Kun Donald Trump voitti presidentinvaalit marraskuussa 2016, kohtuuhintaisen hoidon lain (alias Obamacare) tulevaisuus oli yhtäkkiä hyvin epävarma.
Dean Mitchell / Getty ImagesACA oli kohdannut aiempia esteitä, mukaan lukien vuoden 2012 korkeimman oikeuden asia, jonka mukaan lain yksittäinen mandaatti oli perustuslaillinen (mutta ei vaatimus, jonka mukaan valtiot laajensivat Medicaidia olemassa olevan Medicaid-rahoituksen säilyttämiseksi), ja vuoden 2015 korkeimman oikeuden asia, jossa ACA: n palkkiotukien todettiin olevan laillisia jokaisessa osavaltiossa. Ja tietysti lakia on ollut jo sen jälkeen, kun se on annettu. Mikään näistä säädöksistä ei kuitenkaan koskaan ollut todellista mahdollisuutta tuolloin presidentti Obaman veto-kynän ansiosta.
Asiat näyttivät hyvin erilaisilta 9. marraskuuta 2016 lähtien. Kun republikaanien enemmistö molemmissa kongressin jaostoissa ja republikaani Valkoisessa talossa, joka oli kampanjoinut foorumilla ACA: n kumoamiseksi suoraan portista, näytti olevan vähän pysähtymistä GOP: n tekemästä seitsemän vuoden lupauksia kumota ACA.
Mutta ACA on tiukasti kudottu sairausvakuutusjärjestelmämme rakenteeseen, ja sairausvakuutettujen määrä on kasvanut noin 20 miljoonalla ACA: n seurauksena (enimmäkseen Medicaid-laajennuksen ja yksittäisten markkinoiden kautta, vaikka jotkut ovat nuoria aikuiset, jotka ovat saaneet kattavuutta vanhempiensa terveydenhoitosuunnitelmien nojalla). ACA: n kumoaminen ja / tai korvaaminen on osoittautunut haastavammaksi kuin se alun perin näytti.
Mitä tähän mennessä on tapahtunut?
Tammikuussa, ennen Trumpin virkaan astumista, kongressi hyväksyi S.Con.Res.3: n, budjettipäätöksen, joka sai pallon liikkumaan ACA: n menoihin liittyvien näkökohtien kumoamiseen. Päätöslauselmassa neuvottiin kongressikomiteoita laatimaan sovittelulaki, jota käytettäisiin sellaisten ACA: n osien kumoamiseen tai muuttamiseen, jotka vaikuttavat suoraan liittovaltion budjettiin (sovittelulaskut ovat filibuster-todisteita, joten niiden hyväksymiseen tarvitaan vain yksinkertainen enemmistö; ne ovat rajalliset määräyksiin, jotka vaikuttavat suoraan talousarvioon).
Vuoden 2017 alussa annettiin useita ACA: han liittyvää sovittelun vastaista lainsäädäntöä, mutta yksikään niistä ei ole edennyt äänestykseen. Tammikuun budjettipäätöksestä - Yhdysvaltain terveydenhoitolaki tai AHCA - syntynyt sovittelulaki esitettiin maaliskuun alussa.
Mutta 18 päivän kiireisten neuvottelujen ja viime hetken muutosten jälkeen Trump ja parlamentin puhemies Paul Ryan (R, Wisconsin) nostivat laskun minuutteja ennen parlamentin 24. maaliskuuta suunniteltua äänestystä. Pian sen jälkeen Ryan piti lyhyen lehdistötilaisuuden, jonka aikana hän sanoi että ACA oli täällä pysyäkseen lähitulevaisuudessa ja että republikaanit aikovat siirtyä muihin asialistalleen.
Tuo mieliala oli kuitenkin lyhytaikainen. Seuraavan viikon alussa Ryan totesi, että AHCA oli taas pöydällä. House Freedom Caucus, republikaanien edustajien konservatiivinen ryhmä, yhdessä muiden konservatiivista ääripäätä edustavien lainsäätäjien kanssa oli kampanjoinut voimakkaasti ACA: n kumoamisesta, eikä halunnut luopua niin nopeasti.
Miksi AHCA epäonnistui ensimmäistä kertaa?
Republikaaneilla on enemmistö parlamentissa, mutta jos yli 22 republikaania erosi puolueensa kanssa, toimenpide ei suostu. Maaliskuun AHCA-tapahtuman aikana oli ainakin 33 republikaania, jotka eivät tukeneet lainsäädäntöä (demokraatit vastustivat yleisesti).
Mutta nuo 33 republikaania eivät olleet yhtä mieltä näkemyksistään; heillä oli hyvin erilaiset syyt vastustaa AHCA: ta. Taajuuden konservatiivisella puolella Freedom Caucus -järjestön jäsenet uskoivat, että lainsäädäntö ei mennyt tarpeeksi pitkälle kumoamaan ACA: ta, jonka he haluaisivat kokonaan poistettavan (sovittelulainsäädäntö ei pystyisi kumoamaan ACA: ta kokonaan, mutta Freedom Caucus jäsenet halusivat vähintään yhtä vankan laskun kuin HR3762, jonka presidentti Obama vetosi vetoon vuonna 2016).
Ja spektrin maltillisemmalla puolella lainsäätäjät olivat huolissaan CBO: n ennusteesta, että vakuuttamattoman väestön määrä kasvaa 24 miljoonalla ihmisellä seuraavan vuosikymmenen aikana AHCA: n aikana, ja AHCA: n muutoksista Medicaidin laajentumiseen ja liittovaltion Medicaid-rahoitukseen.
Mitä tapahtuu kierroksella 2?
Huhtikuun alkuun mennessä talon republikaanit, joihin varapuheenjohtaja Mike Pence ja HHS: n sihteeri Tom Price osallistuivat, näyttivät olevan vapauttamassa muutettua lainsäädäntöään, mutta neuvottelivat edelleen sisällytettävistä muutoksista.
Ongelma johtui siitä, että republikaanien erimielisyys ensimmäisellä kierroksella tuli maltillisilta ihmisiltä sekä poliittisen spektrin oikeassa reunassa olevilta ihmisiltä. Freedom Caucus -jäsenien rauhoittamiseksi tehdyt muutokset syrjäyttävät maltilliset republikaanit ja päinvastoin.
Aluksi Pencen ja republikaanien johtajat tarjosivat ehdotuksen vapautusjärjestelmän sisällyttämisestä, jota valtiot voisivat käyttää muuttamaan ACA: n olennaisia terveydellisiä vaatimuksia ja ACA: n kieltoa perustaa sairausvakuutusmaksut hakijoiden sairaushistoriaan. Freedom Caucus -järjestön jäsenet haluavat valtioiden pystyvän määrittelemään omat olennaiset terveydelliset hyödynsä sairausvakuutuksen kattamisen vähentämiseksi. He haluavat myös poistaa nykyisen käytännön, jonka mukaan terveiden ja sairaiden opiskelijoiden on maksettava samat palkkiot.
ACA: n mukaan palkkiot voivat vaihdella iän (3: 1-suhde vanhemmille ja nuoremmille), tupakankäytölle (jopa 1,5: 1-suhde) ja postinumero. Hakijan sairaushistoria ei kuitenkaan ole osa yhtälöä.
Ennen vuotta 2014 sairausvakuutusyhtiöt voivat useimmissa osavaltioissa tarkistaa hakijoiden sairaushistoriaa ja käyttää näitä tietoja vakuutusmaksujen määrittämiseen. He voisivat myös hylätä hakemukset suoraan, jos aikaisemmat olosuhteet olivat riittävän vakavia. AHCA: lle ehdotetut muutokset eivät salli vakuutuksenantajien hylätä hakijoita sairaushistoriaan perustuen, mutta kriitikot totesivat, että jos sairaiden hakijoiden palkkioita voitaisiin korottaa rajusti, se lähinnä poistaisi ACA: n suojan ihmisille, joilla on ennestään sairauksia. Tämä pätee erityisesti, jos valtio muuttaisi myös ACA: n olennaisia terveysvaikutuksia koskevia vaatimuksia, koska hakija saattaa huomata, että heidän aikaisemmat olosuhteensa ovat teknisesti "peitossa", mutta suunnitelma ei tarjoa etuja tarvittavalla hoitoalueella.
Kohtalaisten republikaanien rauhoittamiseksi on myös esitetty vaihtoehtoinen ehdotus. Se antaisi valtioille luvan vapautusten muuttamiseen välttämättömistä terveysetuista ja ACA: n palkkio-ikäsuhteesta (joten vanhemmilta hakijoilta veloitettaisiin jopa viisi kertaa enemmän kuin nuoremmilta hakijoilta kolmen kerran), mutta se ei salli palkkioiden perustumista hakijoiden sairaushistoria.
Huhtikuun 5. päivään mennessä kahden ehdotuksen välinen ero oli aiheuttanut neuvottelut ainakin väliaikaisesti. House Freedom Caucus -järjestön jäsenet eivät halua jatkaa ilman vakuutusta siitä, että valtiot voivat antaa vakuutuksenantajien palata käyttämään lääketieteellisiä vakuutuksia vakuutusmaksujen vahvistamiseen, koska he uskovat, että tämä on avain vakuutusmaksujen alentamiseen suurimmalle osalle väestöä (ts. niillä, joilla ei ole aiemmin oloja).
Taajuuden toisessa päässä maltilliset republikaanit uskovat, että paluu sairaushistoriaan perustuviin palkkioihin poistaisi olennaisesti ACA: n suojan ihmisille, joilla on ennestään sairaus, joka on yksi lain suosituimmista säännöksistä.
Lainsäätäjät ovat ehdottaneet AHCA: ssa valtioille osoitettujen varojen käyttämistä vakuutusmarkkinoiden vakauttamiseksi ja sen sijaan sen asettamista korkean riskin poolien virkistykseen. Nämä korkean riskin poolit kattavat ihmiset, joilla on ennestään olosuhteita ja jotka hinnoitellaan yksityisiltä markkinoilta, jos palkkiot riippuvat ilmoittautuneiden terveydentilasta. 35 valtiolla oli korkean riskin pooleja ennen ACA: ta, ja ne olivat tyypillisesti alirahoitettuja. Paluu korkean riskin pooliin ratkaisuna on kiistanalainen ja vaatisi paljon enemmän rahoitusta kuin aiemmin saadut poolit.
Minne menemme täältä?
Vaikka Trump ja Pence ovat vihjanneet, että sopimus on tulossa pian, neuvottelut näyttävät olevan kaukana siitä, eikä AHCA: n tekstiin ole tehty julkisesti saatavilla olevia muutoksia. Neuvottelut voisivat jatkua, mutta voi olla, että republikaanien valtuuskunnan molemmille puolille ei yksinkertaisesti ole tarpeeksi keskitietoa päästä eteenpäin.
Jos lainsäädäntöä ei anneta ACA: n kumoamiseksi tai muuttamiseksi, se pysyy maan lakina. Sen tulevaisuus riippuu kuitenkin suuresti toimista, joita Trump-hallinto voi toteuttaa.
Vakuutusyhtiöt ovat jo kuukausia huomauttaneet, että heidän on toteutettava joitain markkinoiden vakauttamistoimenpiteitä voidakseen jatkaa kattavuuden tarjoamista vuonna 2018. Kaksi vakuutusyhtiötä - Humana ja Iowan Wellmark - ovat jo ilmoittaneet, etteivät he osallistu ACA-sopimukseen. vaatimusten mukaiset yksittäiset markkinat ensi vuonna, ja muut voivat seurata esimerkkiä, jos heidän mielestään on liian paljon epävarmuutta siitä, mitä seuraavaksi tapahtuu.
Talo v. Hinta: Kustannusten jakamista koskeva oikeusjuttu
ACA: n kustannusten jakamista koskevista tuista on tällä hetkellä oikeusjuttu (House v. Price, entinen House v. Burwell), jonka House Republikaanit esittivät vuonna 2014. Lainsäätäjät (johon ironisesti sisältyi Tom Price, joka edusti Georgian 6. aluetta talossa ennen Trump nimittää hänet johtamaan HHS: tä, jossa hän on nyt vastaajana asiassa) väittävät, että kustannusten jakamistukia rahoitetaan laittomasti, koska rahaa ei ole jaettu lainsäädännöllä. Heidän kanteellaan oli ansioita, ja käräjäoikeuden tuomari päätti heidän hyväkseen toukokuussa 2016.
Obaman hallinto vetosi vetoomukseen, joka piti kustannusten jakamistukia vakuutusyhtiöiden välissä. Sitten kun Trump voitti vaalit, parlamentin republikaanit pyysivät tapauksen keskeyttämistä, kun he selvittivät ACA: n tulevaisuuden.
Jos parlamentin republikaanit hylkäävät asian tai jos kongressi päättää hyväksyä lainsäädännön kustannusten jakamiseen tarkoitettujen tukien asianmukaiselle rahoitukselle, House v. Hintakysymys katoaa. Toisaalta, jos Trump-hallinto luopuisi Obaman hallinnon esittämästä vetoomuksesta, yksittäiset markkinat kokisivat laajan romahduksen (vakuutuksenantajilla on HealthCare.gov -yhtiön kanssa tehdyissä sopimuksissa pakoputkilauseke, joka antaa heille mahdollisuuden poistua vaihdosta, jos se maksaa -jaotukset eliminoidaan).
Markkinoiden vakauttamispyrkimykset
Helmikuussa 2017 HHS ehdotti erilaisia sääntömuutoksia yksittäisten markkinoiden vakauttamiseksi. Mutta samaan aikaan Trumpin ensimmäisenä toimeenpanomääräyksellä, jolla liittovaltion virastot ohjataan olemaan lempeitä ACA: n täytäntöönpanossa, on päinvastainen vaikutus.
Esimerkiksi IRS: n oli tarkoitus olla tiukempi ACA: n yksittäisen toimeksiannon suhteen vuoden 2016 veroilmoitusten käsittelyssä. Mutta toimeenpanomääräyksen jälkeen he kääntyivät suuntaan ja käsittelevät tuottoja samalla tavalla kuin aikaisempina vuosina. Kaikki, mikä heikentää yksittäistä toimeksiantoa, heikentää lopulta vakuutusmarkkinoiden vakautta, koska vähemmän terveitä ihmisiä ilmoittautuu vakuutusturvaan.
