Upcoding on petollinen lääketieteellinen laskutus, jossa terveydenhoitopalvelusta lähetetty lasku on kalliimpaa kuin sen olisi pitänyt perustua suoritettuun palveluun. Päivitetty lasku voidaan lähettää kenelle tahansa maksajalle - yksityiselle sairausvakuutusyhtiölle, Medicaidille, Medicarelle tai potilaalle.
Vaikka se ei ole missään tapauksessa normi, koodausta voi tapahtua, kun vastaanotat diagnostiikkapalveluja, lääketieteellisiä toimenpiteitä tai vierailet terveydenhuollon tarjoajallesi. Uudelleenkoodauksen seurauksena terveydenhuollon kustannukset kasvavat kaikille, koska hallitus ja yksityiset maksajat jakavat terveydenhuollon kustannukset kaikkien kesken.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesLaskutuskoodit
Jokaisella lääkärin tai muun terveydenhuollon tarjoajan suorittamalla diagnostisella testillä, toimistokäynnillä tai lääketieteellisellä toimenpiteellä on vastaava American Medical Association (AMA) asettama nykyinen menettelyterminologia (CPT) -koodi.
Kun sairaalasi lähettää laskun maksajalle, kyseinen CPT-koodi vastaa menettelyä, ja erilaisilla menettelyillä ja palveluilla on korkeammat tai pienemmät kustannukset. Vaikka koodi ei suoraan käänny maksuksi, sairaalan maksun tulisi olla tarkka, kunhan lasku sisältää oikean koodin.
Kuinka koodaus tapahtuu
Kun sairaala päivittää koodin, tämä tarkoittaa, että laskuttajat antavat koodin kalliimmalle palvelulle tai menettelylle kuin suoritettu.
Esimerkiksi yksinkertainen röntgenkuva voidaan laskuttaa monimutkaisemmaksi röntgenkuvaksi, joka sisältää enemmän näkymiä kuin tosiasiallisesti tehdyt. Sedaatio voidaan laskuttaa monimutkaisemmaksi anestesiaksi, tai avustajan tai sairaanhoitajan tekemä toimenpide voidaan laskuttaa ikään kuin lääkäri tekisi.
Miksi Upcoding tapahtuu
Upcoding on laitonta, mutta on sairaaloita ja terveydenhuollon tarjoajia, jotka ovat jääneet kiinni tekemällä sitä. Terveydenhuoltojärjestelmiä ylläpitävät järjestelmänvalvojat voivat hyötyä ammattimaisesti, kun heidän voittonsa ovat vaikuttavia, ja upcoding on yksi tapa saada tämä tapahtumaan huijaamalla järjestelmää.
Jotkut lääketieteelliset käytännöt korostavat vilpillisesti, keräten satoja tuhansia tai jopa miljoonia dollareita.Joskus työskentelevät lääkärit, sairaanhoitajat ja edistyneiden käytäntöjen tarjoajat eivät tiedä, että heidän omia palvelujaan koodataan, jos haitalliset työnantajat salaa laskutusta.
Koodaamisen kustannukset Kuluttajien rahat
Upcode-koodauksen merkittävin vaikutus on terveyden maksajille aiheutuvat lisääntyneet kustannukset, jotka he siirtävät kuluttajille.
Kun valtion maksajat maksavat liikaa dollareita terveydenhuollosta, tämä heijastuu veroihin ja valtion budjetteihin. Kun sairausvakuutusyhtiöt maksavat liikaa, ne nostavat terveydenhuollon palkkioiden kustannuksia kuluttajille keinona kompensoida rahallinen menetys.
Mitä tehdä, jos epäilet koodaamista
Jos olet huolissasi siitä, että sairaala, jossa saat hoitohoitoa, on syyllistynyt koodaamiseen, voit tehdä joitain toimenpiteitä varmistaaksesi, että maksajaa ei ole laskutettu vilpillisesti. Voit aloittaa tarkistamalla hyötyarviosi (EOB) arvioidaksesi, mistä palveluista terveydenhuollon maksajasi laskuttaa ja vastaavatko ne palveluja, jotka muistat saamiesi.
Jos luulet, että laskussa on ongelma, voit ryhtyä toimiin:
- Ota ensin yhteyttä palveluntarjoajaasi ja kysy siitä. He voivat joko selittää sinulle, miksi se on oikein, he voivat tarjota korjata sen, tai he saattavat olla yhtä häiritseviä ristiriidasta kuin sinä.
- Muista, että lääkärisi ei ole vastuussa laskuttamisesta sinulle palveluista, joihin sinut on viitattu - jos laboratorio tai diagnostiikkalaitos laskuttaa sinua palveluista, jotka eivät ole samoja kuin saamasi palvelut, muista ilmoittaa lääkärillesi, koska hän voi lopettaa viittaamisen kyseiseen tilaan.
- Harkitse soittamista diagnoosilaitokseen tai laboratorioon, jossa olet suorittanut testisi, jotta näet, onko laskulle kohtuullinen selitys.
- Jos EOB-tunnuksesi näyttää olevan erittäin epäselvä ja uskot petoksen olevan tekemisissä, ilmoita terveydenhuollon maksajalle huolestasi.
- Jos maksajasi on yksityinen vakuutusyhtiö, soita heidän asiakaspalvelulinjaansa ja kysy keneltä sinun tulisi ilmoittaa koodauspetoksesta.
- Jos saat Medicaidia, sinun on kysyttävä osavaltion Medicaid-toimistolta, miten he haluavat koodauksen tai muun petoksen ilmoittavan.
- Jos maksajasi on Medicare, löydät vaiheet petosten, mukaan lukien koodauksen, ilmoittamiseksi Medicare-verkkosivustolta.
Sana Verywelliltä
Valitettavasti sairaalat, terveydenhuollon tarjoajat ja diagnostiikkalaitteet ovat saaneet koodauksen. Tämä voi johtaa järjestelmänvalvojien potkut tai jopa vankilaan. Usein tämän tyyppisissä laittomissa toimissa taitavimmat pystyvät kuitenkin piiloutumaan systeemisten toimintahäiriöiden tai byrokratian taakse välttääkseen syyttämistä ongelmista.
