Verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja on palveluntarjoaja, joka ei ole tehnyt sopimusta vakuutusyhtiön kanssa korvausta varten neuvoteltuun hintaan.
Jotkut terveydenhuoltosuunnitelmat, kuten HMO: t ja EPO: t, eivät korvaa verkon ulkopuolisille palveluntarjoajille lainkaan korvausta (paitsi hätätilanteissa), mikä tarkoittaa, että potilaana olet vastuussa lääkärisi veloittamasta kokonaismäärästä, jos he ovat ole vakuutuksenantajan verkossa. Muut terveydenhuoltosuunnitelmat tarjoavat kattavuuden verkon ulkopuolisille palveluntarjoajille, mutta taskusi ulkopuolella olevat kustannukset olisivat korkeammat kuin jos olisit nähnyt verkon sisäistä palveluntarjoajaa.
Bensiini / Getty ImagesVerkon sisäiset vs. verkon ulkopuoliset palveluntarjoajat
Verkon tarjoaja on lääkäri tai sairaala, joka on allekirjoittanut sopimuksen vakuutusyhtiön kanssa ja suostunut hyväksymään vakuutuksenantajan alennetut hinnat. Esimerkiksi lääkäri saattaa veloittaa toimistokäynnistä 160 dollaria, mutta he ovat sopineet hyväksyvänsä 120 dollaria täysimääräisenä maksuna, kun XYZ-vakuutuksen saanut potilas saa hoitoa (ja he ovat saattaneet suostua hyväksymään 110 dollaria kokonaisuudessaan) kun potilaalla on ABC-vakuutus). Joten jos potilaalla on 30 dollarin kopio, vakuutuksenantaja maksaa 90 dollaria ja lääkäri maksaa jäljellä olevat 40 dollaria, koska se ylittää verkon neuvoteltavan koron (se on alkuperäinen 160 dollarin veloitus, vähennettynä 40 dollarilla, jotta se saadaan alas verkon neuvoteltuun hintaan 120 dollaria; tämä summa jaetaan sitten potilaan ja hänen vakuutuksensa välillä, jolloin potilas maksaa 30 dollarin kopion ja vakuutussuunnitelma maksaa muut 90 dollaria).
Verkon ulkopuolisella palveluntarjoajalla ei sitä vastoin ole mitään sopimusta tai sopimusta vakuutusyhtiön kanssa (useimmissa tapauksissa he ovat verkon sisällä muiden vakuutussuunnitelmien kanssa, vaikka ne ovatkin ulkopuolella -verkko vakuutuksesi kanssa). Joten jos he laskuttavat 160 dollaria, he odottavat keräävänsä koko 160 dollaria. Vakuutussuunnitelmasi saattaa maksaa osan laskusta, jos suunnitelma sisältää verkon ulkopuolella olevan kattavuuden. Mutta olet koukussa kaikesta, mitä vakuutuksesi ei kata - mikä on koko summa, jos suunnitelmasi kattaa vain verkon sisäisen hoidon.
Miksi lääkäri ei ole vakuutuksenantajan verkostossa?
Lääkäri ei välttämättä pidä vakuutuksenantajan neuvottelemia hintoja riittävinä - tämä on yleinen syy, miksi vakuutuksenantajat eivät halua liittyä tiettyihin verkostoihin.
Joissakin tapauksissa vakuutuksenantaja haluaa kuitenkin pitää verkon suhteellisen pienenä, jotta sillä olisi vahvempi perusta neuvotteluille palveluntarjoajien kanssa.Jos näin on, lääkäri voi olla valmis liittymään verkkoon, mutta vakuutuksenantajalla ei ole verkkoaukkoja lääkärisi tarjoamille palveluille.
Monet osavaltiot ovat kuitenkin panneet täytäntöön "kaikki halukkaat palveluntarjoajat" -lait, jotka estävät vakuutuksenantajia estämästä palveluntarjoajia verkosta, kunhan ne ovat halukkaita ja kykeneviä täyttämään vakuutuksenantajan verkkovaatimukset. Osavaltiot voivat asettaa "mitä tahansa halukkaita tarjoajia" koskevia sääntöjä terveydenhoitosuunnitelmille, joita valtio säätelee, mutta itse vakuutettuihin suunnitelmiin (joita tyypillisesti käyttävät hyvin suuret vakuutusyhtiöt) sovelletaan liittovaltion sääntelyä eikä osavaltioiden sääntelyä, joten "kaikki halukkaat tarjoajat "säännöt eivät koske näitä suunnitelmia.
Kuinka tietää, mitkä palveluntarjoajat ovat verkon ulkopuolella
Sairausvakuutusyhtiöt ylläpitävät verkkohakemistoja, joissa luetellaan kaikki verkossa olevat lääketieteen tarjoajat. Jos palveluntarjoajaa ei ole luettelossa, he ovat yleensä verkon ulkopuolella. Mutta on myös hyvä soittaa suoraan palveluntarjoajalle ja tiedustella, ovatko he verkostossasi vakuutussuunnitelmasi kanssa.
Tässä on tärkeää ymmärtää, että tietyllä vakuutusyhtiöllä on todennäköisesti erityyppisiä kattavuuksia käytettävissä osavaltiossasi, ja verkot voivat vaihdella kattavuustyypeittäin. Esimerkiksi vakuutuksenantajan työnantajan tukemat suunnitelmat saattavat käyttää laajempaa verkkoa kuin heidän yksittäiset markkinäsuunnitelmansa. Joten jos soitat lääkärin vastaanotolle saadaksesi selville, ottavatko he vakuutussuunnitelman, sinun on oltava tarkempi kuin vain sanoa, että sinulla on "Hymni" tai "Cigna", koska on mahdollista, että lääkäri on joissakin verkoissa vakuutusyhtiöt, mutta eivät kaikki.
Syyt verkon ulkopuolisen terveydenhuollon käyttöön
Vaikka se saattaa aluksi maksaa sinulle enemmän rahaa, saattaa joskus tuntua tarpeelliselta tai jopa suositeltavaa käyttää verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa.
Joskus sinulla ei ole muuta vaihtoehtoa, tai on järkevää valita muu kuin terveydenhuollon tarjoaja. Alla on luettelo tilanteista, joissa saatat pystyä hakemaan verkon sisäistä kattavuutta tai se voidaan myöntää automaattisesti (olosuhteista riippuen voit lähettää verkkovalituksen ennen lääkehoitoa tai sen jälkeen; tässä on esimerkki verkon valituskirjeestä lähetetyn verkkovalituskirjeen jälkeen):
Hätätilanteet: Kiireellisessä tilanteessa sinun on hakeuduttava lähimpään käytettävissä olevaan apuun. Edullinen hoitolaki (ACA) vaatii vakuutuksenantajia kattamaan ensiapupalvelun ikään kuin se olisi verkon sisäinen riippumatta siitä, tarjotaanko hätäapua verkon sisäisessä vai verkon ulkopuolella. verkon päivystyshuone ja lääkärit voivat silti lähettää sinulle saldolaskun, eikä ACA ole rajoittanut saldolaskutusta (vaikka jotkut osavaltiot ovat rajoittaneet sitä). Jos se ei ole todella hätätilanne, vierailuasi ei käsitellä verkon sisäisenä hoitona; sinun pitäisi mennä sen sijaan katettuun palveluntarjoajaan.
Erikoishoito: Jos sinulla on harvinainen sairaus, jonka hoitoon ei sisälly asiantuntijaa, verkon ulkopuolinen hoito voi olla ratkaisevan tärkeää.
Palveluntarjoajan vaihtaminen vaarantaisi terveytesi: Jos olet keskellä hoitoa vakavien tai elämän loppuongelmien vuoksi ja palveluntarjoajasi lähtee verkosta, voi olla sinun etusi mukaista jatkaa hoitoa poistumalla verkosta. Voit hakea jatkuvaa verkon sisäistä kattavuutta lyhyeksi ajaksi tai tietyn määrän käyntejä.
Ulkopuolinen hoito: Jos tarvitset sairaanhoitoa ollessasi poissa kotoa, joudut ehkä joutumaan pois verkosta, mutta jotkut vakuutusyhtiöt käsittelevät vierailusi osallistumattomaan palveluntarjoajaan ikään kuin se olisi verkon sisällä. Verkon sisäisiä palveluntarjoajia voi kuitenkin olla käytettävissä, joten jos se ei ole hätätilanne, on parasta ensin ottaa yhteyttä vakuutusyhtiöön.
Läheisyyskysymykset: ACA vaatii vakuutusyhtiöitä ylläpitämään palveluntarjoajaverkostoja, jotka ovat riittäviä sen etäisyyden ja ajan perusteella, jonka jäsenten on matkustettava saavuttaakseen lääketieteen tarjoajan, mutta riittävyyttä koskevat ohjeet vaihtelevat osavaltiosta toiseen. asu maaseudulla, eikä alueellasi ole realistista pääsyä verkon sisäiseen palveluntarjoajaan, terveytesi jatkuminen voi riippua osallistumattoman lääkärin käytöstä. Näissä tapauksissa saatat pystyä hakemaan kattavuutta verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta alueellasi.
Luonnonkatastrofit: Tulvat, laajalle levinneet tulipalot, hurrikaanit ja tornadot voivat tuhota lääketieteelliset laitokset ja pakottaa ihmiset evakuoimaan muille alueille, joilla heidän on hakeuduttava terveydenhoitoon. Joskus nämä potilaat voivat olla oikeutettuja verkon sisäisiin hintoihin osana osavaltion tai liittohallituksen hätäilmoitusta.
Verkon ulkopuoliset palveluntarjoajat voivat silti laskuttaa sinua, vaikka vakuutuksesi kattaisi osan kustannuksista
On tärkeää huomata, että vaikka vakuutusyhtiösi kohtelee verkon ulkopuolista hoitoa ikään kuin se olisi verkon sisällä, liittovaltion laki ei vaadi verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa hyväksymään vakuutusyhtiön maksusi kokonaisuudessaan.
Oletetaan esimerkiksi, että vakuutusyhtiölläsi on "kohtuullinen ja tavanomainen" korko 500 dollaria tietylle menettelylle, ja olet jo täyttänyt verkon sisäisen omavastuun. Sitten päädyt tilanteeseen, jossa verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja suorittaa toimenpiteen, mutta se on yksi edellä kuvatuista tilanteista ja vakuutuksenantajasi suostuu maksamaan 500 dollaria. Mutta jos verkon ulkopuolella oleva palveluntarjoaja veloittaa 800 dollaria, he voivat silti lähettää sinulle laskun muista 300 dollaria.
Tätä kutsutaan saldolaskutukseksi, ja se on yleensä laillista, jos palveluntarjoaja ei ole terveydenhoitosuunnitelman verkossa.
Monet valtiot ovat ratkaisseet tämän ongelman tilanteissa, joissa potilas joko hakeutui kiireelliseen hoitoon tai meni verkon sisäiseen hoitolaitokseen eikä huomannut, että jotkut laitoksen palveluntarjoajat eivät olleet verkon sisällä. Tämä voi tapahtua palveluntarjoajien, jotka eivät ole vuorovaikutuksessa potilaan kanssa, kuten radiologien, tai palveluntarjoajien, jotka saattavat olla vuorovaikutuksessa potilaan kanssa ensisijaisesti, kun he eivät ole tietoisia suoritettavista palveluista, kuten anestesiologit tai kirurgit.
Jotkut osavaltiot ovat toteuttaneet erittäin kattavia uudistuksia potilaiden suojelemiseksi näissä skenaarioissa, kun taas toiset ovat asettaneet vaatimattomampia suojauksia, joskus rajoittuvat vain potilaan ilmoittamiseen, että tasapainolasku voi olla (ja todennäköisesti tulee) olemaan ongelma, mutta ei kieltänyt sitä. Ja muut osavaltiot eivät ole ryhtyneet toimiin tässä asiassa, jättäen potilaat odottamattomiin ja juuttuneen keskelle, mikä on olennaisilta osiltaan lääketieteellisen tarjoajan ja vakuutusyhtiön välinen maksukiista. sairausvakuutussäännökset eivät koske itse vakuutettuja sairausvakuutussuunnitelmia, jotka kattavat suurimman osan ihmisistä, joilla on työnantajan tukema sairausvakuutus.
Verkon riittävyyssäännöt
ACA ja siihen liittyvät määräykset ovat ottaneet käyttöön säännöt, joita sovelletaan sairausvakuutuspörsseissä myytäviin suunnitelmiin. Näitä suunnitelmia tarvitaan ylläpitämään riittäviä verkkoja ja ajantasaisia verkkohakemistoja, jotka ovat helposti saatavilla verkossa. Mutta vuonna 2017 Trumpin hallinto alkoi siirtyä valtioille verkon riittävyyden määrittämiseksi, mikä heikensi verkkojen riittävyysstandardien täytäntöönpanoa.Ja vuosina, jolloin ACA: n mukaiset suunnitelmat tulivat ensimmäisen kerran saataville, verkot ovat kaventuneet pyrkiessään hillitsemään terveydenhuollon kustannukset. Joten ihmisille, jotka ostavat kattavuutta yksittäisiltä markkinoilta, verkot ovat yleensä pienempiä kuin aiemmin, joten ilmoittautuneiden on ehdottomasti tarkistettava harkitsemansa suunnitelman verkko, jos heillä on lääkäri, jonka haluavat edelleen nähdä .
Pienryhmä- ja suurryhmämarkkinoilla osavaltioilla on myös mahdollisuus tarkistaa suunnitelmahakemuksia varmistaakseen, että verkot ovat riittävät. Mutta varsinkin suurilla ryhmämarkkinoilla työnantajilla on yleensä huomattava vaikutusvalta työskennellessään vakuutuksenantajien kanssa varmistaakseen, että työntekijöilleen tarjoamissa suunnitelmissa on riittävät palveluntarjoajien verkot.
