Pakolliset sairausvakuutusetuudet selitetty

Pakolliset etuudet (tunnetaan myös nimellä "pakolliset sairausvakuutusetuudet" ja "toimeksiannot") ovat etuja, joita vaaditaan tiettyjen terveydentilojen, tietyntyyppisten terveydenhuollon tarjoajien ja joidenkin huollettavien ryhmien, kuten adoptoitavien lasten, hoitoon. Useat terveydenhuollon edut ovat joko valtion lakien, liittovaltion lakien - tai joissakin tapauksissa - molempien vaatimuksia. Liittohallituksen ja osavaltioiden välillä on tuhansia sairausvakuutustoimeksiantoja.

Vaikka toimeksiannot lisätään edelleen sairausvakuutusvaatimuksina, ne ovat kiistanalaisia. Potilasasiamiehet väittävät, että toimeksiannot auttavat varmistamaan riittävän sairausvakuutuksen, kun taas toiset valittavat, että toimeksiannot lisäävät terveydenhuollon ja sairausvakuutuksen kustannuksia.

Pakolliset sairausvakuutusetuuslait

Liittovaltion tai osavaltion tasolla hyväksytyt pakolliset sairausvakuutuslait kuuluvat yleensä kolmeen luokkaan:

• Vaatimus siitä, että terveydenhuoltosuunnitelmat kattavat erilaiset terveydenhuoltopalvelut tai -hoidot, kuten päihteiden väärinkäyttö, ehkäisy, koeputkihedelmöitys, äitiyspalvelut, reseptilääkkeet ja tupakoinnin lopettaminen.
• Vaatimus, jonka mukaan terveydenhuoltosuunnitelmiin on sisällytettävä hoito muiden palvelujen tarjoajien kuin lääkäreiden, kuten akupunktuurien, kiropraktikkojen, sairaanhoitajien kätilöiden, toimintaterapeuttien ja sosiaalityöntekijöiden hoidossa.
• Vaatimus siitä, että terveydenhoitosuunnitelmat kattavat huollettavia ja muita sukulaisia, kuten adoptoituneet lapset, huollettavana olevat opiskelijat, lapsenlapset ja kotipartnerit.

Pakollisia etuuksia koskevia lakeja sovelletaan useimmiten työnantajien tarjoamaan sairausvakuutusturvaan ja yksityishenkilöiden ostamiin yksityisiin sairausvakuutuksiin joko sairausvakuutuspörssien tai pörssin ulkopuolella. Mutta on myös toimeksiantoja, jotka koskevat Medicare ja Medicaid / CHIP.

Valtion toimeksiannot eivät koske itsevakuutettuja ryhmäterveyssuunnitelmia kyseisessä osavaltiossa, koska itse vakuutettuja suunnitelmia säännellään liittovaltion lain (ERISA) eikä osavaltion lain nojalla. Joten jos esimerkiksi valtio vaatii terveydenhoitosuunnitelmia vasektomioiden kattamiseksi (muutamilla on) liittovaltion lain edellyttämän naisten ehkäisyvalmisteen lisäksi, tätä toimeksiantoa sovellettaisiin yksittäisiin markkinasuunnitelmiin ja työnantajan tukemiin suunnitelmiin, joissa työnantaja ostaa vakuutusyhtiöltä. Mutta se ei koske työnantajan tukemia suunnitelmia, joissa työnantaja vakuuttaa itsensä, mitä useimmat erittäin suuret työnantajat tekevät (he tekevät yleensä sopimuksen vakuutusyhtiön kanssa etuuksien hallinnoimiseksi, joten työntekijöillä on henkilötodistukset, joilla on vakuutusyhtiön nimi). Työnantajan tukemista työntekijöistä 61% oli vuonna 2019 itsevakuutettujen vakuutusten piirissä. Joten valtion määräämät edut eivät koske suurinta osaa ihmisistä, jotka saavat vakuutuksensa työnantajan tukemasta suunnitelmasta.

Pakolliset vakuutusedut ja sairausvakuutuksen kustannukset

Useimmat ihmiset - joko toimeksiannon puolesta tai vastaan ​​- ovat yhtä mieltä siitä, että toimeksiannetut terveysetuudet lisäävät sairausvakuutusmaksuja. Pakollisen etuuden ja sen määritelmän mukaan kuukausipalkkion korotetut kustannukset voivat nousta alle 1 prosentista yli 5 prosenttiin.

Yritetään selvittää, miten toimilupa vaikuttaa vakuutusmaksuun, on hyvin monimutkaista. Toimeksiantolakit eroavat osavaltioittain, ja jopa saman toimeksiannon säännöt ja määräykset voivat vaihdella.

Esimerkiksi suurin osa osavaltioista määrää kiropraktikoille kattavuuden, mutta sallittujen käyntien määrä voi vaihdella osavaltioittain. Yksi osavaltio voi rajoittaa kiropraktikkokäyntien määrän neljään vuodessa, kun taas toinen osavaltio voi vaatia vakuutuksenantajia kattamaan enintään 12 kiropraktikkokäyntiä vuodessa. Koska kiropraktikkopalvelut voivat olla kalliita, vaikutus sairausvakuutusmaksuihin voi olla suurempi osavaltiossa, jossa on runsaampi etu.

Toinen esimerkki on hedelmättömyyden kattavuus, jota liittovaltion laki ei vaadi, mutta useat osavaltiot vaativat. Kaikissa näissä osavaltioissa on suuria eroja sen suhteen, mitä hedelmättömyyden hoidossa on katettava, mikä tarkoittaa, että vaikutus vakuutusmaksuihin vaihtelee huomattavasti osavaltioittain.

Lisäksi toimeksiannon puute voisilisääntyäterveydenhuollon ja sairausvakuutusmaksujen kustannukset. Jos joku, jolla on lääketieteellisiä ongelmia, menee ilman välttämätöntä terveydenhoitoa, koska sairaus ei kuulu hänen vakuutuksensa piiriin, hän saattaa sairastua ja tarvita kalliimpia palveluja tulevaisuudessa. Esimerkki tästä on se, että aikuisten hammashoito ei ole yksi ACA: n edellyttämistä olennaisista terveysetuista, eikä aikuisten hammashoitoa tarvitse kuulua Medicaidin piiriin (jotkut osavaltiot sisällyttävät hammaslääketieteellisen hoidon Medicaid-ohjelmiinsa, kun taas toiset eivät Tästä johtuen kohtuuhintaisen hammashoidon saatavuuden puute voi johtaa vakaviin pitkäaikaisiin komplikaatioihin.

Liittovaltion pakolliset terveysetuudet

Liittovaltion laki sisältää useita vakuutuksiin liittyviä toimeksiantoja:

ACA: n välttämättömät terveysvaikutukset (EHB)
Edullinen hoitolaki oli merkittävä muutos pakollisten terveysetujen suhteen, mikä loi yleisen tason tärkeimmille terveysetuille, jotka on sisällytettävä jokaisen uuden yksilön ja pienryhmän terveydenhoitosuunnitelmaan jokaisessa osavaltiossa. Vaatimus sisällyttää EHB: t koskee kaikkia yksittäisiä ja pienryhmäsuunnitelmia, joiden voimaantulopäivä on 1. tammikuuta 2014 tai myöhemmin. EHB-luettelo sisältää:

• Ambulatoriset palvelut (avohoito)
• Hätäpalvelut
• Sairaalahoito (sairaalahoito)
• Äitiys- ja vastasyntyneiden hoito
• Mielenterveys- ja päihdehäiriöpalvelut
• Reseptilääkkeet
• Kuntoutus- ja kuntoutuspalvelut ja -laitteet
• Laboratoriopalvelut
• Ennaltaehkäisevä hoito ja kroonisten sairauksien hallinta (tietyt ennaltaehkäisevät hoidot ovat ilmaisia ​​kaikissa uusissa suunnitelmissa, riippumatta siitä, onko suunnitelman jäsen täyttänyt omavastuun).
• Lasten palvelut, mukaan lukien suun ja näköhuolto (aikuinenhammas- ja näkökentän kattavuutta ei vaaditaja lasten hammaslääketieteen toimeksiannoissa on jonkin verran joustavuutta).

Näiden yleisten EHB-luokkien parametrien rajoissa kukin valtio määrittelee oman vertailusuunnitelmansa, ja vakuutusyhtiöt mallintavat sitten yksittäiset ja pienryhmäsuunnitelmansa valtion EHB-vertailusuunnitelmaan.Jotkin kaikkien uusien yksittäisten ja pienten ryhmäsuunnitelmien on katettava kaikki EHB: n kattavuuden erityispiirteet vaihtelevat valtiosta toiseen ja riippuvat erilaisista kattavuusvaltuuksista, jotka kukin valtio asettaa.

Ennakko- ja sairaalahoitopalveluja lukuun ottamatta EHB: t tekeväteiniiden on kuuluttava suurten ryhmäsuunnitelmien piiriin ("suuri ryhmä" tarkoittaa yleensä yli 50 työntekijän työnantajien tarjoamia suunnitelmia, vaikka on neljä valtiota, joissa "pieneen ryhmään" kuuluu enintään 100 työntekijän työnantajat).

Suurten ryhmäsuunnitelmien on kuitenkin yleensä melko vankkoja. Ja jotkut muut toimeksiannot (esimerkiksi alla kuvattu vaatimus, jonka mukaan kaikki vähintään 15 työntekijän työnantajien tarjoamat suunnitelmat kattavat äitiyshoidon) koskevat suurten ryhmämarkkinoiden toimintaa.

COBRA-jatkokattavuus
COBRA on liittovaltion laki, joka antaa tietyille entisille työntekijöille ja heidän huollettavilleen oikeuden jatkaa vakuutusturvaa enintään 18-36 kuukautta. (COBRA koskee vain työnantajia, joilla on vähintään 20 työntekijää, mutta monissa osavaltioissa on osavaltioiden jatkosäädökset, joiden mukaan työntekijät voivat jatkaa kattavuutta menettämisen jälkeen pienemmän työnantajan suunnitelmaan).

Adoptiolasten kattavuus
Tiettyjen terveydenhoitosuunnitelmien on tarjottava kattavuus lapsille, jotka on sijoitettu adoptioperheisiin samoin ehdoin kuin luonnollisille lapsille riippumatta siitä, onko adoptio tullut lopulliseksi vai ei.

Mielenterveyshyödyt
Jos terveydenhoitosuunnitelma kattaa mielenterveyspalvelut, vuotuisten tai elinikäisten dollarirajojen on oltava samat tai korkeammat kuin säännöllisten lääketieteellisten etujen rajat. Tätä kutsutaan mielenterveyden pariteetiksi, ja se johtuu liittovaltion laista, joka annettiin vuonna 1996.

Pienin sairaalahoito vastasyntyneille ja äideille
Vastasyntyneiden ja äitien vuonna 1996 antaman terveydensuojelulain mukaan terveydenhuoltosuunnitelmat eivät saa rajoittaa etuja minkään äidin tai vastasyntyneen lapsen synnytykseen liittyvän sairaalan oleskelun pituudelle.

Korjaava leikkaus mastektomian jälkeen
Terveyssuunnitelman on tarjottava mastektomiaan liittyviä etuja kattavan rinnan rekonstruoinnille, jolle on tehty mastektomia.

Amerikkalaiset vammaisista (ADA)
Vammaisille ja vammaisille henkilöille on tarjottava samat edut palkkioiden, omavastuuosuuksien, kattavuusrajoitusten ja ennalta olemassa olevien sairausodotusten suhteen.

Perhe- ja sairauslomalaki (FMLA)
Vaatii työnantajaa ylläpitämään terveysturvaa FMLA-loman ajan.

Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act (USERRA) -lain
Antaa työntekijälle oikeuden jatkaa terveydenhuollon kattamista työnantajan terveydenhuoltosuunnitelmien mukaisesti, kun hän on poissa työstä virkapuvun palvelun takia.

Raskauden syrjintää koskeva laki
15 tai useamman työntekijän työnantajien ylläpitämien terveydenhoitosuunnitelmien on tarjottava sama taso raskauden aikana kuin muillakin olosuhteilla. Tämä on ollut liittovaltion laki 1970-luvun lopusta lähtien. Mutta ihmisille, jotka ostavat sairausvakuutuksia yksittäisiltä markkinoilta, suurin osa ostettavissa olevista suunnitelmista sisälsi äitiysetuudet vasta vuonna 2014. Jotkut osavaltiot olivat valtuuttaneet äitiysvakuutuksen omille markkinoilleen ennen vuotta 2014, mutta liittovaltion vaatimuksia ei ollut ennen kuin ACA sisälsi äitiysvakuutuksen välttämättömänä terveyshyötynä.

Valtion pakolliset terveysetuudet

Osavaltiot eroavat suuresti valtuutettujen etuuksien lukumäärästä ja tyypistä, mutta kaikissa 50 osavaltiossa on noin 2000 etuustoimeksiantoa, jotka on otettu käyttöön viimeisten 30 vuoden aikana.

Löydät tietoa yksittäisistä valtion toimeksiannoista useista lähteistä:

• Osavaltion vakuutusosasto, johon pääset kansallisen vakuutusvaltuutettujen liiton verkkosivustolta
• Kansallinen valtion lainsäätäjien konferenssi (NCSL)
• Kaiser Family Foundationin kokoama valtion terveystietoja

ACA: n mukaan kaikkien uusien (voimaan vuodesta 2014 lähtien) yksittäisten ja pienten ryhmäsuunnitelmien on sisällytettävä EHB: n kattavuus, niillä on oltava riittävät palveluntarjoajaverkot ja niiden on katettava olemassa olevat olosuhteet ja ne on annettava ottamatta huomioon sairaushistoriaa.

Se on vähimmäisvaatimus, jota suunnitelmien on noudatettava, mutta valtiot voivat ylittää ACA: n vaatimukset. Joitakin esimerkkejä valtiokohtaisista etuusmandaateista ovat hedelmättömyys, autismin kattavuus ja reseptien omakustannuskustannusten rajoittaminen.

Mutta on olemassa sääntöjä, joiden mukaan valtiot - vakuutusyhtiöiden sijaan - velvoitetaan kattamaan ACA: n vaatimukset ylittävien uusien etuustoimeksiantojen kustannukset. Tästä syystä jotkut osavaltiot ovat päättäneet soveltaa uusia toimeksiantoja vain suuriin ryhmäsuunnitelmiin, joihin ei sovelleta ACA: n olennaisia ​​terveyshyötyjä koskevia vaatimuksia. Mutta kuten edellä on kuvattu, itsevakuutettuja suunnitelmia säännellään liittovaltion sääntöjen eikä valtion valvontaa, joten niihin ei sovelleta uusia vaatimuksia, jotka valtiot asettavat; suurin osa erittäin suurista ryhmäsuunnitelmista on itse vakuutettuja.