Kuinka DRG määritetään

Frank ja Helena / Getty Images

Medicare ja monet sairausvakuutusyhtiöt maksavat sairaaloille DRG: n tai diagnostiikkaan liittyvien ryhmittymien avulla. Tämä tarkoittaa, että sairaalalle maksetaan palkkaa perustuen potilaan diagnoosiin ja ennusteeseen sen sijaan, että se käytti sairaalahoidossa olleen potilaan hoitoa.

Jos sairaala voi hoitaa potilasta ja käyttää vähemmän rahaa kuin DRG-maksu kyseisestä sairaudesta, sairaala tuottaa voittoa. Jos sairaalassa käytetään sairaalahoitoa enemmän rahaa kuin DRG-maksu, sairaala menettää rahaa potilaan sairaalahoitoon. Tämän on tarkoitus hallita terveydenhuollon kustannuksia kannustamalla sairaalassa olevien potilaiden tehokasta hoitoa.

Miksi sinun pitäisi välittää kuinka DRG määritetään

Jos olet potilas, ymmärtämällä DRG-toimeksiantoosi vaikuttavien tekijöiden perusteet voi auttaa sinua ymmärtämään paremmin sairaalalaskusi, mitä sairausvakuutusyhtiösi tai Medicare maksaa tai miksi sinulle on annettu tietty DRG.

Jos olet pikemminkin lääkäri kuin potilas, DRG: n määritysprosessin ymmärtäminen voi auttaa sinua ymmärtämään, miten potilastiedot vaikuttavat DRG: hen ja mitä Medicare korvaa tietyn potilaan sairaalahoidosta. Se auttaa myös ymmärtämään, miksi koodaajat ja valvontahenkilöstö esittävät sinulle kysymyksiä.

Vaiheet DRG: n määrittämiseksi

Tämä on yksinkertaistettu niiden vaiheiden yksinkertaistaminen, joita sairaalan kooderi käyttää sairaalassa olevan potilaan DRG: n määrittämiseen. Tämä ei oletarkalleenkuinka kooderi tekee sen; todellisessa maailmassa koodereilla on paljon apua ohjelmistoista.

1. Määritä potilaan pääsyn päädiagnoosi.
2. Selvitä onko kirurginen toimenpide vai ei.
3. Selvitä, onko olemassa toissijaisia ​​diagnooseja, joita pidetään samanaikaisina tai voisivat aiheuttaa komplikaatioita. Komorbidi tila on ylimääräinen lääketieteellinen ongelma, joka tapahtuu samanaikaisesti tärkeimmän lääketieteellisen ongelman kanssa. Se voi olla liittyvä ongelma tai täysin liittymätön.

DRG heijastaa myös erilaisia ​​potilaan terveydenhuoltotarpeisiin liittyviä vivahteita, mukaan lukien tilan vakavuus, ennuste, hoidon vaikeus tai intensiivisyys sekä potilaan hoitoon tarvittavat resurssit.

Esimerkki

Oletetaan, että iäkäs rouva Gomez tulee sairaalaan murtuneella reisiluulla, joka tunnetaan yleisemmin nimellä murtunut lonka. Hän vaatii leikkausta ja käy läpi lonkan täydellisen korvauksen. Vaikka hän on toipumassa lonkkaleikkauksestaan, hänen krooninen sydänongelmansa puhkeaa ja hänelle kehittyy akuutti systolinen kongestiivinen sydämen vajaatoiminta. Lopulta hänen lääkärinsä saavat rouva Gomezin sydämen vajaatoiminnan hallintaan, hän paranee hyvin ja hänet päästetään sairaalahoitolaitokseen intensiivistä fysioterapiaa varten ennen kuin palaa kotiin.

Rouva Gomezin pääasiallinen diagnoosi olisi reisiluun kaulan murtuma. Hänen kirurginen toimenpide liittyy hänen päädiagnoosiinsa ja on täydellinen lonkan korvaus. Lisäksi hänellä on merkittävä samanaikainen sairaus: akuutti systolinen kongestiivinen sydämen vajaatoiminta.

Kun kooderi liittää kaikki nämä tiedot ohjelmistoon, ohjelmisto sylkii DRG: n 469, jonka otsikko on "Alemman ääriominaisuuksien suuri yhteinen korvaaminen tai kiinnittäminen MCC: llä". "MCC" tarkoittaa "suurta komplikaatiota tai komorbiditeettia", ja sitä voidaan soveltaa tässä tapauksessa sydän- ja verisuoniongelmien takia, jotka rouva Gomez koki sairaalahoidon aikana.

Lisätietoja vaiheesta 1: päädiagnoosi

Tärkein osa DRG: n osoittamisessa on saada oikea päädiagnoosi. Tämä näyttää yksinkertaiselta, mutta voi olla vaikeaa, varsinkin kun potilaalla on useita eri lääketieteellisiä ongelmia samanaikaisesti. Medicare- ja Medicaid Services -keskusten (CMS) mukaan "päädiagnoosi on tutkimuksen jälkeen todettu ehto, joka on pääasiassa vastuussa pääsystä."

Päädiagnoosin on oltava ongelma, joka esiintyi sairaalaan ottaessasi; se ei voi olla jotain, joka kehittyi pääsyn jälkeen. Tämä voi olla hankalaa, koska joskus lääkäriei tiedä mikä on viallakanssasi, kun pääset sairaalaan. Esimerkiksi saatat joutua sairaalaan vatsakivulla, mutta lääkäri ei tiedä, mikä aiheuttaa kipua. Hänellä on vähän aikaa selvittää, että sinulla on paksusuolen syöpä ja että paksusuolen syöpä on kivun syy. Koska paksusuolisyöpä oli läsnä sisäänpääsyn yhteydessä, vaikka lääkäri ei tiennyt, mikä aiheutti kipua, kun sinut otettiin sisään, paksusuolisyöpä voidaan määrittää päädiagnoosi.

Lisätietoja vaiheesta 2: Kirurgiset toimenpiteet

Vaikka tämä näyttää leikatulta ja kuivalta, kuten useimmat sairausvakuutuksesta ja Medicaresta, se ei ole. On olemassa pari sääntöä, jotka määrittävät, vaikuttavatko kirurgiset toimenpiteet DRG: hen ja miten.

Ensinnäkin Medicare määrittelee, mikä lasketaan kirurgiseksi toimenpiteeksi DRG: n määrittelemisessä ja mikä ei ole kirurginen toimenpide. Jotkut asiat, jotka vaikuttavat kirurgisilta toimenpiteiltä potilaalle, jolla on toimenpide, eivät todellakaan ole kirurgisia toimenpiteitä, kun määrität DRG: täsi.

Toiseksi on tärkeää tietää, onko kyseessä oleva kirurginen toimenpide samassa päädiagnostisessa luokassa kuin päädiagnoosi. Jokainen päädiagnoosi on osa suurta diagnoosiluokkaa, joka perustuu karkeasti kehon järjestelmiin. Jos Medicare pitää kirurgista toimenpidettäsi samassa päädiagnoosiluokassa kuin päädiagnoosi, DRG: si on erilainen kuin jos Medicare katsoo, että kirurginen toimenpide ei liity ensisijaiseen diagnoosiisi. Yllä olevassa esimerkissä rouva Gomezin kanssa Medicare pitää lonkan korvausleikkausta ja murtunutta lonkkaa samassa päädiagnostisessa luokassa.

Lisätietoja vaiheesta 3: Komorbidit olosuhteet ja komplikaatiot

Koska se käyttää enemmän resursseja ja todennäköisesti maksaa enemmän sellaisen rouva Gomezin kaltaisen potilaan hoidosta, jolla on sekä murtunut lonka että akuutti kongestiivinen sydämen vajaatoiminta kuin murtuneesta lonkasta kärsivän potilaan hoidossa ilman muita ongelmia, monet DRG: t pitävät tätä huomioon.

Komorbiditeetti on ehto, joka oli olemassa ennen pääsyä, ja komplikaatio on mikä tahansa tila, joka tapahtui pääsyn jälkeen, ei välttämättä hoidon komplikaatio. Medicare erottaa jopa tärkeimmät samanaikaiset sairaudet, kuten akuutti kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tai sepsis, ja ei niin - suuret samanaikaiset sairaudet, kuten kroonisen keuhkoahtaumataudin akuutti puhkeaminen. Tämä johtuu siitä, että suuret komorbidit olosuhteet vaativat enemmän resursseja hoitoon kuin ei-niin suuret komorbidit tilat. Tällaisissa tapauksissa voi olla kolme erilaista DRG: tä, jotka tunnetaan DRG-triplettinä:

1. Alhaisempi palkkatasoinen DRG päädiagnoosiin ilman komplikaatioita tai komplikaatioita.
2. Keskipalkkainen DRG päädiagnoosille, jolla ei ole niin suuri komorbidi tila. Tätä kutsutaan DRG: ksi, jolla on CC tai komorbidi tila.
3. Enemmän maksava DRG päädiagnoosille, jolla on suuri komorbidi tila, joka tunnetaan nimellä DRG, jolla on MCC tai suuri komorbidi tila.

Jos olet lääkäri, jolta kysytään kooderilta tai vaatimustenmukaisuusosastolta, monilla näistä kysymyksistä pyritään määrittämään, hoidetaanko potilasta sairaalahoidon aikana CC: tä tai MCC: tä päähoidon lisäksi. diagnoosi.

Jos olet potilas, joka tarkastelee laskua tai selitystä etuuksista ja sairausvakuutusyhtiösi maksaa sairaalahoidosta DRG-maksujärjestelmän perusteella, näet tämän heijastuneen DRG: n otsikossa. DRG-otsikko, joka sisältää "MCC: n kanssa" tai "CC: n kanssa", tarkoittaa, että sairaala käytti pääresurssin hoitamisen lisäksi myös resurssejaan sairaiden sairauksien hoitoon sairaalahoidon aikana. Komorbidi tila todennäköisesti lisäsi resursseja, joita sairaalan oli käytettävä hoitamaan sinua, minkä vuoksi sairaalalle maksettiin enemmän kuin he olisivat saaneet, jos sinulla olisi vain yksi diagnoosi eikä sinulla olisi muita sairaita sairauksia.