Sairausvakuutussuunnitelmat kattavat vain terveydentilaan liittyvät palvelut, jotka ne määrittelevät tai määrittelevät lääketieteellisesti tarpeellisiksi. Esimerkiksi Medicare määritteleelääketieteellisesti välttämätöntäkuten: "Palvelut tai tarvikkeet, joita tarvitaan sairautesi diagnosointiin tai hoitamiseen ja jotka täyttävät hyväksytyt lääketieteellisen käytännön normit." Lääketieteellinen välttämättömyys viittaa terveydenhoitosuunnitelman päätökseen, jonka mukaan hoitosi, testi tai toimenpide on tarpeen terveydentilaan tai diagnosoidun lääketieteellisen ongelman hoitoon.
Suurin osa terveydenhuoltosuunnitelmista ei maksa terveydenhuoltopalveluista, joita ne eivät pidä lääketieteellisesti tarpeellisina. Yleisin esimerkki on kosmeettinen toimenpide, kuten lääkkeiden (kuten Botox) injektio kasvojen ryppyjen vähentämiseksi tai vatsaontelon leikkaus. Mutta korjaaviin tarkoituksiin tehdyt "kosmeettiset" toimenpiteet kuuluvat yleensä sairausvakuutuksen piiriin, kuten rintojen rekonstruktio mastektomian jälkeen, plastiikkakirurgia loukkaantumisen jälkeen tai synnynnäisten vikojen, kuten kitalaen halkeamien, korjaaminen. Monet sairausvakuutusyhtiöt eivät myöskään korvaa menettelyt, jotka heidän mielestään ovat kokeellisia tai joiden ei ole osoitettu toimivan.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Kriteerit lääketieteellisen tarpeen määrittämiseksi
Medicarella ja yksityisillä vakuutusyhtiöillä on vaihtelevat kriteerit sen määrittämiseksi, onko tietty toimenpide potilaan olosuhteiden perusteella lääketieteellisesti välttämätön. Medicare käyttää kansallisia kattavuusmäärityksiä ja yksityiset Medicare-suunnitelmat (eli Medicare Advantage) käyttävät paikallisia kattavuusmäärityksiä varmistaakseen, että lääketieteellisen välttämättömyyden kriteerit täyttyvät.
Yksityiset vakuutusyhtiöt, jotka tarjoavat muita kuin Medicare-suunnitelmia, voivat asettaa omat kriteerinsä (jotka saattavat peilata tai eivät peilata Medicare-kriteereitä), vaikka heidän on tarjottava kattavuus, joka on valtion ja liittovaltion etuuksien mandaattien mukainen. Yksittäisten ja pienten ryhmien terveydenhoitosuunnitelmille, joiden voimaantulopäivä on tammikuu 2014 tai myöhemmin, tämä kattaa kohtuuhintaisuuslain mukaiset olennaiset terveyshyödyt (mutta valtiot määrittelevät tarkat standardit, jotka suunnitelmien on täytettävä, jotta ne ovat olennaisten vaatimusten mukaisia. terveysvaikutuksia koskevat vaatimukset).
Marihuanan lääketieteellinen käyttö
Marihuanan käyttö lääketieteellisistä syistä on merkittävä 'lääketieteellisen välttämättömyyden' tapaus. Kannabis on kasvi, jonka aktiiviset ainesosat ovat kärsivien laajalti ilmoittaneet olevan tehokas kivunhallinnassa erilaisissa olosuhteissa, yleensä neuropaattisissa olosuhteissa, joissa tavalliset särkylääkkeet eivät ole toimineet hyvin.
Lääketieteellisestä marihuanasta tuli ensin laillista osavaltiolain nojalla, kun Kalifornian ehdotus 215 hyväksyttiin vuonna 1996. Vuoden 2020 puolivälistä lähtien kannabiksen lääketieteellinen käyttö on laillista 33 osavaltiossa ja Columbian piirikunnassa sekä Guamissa, Puerto Ricossa. ja Yhdysvaltain Neitsytsaaret.
Valvottuja aineita koskevan lain mukaan huumausaineena marihuana on kuitenkin laitonta liittovaltion lain mukaan. Huumevalvontavirasto määrittelee luettelon I huumeet siten, että niillä "ei ole tällä hetkellä hyväksyttyä lääketieteellistä käyttöä ja joilla on suuri väärinkäytön mahdollisuus". Mielenkiintoista on, että molemmat kokaiini ja metamfetamiini luokitellaan luettelon II huumeiksi, mikä asettaa ne yhdelle asteikolle.alempiDEA: n järjestelmästä, jolla luokitellaan "hyväksyttävä lääketieteellinen käyttö ja lääkkeen väärinkäyttö tai riippuvuuspotentiaali".
FDA ei myöskään ole hyväksynyt marihuanaa osittain siksi, että sen luettelon 1 luokitus on vaikeuttanut FDA: n suorittamaan riittäviä kokeita turvallisuuden ja tehokkuuden määrittämiseksi. Viimeisten neljän vuosikymmenen aikana on esitetty toistuvia ehdotuksia Aikataulu 1 luokittelu marihuanaan. Ja vaikka DEA on toistaiseksi kieltäytynyt muuttamasta marihuanan luokitusta, virasto alensi tiettyjäFDA: n hyväksymäCBD-tuotteet (joiden THC-pitoisuus on alle 0,1%) aikataulusta 1 aikatauluun 5 vuonna 2018.
DEA suostui myös vuonna 2016 lisäämään DEA: n hyväksymien laitosten määrää, jotka viljelevät marihuanaa tutkimustarkoituksia varten. Tällaisia laitoksia on edelleen vain yksi (Mississippin yliopistossa), mutta DEA totesi vuonna 2019, että ne "edistyvät" ohjelmassa rekisteröidä lisää marihuananviljelijöitä liittovaltion valtuuttamaan tutkimukseen ja tekee yhteistyötä muiden asiaankuuluvien liittovaltion virastojen kanssa nopeuttaakseen tarvittavia seuraavia vaiheita. "
Toistaiseksi johtuen kuitenkin marihuanan luokittelusta Aikataulu I -lääkkeeksi (ilman "tällä hetkellä hyväksyttyä lääketieteellistä käyttöä"), sen liittovaltion lakien vastaisesta laittomuudesta ja FDA: n hyväksynnän puuttumisesta sairausvakuutussuunnitelmat eivät kata lääketieteellistä marihuanaa, riippumatta siitä, pitääkö valtion laki sitä laillisena, ja riippumatta siitä, pitääkö lääkäri sitä lääketieteellisesti tarpeellisena. Mutta tietyt FDA hyväksyivätsynteettinenTHC voidaan sisällyttää sairausvakuutussuunnitelman kattamaan huumeluetteloon.
Ennakkolupa, viittaukset ja verkkosäännöt: tarkista terveydenhuoltosuunnitelmastasi
On tärkeää muistaa, että se, mitä sinä tai lääkäri määrittelette lääketieteellisesti välttämättömäksi, ei välttämättä ole yhdenmukaista terveydenhoitosuunnitelman kattavuussääntöjen kanssa. Ennen kuin teet mitään toimenpiteitä, etenkin mahdollisesti kalliita, tutustu etuuksien käsikirjaasi varmistaaksesi, että se on katettu. Jos et ole varma, soita terveydenhuollon suunnitelman asiakaspalveluun.
On myös tärkeää ymmärtää kaikki säännöt, joita terveydenhoitosuunnitelmassasi voi olla ennakkolupaa varten. Suunnitelmasi saattaa vaatia sinua ja lääkäriäsi saamaan hyväksynnän terveydenhoitosuunnitelmalta ennen kuin suoritetaan muu kuin hätätoimenpiteet - vaikka se katsottaisiin lääketieteellisesti tarpeelliseksi ja kuuluu suunnitelman piiriin - tai muuten suunnitelma voi hylätä väitteen.
Ja terveydenhoitosuunnitelman säännöistä riippuen saatat joutua hankkimaan lähetyksen ensisijaiselta lääkäriltäsi ja / tai saamaan hoitosi terveydenhuollon tarjoajalta terveydenhuoltosuunnitelman verkossa. Jos et noudata suunnitelmassasi olevia sääntöjä, he voivat kieltää väitteen, vaikka hoito olisi lääketieteellisesti välttämätöntä.
Ymmärrä valitusoikeutesi
Terveyssuunnitelmissa on muutoksenhakuprosesseja (jotka on tehty edullisemman hoidon lain nojalla vankemmaksi), joiden avulla potilaat ja heidän lääkärinsä voivat valittaa, kun ennakkolupahakemus hylätään tai vaatimus hylätään. Vaikka valituksen onnistumisesta ei ole takeita, ACA takaa oikeutesi ulkoiseen arviointiin, jos muutoksenhaku ei onnistu sairausvakuutusyhtiön sisäisen arviointiprosessin kautta, olettaen, että sinulla ei ole vanhempana olevaa terveydenhoitosuunnitelmaa.
