Eric Audras ONOKY / Getty Images
Haitallinen valinta sairausvakuutuksessa tapahtuu, kun sairastuneet ihmiset tai ne, jotka aiheuttavat suuremman riskin vakuutuksenantajalle, ostavat sairausvakuutuksen, kun taas terveemmät ihmiset eivät osta sitä. Haitallinen valinta voi myös tapahtua, jos sairastuneet ihmiset ostavat enemmän sairausvakuutuksia tai vankempia terveydenhoitosuunnitelmia, kun taas terveemmät ihmiset ostavat vähemmän kattavuutta.
Eric Audras ONOKY / Getty ImagesHaitallinen valinta asettaa vakuutuksenantajalle suuremman riskin menettää rahaa korvausten kautta kuin se oli ennustanut. Tämä johtaisi korkeampiin vakuutusmaksuihin, mikä puolestaan johtaisi haitallisempaan valintaan, koska terveemmät ihmiset eivät halua ostaa kalliimpaa kattavuutta. Jos epäedullisen valinnan sallitaan jatkua valvomattomana, tuloksena oleva "kuoleman kierre" saisi sairausvakuutusyhtiöt tulemaan kannattamattomiksi ja lopulta lopettamaan toimintansa.
Kuinka haitallinen valinta toimii
Tässä on yksinkertaisesti yksinkertaistettu esimerkki. Oletetaan, että sairausvakuutusyhtiö myi terveydenhoitosuunnitelmajäsenyyden hintaan 500 dollaria kuukaudessa. Terveet 20-vuotiaat miehet saattavat katsoa tuohon kuukausipalkkioon ja ajatella: "Helvetti, jos pysyn vakuuttamattomana, en todennäköisesti aio käyttää 500 dollaria koko vuoden ajan terveydenhoitoon. En aio tuhlata rahaa 500 dollarin kuukausipalkkioihin, kun mahdollisuus leikkaukseen tai kalliisiin terveydenhoitomenettelyihin on niin pieni. "
Samaan aikaan 64-vuotias diabetes ja sydänsairaus todennäköisesti tarkastelee 500 dollarin kuukausimaksua ja ajattelee: "Vau, vain 500 dollaria kuukaudessa, tämä sairausvakuutusyhtiö maksaa suurimman osan terveydenhuollon laskuistani. vuosi! Jopa omavastuun maksamisen jälkeen tämä vakuutus on edelleen paljon. Ostan sen! "
Tämä kielteinen valinta johtaa terveydenhoitosuunnitelman jäsenyyteen, joka koostuu pääasiassa terveysongelmista kärsivistä ihmisistä, jotka ajattelivat käyttävänsä todennäköisesti yli 500 dollaria kuukaudessa, jos heidän olisi maksettava omat terveydenhuollon laskunsa. Koska terveydenhoitosuunnitelma vie vain 500 dollaria kuukaudessa jäsentä kohti, mutta maksaa yli 500 dollaria kuukaudessa jäsentä kohden, terveydenhoitosuunnitelma menettää rahaa. Jos sairausvakuutusyhtiö ei tee mitään estääkseen tämän haitallisen valinnan, se menettää lopulta niin paljon rahaa, että se ei pysty jatkamaan korvausten maksamista.
ACA: n rajoitetun vakuutuksenantajan kyky estää haitallinen valinta
On olemassa useita tapoja, joilla sairausvakuutusyhtiöt voivat välttää tai estää haitallisen valinnan. Hallituksen määräykset estävät sairausvakuutusyhtiöitä käyttämästä joitain näistä menetelmistä ja rajoittavat muiden menetelmien käyttöä.
Sääntelemättömillä sairausvakuutusmarkkinoilla, sairausvakuutusyhtiöt yrittäisivät välttää haitallisen valinnan käyttämällä lääketieteellisiä vakuutuksia. Vakuutusprosessin aikana vakuutuksenantaja tutkii hakijan sairaushistoriaa, väestötietoja, aikaisempia väitteitä ja elämäntapavalintoja. Se yrittää määrittää riskin, jonka vakuutuksenantajalla on sairausvakuutusta hakevan henkilön vakuuttamisessa.
Vakuutuksenantaja voi sitten päättää olla myymättä sairausvakuutusta henkilölle, joka aiheuttaa liian suuren riskin, tai veloittaa riskialttiiselta korkeamman vakuutusmaksun kuin se, jolta todennäköisesti on vähemmän korvauksia. Lisäksi sairausvakuutusyhtiö voi rajoittaa riskiään asettamalla vuotuisen tai elinikäisen rajoituksen jollekin tarjoamalleen kattavuuden määrälle, sulkemalla olemassa olevat olosuhteet vakuutuksen ulkopuolelle tai sulkemalla tietyntyyppiset kalliit terveydenhuollon tuotteet tai palvelut kattavuuden ulkopuolelle.
Yhdysvalloissa useimmat sairausvakuutusyhtiöt eivät saa enää käyttää suurinta osaa näistä tekniikoista, vaikka niitä käytettiin laajalti yksittäisillä markkinoilla (ryhmittymän ulkopuolella) ennen vuotta 2014. The Affordable Care Act:
- kieltää sairausvakuutusyhtiöitä kieltäytymästä myymästä sairausvakuutuksia ihmisille, joilla on ennestään oloja.
- kieltää vakuutusyhtiöitä veloittamasta ihmisiltä ennaltaehkäiseviä olosuhteita enemmän kuin terveiltä ihmisiltä.
- vaatii, että yksittäisten ja pienten ryhmien terveyssuunnitelmat kattavat yhdenmukaiset keskeiset terveyshyödyt; terveyssuunnitelmat eivät voi sulkea pois tiettyjä kalliita terveydenhuoltopalveluja tai tuotteita.
- kieltää terveydenhuoltosuunnitelmia asettamasta vuotuisia tai elinikäisiä dollarin ylärajoja palveluille, joita pidetään välttämättöminä terveydellisinä hyötyinä (suurten ryhmien terveyssuunnitelmia ei vaadita kattamaan välttämättömiä terveyshyötyjä - vaikka useimmat tekevätkin - mutta jos niin tehdään, he eivät voi asettaa käyttöikää tai vuotuisia dollarin ylärajoja summat, jotka he maksavat kyseisistä palveluista).
- olennaisesti eliminoinut lääketieteellisen vakuutuksen päälääketieteellisen kattavan sairausvakuutuksen osalta (vakuutusturva on edelleen sallittua kattavuudelle, jota ACA ei sääntele, mukaan lukien lyhytaikaiset sairausvakuutukset, rajoitetut etuudet ja Medigap-suunnitelmat, jotka on ostettu ilmoittautuneiden alkuperäisen ilmoittautumisajan jälkeen ). Yksittäisillä ja pienillä ryhmämarkkinoilla myydyillä ACA-vaatimusten mukaisilla suunnitelmilla tupakan käyttö on ainoa terveyteen / elämäntapaan liittyvä tekijä, jota vakuutuksenantajat voivat käyttää perustellakseen hakijalta tavanomaista korkeamman palkkion, vaikka valtiot voivat muuttaa tai poistaa vaihtoehdon vakuutuksenantajien on määrättävä tupakkamaksu.
Mutta ACA suunniteltiin myös auttamaan vakuutusyhtiöitä estämään haitallinen valinta
Vaikka edullinen hoitolaki eliminoi tai rajoitti monia työkaluja, joita sairausvakuutusyhtiöt käyttivät estääkseen haitallisen valinnan yksittäisillä markkinoilla (ja jossain määrin myös pienryhmämarkkinoilla), se perusti muita keinoja estääkseen valvomattoman haitallisen valinnan.
Vaatimus kattavuuden ylläpitämiseksi
Vuosina 2014--2018 ACA vaati kaikkia laillisia asukkaita Yhdysvalloissa sairausvakuutukseen tai maksamaan verosakkoja. Tämä kannusti nuoria, terveempiä ihmisiä, jotka muuten saattoivat olla houkutuksia säästämään rahaa menemällä ilman sairausvakuutusta ilmoittautumaan terveydenhoitosuunnitelmaan. Jos he eivät ilmoittautuneet, heitä kohdellaan mittava verosakko.
Rangaistus poistettiin vuoden 2018 lopun jälkeen kuitenkin vuoden 2017 lopulla annetusta veronalennuksista ja työpaikoista annetun lain seurauksena. Kongressin budjettitoimisto arvioi, että yksittäisen toimeksiannon rangaistuksen poistaminen johtaisi yksittäisiin markkinapalkkioihin, jotka ovat 10 prosenttia korkeammat (vuosittain) kuin ne olisivat olleet, jos rangaistus olisi jatkunut. Korotetut vakuutusmaksut (verrattuna siihen, mitä he muuten olisivat olleet) ovat suoraan seurausta haitallisesta valinnasta, koska todennäköisesti vain terveitä ihmisiä pudottaa kattavuutensa ilman rangaistuksen uhkaa, minkä seurauksena sairas ryhmä ihmisiä jää vakuutuspooliin.
On huomionarvoista, että sairausvakuutuspörssien kautta ostettujen henkilöiden määrä, joilla on yksilöllinen markkinakattavuus, on pysynyt erittäin vakaana myös yksittäisen toimeksiannon seuraamuksen poistamisen jälkeen (useimmat saavat palkkion verohyvityksiä eli palkkiotukia, jotka ovat keskeinen osa haitallisten aineiden ehkäisemisessä). valintaa ja käsitellään seuraavassa osassa). Mutta yksittäisten markkinoiden kattavuudesta täyttä hintaa maksavien ihmisten määrä on kuitenkin laskenut huomattavasti viime vuosina.
DC: ssä ja neljässä osavaltiossa (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island ja Kalifornia) asukkaiden on edelleen pidettävä yllä terveysturvaa tai maksettava sakko osavaltioiden / piirien veroilmoituksista. Nämä valtiot ovat toimineet omin voimin ottaakseen tämän askeleen estääkseen haitallisen valinnan vakuutusmarkkinoillaan. [Massachusettsissa vaatimus terveydentilasta on ennen ACA: ta; sitä pidettiin laajalti mallina ACA: n yksittäiselle toimeksiannolle. DC ja muut osavaltiot asettivat omat mandaatinsa sen jälkeen, kun liittohallitus kumosi liittovaltion rangaistuksen siitä, että sillä ei ollut välttämätöntä vähimmäistasoa.]
Premium-tuet
ACA tarjoaa palkkioita verohyvitysten muodossa auttaakseen kohtalaisia tuloja ostavia sairausvakuutuksia sairausvakuutuspörsseissä. Suora taloudellinen apu terveydenhuollon kattavuuden lisäämiseksi johtaa terveiden ihmisten todennäköisempään ilmoittautumiseen terveyssuunnitelmaan. Tämä tekijä on ensisijainen syy siihen, että ACA: n mukaiset yksittäiset markkinat eivät ole kohdanneet kuolinspiraalia huolimatta huomattavasta koronnoususta vuosina 2017 ja 2018 (hinnat olivat suurimmaksi osaksi vakiintuneet vuonna 2019 useimmissa osavaltioissa, tuskin budjetoivat vuodelle 2020, ja pysyi jälleen melko vakaana vuonna 2021). Palkkiotuet kasvavat pysyäkseen vakuutusmaksujen kanssa, mikä tarkoittaa, että kattavuus pysyy kohtuullisena tukikelpoisille ihmisille vähittäishintojen korkeudesta riippumatta.
Valitettavasti tällä hetkellä ei ole olemassa mekanismia kattavuuden pitämiseksi edullisina ihmisille, jotka eivät ole oikeutettuja palkkioavustuksiin tuon väestön terveet ihmiset pudottavat todennäköisemmin vakuutusmaksunsa palkkioiden kasvaessa, ja vaikka tuettu ilmoittautuminen onkin pysynyt melko tasolla, täyden hinnan maksavien ihmisten ilmoittautuminen on laskenut merkittävästi viime vuosina.
Rajoitettu ilmoittautumis Windows
ACA asettaa myös rajoituksia sille, milloin ihmiset saavat ilmoittautua yksittäiseen markkinoiden terveydenhoitosuunnitelmaan, jotta ihmiset eivät voi odottaa saavansa sairausvakuutusta, kunnes he ovat sairaita ja tietävät kärsivänsä terveydenhoitokuluista. Ihmiset saavat rekisteröityä sairausvakuutukseen vain syksyn vuotuisen avoimen ilmoittautumisjakson aikana tai tiettyjen elämäntapahtumien, kuten työperusteisen sairausvakuutuksen menettämisen, naimisiin menemisen tai uudelle alueelle muuttamisen, laukaisemana rajoitetulla erityisellä ilmoittautumisjaksolla. (ja myöhemmät säännöt ovat tiukentaneet näitä erityisiä ilmoittautumiskausia koskevia sääntöjä, edellyttäen todistusta karsintatapahtumasta ja monissa tapauksissa edellyttäen, että henkilöllä oli jo jonkinlainen kattavuus ennen karsintatapahtumaa).
Näitä rajoitettuja ilmoittautumisikkunoita sovellettiin jo työnantajan tukemaan sairausvakuutukseen ja Medicareen, mutta yksittäisiä markkinointisuunnitelmia oli saatavilla ympäri vuoden ennen vuotta 2014, tosin lääketieteellisellä vastuulla lähes kaikissa osavaltioissa.
Useimmissa tapauksissa kattavuus ei tule voimaan välittömästi
Liittovaltion määräykset sallivat lyhyen odotusajan sairausvakuutukseen ilmoittautumisen ja ajanjakson välillä. Kattavuus tulee voimaan 1. tammikuuta, jos henkilö ilmoittautuu ilmoittautumiseen syksyn avoimen ilmoittautumisjakson aikana (joka kestää 1. marraskuuta - 15. joulukuuta useimmissa osavaltioissa). Niille, jotka ilmoittautuvat erityiseen ilmoittautumisjaksoon, kattavuus on voimassa joko seuraavan kuukauden ensimmäisenä tai seuraavan kuukauden toisena ensimmäisenä olosuhteista riippuen (uuden vauvan tai adoptoidun lapsen kattavuus on vanhentunut syntymä- tai adoptiopäivä; kaikilla muilla ilmoittautumisilla on mahdolliset voimaantulopäivä).
Tupakkamaksu
Vaikka ACA eliminoi melkein kaiken lääketieteellisen vakuutuksen yksittäisillä markkinoilla, se sallii sairausvakuutusyhtiöiden yksittäisillä ja pienillä ryhmillä periä tupakoitsijoilta jopa 50% korkeamman vakuutusmaksun kuin tupakoimattomat. Jotkut osavaltiot ovat kuitenkin rajoittaneet tai poistaneet tämän säännöksen.
3: 1 luokitus suhde vanhemmille hakijoille
Vaikka vakuutusmaksut yksittäisillä ja pienillä ryhmillä eivät voi vaihdella terveydentilan tai sukupuolen mukaan, ACA sallii sairausvakuutusyhtiöiden veloittaa vanhuksilta jopa kolme kertaa enemmän kuin nuorilta. Vanhemmilla ihmisillä on yleensä enemmän sairauskuluja kuin nuoremmilla ihmisillä, ja siten riski vakuuttajalle on suurempi.
On kuitenkin muutama valtio, joka ei salli vakuutusyhtiöiden veloittaa vanhuksilta kolme kertaa niin paljon kuin nuoremmat.
Vakuutusmatemaattiset arvot
ACA vahvisti vakuutusmatemaattiseen arvoon perustuvat yhtenäiset vakuutustasot, jolloin vakuutuksenantajat voivat veloittaa enemmän terveydenhuoltosuunnitelmista, joilla on korkeampi vakuutusmatemaattinen arvo. Lähes kaikissa tapauksissa kultasuunnitelmat maksavat enemmän kuin pronssisuunnitelmat, joten kuluttajien, jotka haluavat kultaisen suunnitelman tarjoaman vankemman kattavuuden, on maksettava enemmän saadakseen sen (huomaa, että Trumpin seurauksena yksittäisillä markkinoilla on joitain hinnoittelupoikkeamia. hallinnon päätös lakata korvaamasta vakuutuksenantajille kustannusten jakamista koskevia vähennyksiä; monissa osavaltioissa hopeasuunnitelmat voivat sen seurauksena olla kalliimpia kuin jotkut kultasuunnitelmat).
.jpg)
