)
- Lomakekohta 12: Valintapäivä muodossa MMDDCCYY
- Lomakkeen paikannin 13: Pääsytunti käyttäen kaksinumeroista koodia 00: sta keskiyöhön 23: een 23: een.
- Lomakkeen paikannin 14: Käyntityyppi: 1 hätäapuun, 2 kiireelliseen, 3 valittavaan, 4 vastasyntyneelle, 5 traumalle, 9 tietoa ei ole saatavilla.
- Lomakkeen paikannin 15: Lähtöpaikka (pääsylähde)
- Lomakkeen paikannin 16: Vastaanottotunti samassa muodossa kuin rivi 13.
- Lomakkeen paikannin 17: Vapautustila käyttämällä NUBC-käsikirjan kaksinumeroisia koodeja.
- Lomakkeen etsintä 18-28: NUBC-käsikirjan kaksinumeroisia koodeja käyttävät ehtokoodit enintään 11 esiintymälle.
- Lomakkeen paikannin 29: Onnettomuustila (tarvittaessa) käyttämällä kaksinumeroista valtion koodia
- Lomakkeen paikannin 30: Onnettomuuspäivä
- Lomakkeen paikannin 31-34: Tapahtumakoodit ja päivämäärät käyttämällä koodien NUBC-käsikirjaa
- Lomakkeen paikannin 35-36: Esiintymiskoodit ja päivämäärät MMDDYY-muodossa
- Lomakkeen paikannin 37:Ei käytössä
- Lomakkeen paikannin 38: Vastuuhenkilön nimi ja osoite
- Lomakkeen paikannin 39-41: Arvokoodit ja määrät erityisolosuhteista NUBC-käsikirjasta
- Lomakkeen paikannin 42: Tulokoodit NUBC-käsikirjasta
- Lomakkeen paikannin 43: Tulokoodikuvaus, tutkimuslaitevapautusnumero (IDE) tai Medicaid-lääkealennuksen NDC (kansallinen lääkekoodi)
- Lomakkeen paikannin 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), majoitushinnat, HIPPS (sairausvakuutuksen mahdollinen maksujärjestelmä) -koodit
- Lomakkeen paikannin 45: Palvelupäivät
- Lomakkeen paikannin 46: Palveluyksiköt
- Lomakkeen paikannin 47: Maksut yhteensä
- Lomakkeen paikannin 48: Kattamattomat maksut
- Lomakkeen paikannin 49: Sivu_ ja luomispäivä
- Lomakkeen paikannin 50: Maksajan tunnistetiedot (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Tertiäärinen
- Lomakkeen sijainti 51: Terveyssuunnitelman tunnus (a) ensisijainen, (b) toissijainen ja (c) korkea-asteen
- Lomakkeen paikannin 52: Tietojen luovutus (a) ensisijainen, (b) toissijainen ja (c) korkea-asteen
- Lomakkeen paikannin 53: Etuuksien jakaminen (a) ensisijainen, (b) toissijainen ja (c) korkea-asteen
- Lomakkeen paikannin 54: Ennakkomaksut (a) ensisijaiset, (b) toissijaiset ja (c) korkea-asteen maksut
- Lomakkeen paikannin 55: Arvioitu erääntyvä summa (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Tertiäärinen
- Lomakkeen paikannin 56: Laskutustarjoajan kansallinen tarjoajan tunniste (NPI)
- Lomakkeen paikannin 57: Muu palveluntarjoajan tunnus (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Tertiäärinen
- Lomakkeen paikannin 58: Vakuutetun nimi (a) ensisijainen, (b) toissijainen ja (c) korkea-asteen
- Lomakkeen paikannin 59: Potilaan suhde (a) primaarinen, (b) toissijainen ja (c) tertiäärinen
- Lomakkeen paikannin 60: Vakuutetun yksilöllinen tunnus (a) ensisijainen, (b) toissijainen ja (c) korkea-asteen
- Lomakkeen paikannin 61: Vakuutusryhmän nimi (a) ensisijainen, (b) toissijainen ja (c) korkea-asteen
- Lomakkeen paikannin 62: Vakuutusryhmän numero (a) ensisijainen, (b) toissijainen ja (c) korkea-asteen
- Lomakkeen paikannin 63: Hoidon lupakoodi (a) ensisijainen, (b) toissijainen ja (c) korkea-asteen
- Lomakkeen paikannin 64: Asiakirjan valvontanumero, jota kutsutaan myös sisäisen valvonnan numeroksi (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Tertiäärinen
- Lomakkeen paikannin 65: Vakuutetun työnantajan nimi (a) ensisijainen, (b) toissijainen ja (c) korkea-asteen työntekijä
- Lomakkeen paikannin 66: Diagnoosikoodit (ICD)
- Lomakkeen paikannin 67: Periaatteellinen diagnoosikoodi, muu diagnoosi ja läsnä pääsyindikaattoreissa (POA)
- Lomakkeen paikannin 68:Ei käytössä
- Lomakkeen paikannin 69: Diagnoosikoodien hyväksyminen
- Lomakkeen paikannin 70: Potilaan syy käyntikoodeihin
- Lomakkeen paikannin 71: Mahdollisen maksujärjestelmän (PPS) koodi
- Lomakkeen paikannin 72: Loukkaantumisen syy-koodi ja POA-ilmaisin
- Lomakkeen paikannin 73:Ei käytössä
- Lomakkeen paikannin 74: Muu menettelykoodi ja päivämäärä
- Lomakkeen paikannin 75:Ei käytössä
- Lomakkeen paikannin 76: osallistuva tarjoaja NPI, henkilötunnus, karsinnat sekä sukunimi ja etunimi
- Lomakkeen paikannin 77: Toimintalääkäri NPI, henkilötodistus, karsinnat sekä suku- ja etunimi
- Lomakkeen paikannin 78: Muu toimittaja NPI, tunnus, karsinnat sekä suku- ja etunimi
- Lomakkeen paikannin 79: Muu tarjoaja NPI, tunnus, karsinnat sekä suku- ja etunimi
- Lomakkeen paikannin 80: Huomautuksia
- Lomakkeen paikannin 81: Taksonomiakoodi ja määrittelijä
