Lisa Bodvar / Getty Images
Kohtuullinen ja tavanomainen maksu on rahamäärä, jonka tietty sairausvakuutusyhtiö (tai itse vakuutettu terveydenhoitosuunnitelma) määrittää olevan normaali tai hyväksyttävä maksualue tietystä terveyteen liittyvästä palvelusta tai lääketieteellisestä toimenpiteestä. Kohtuulliset ja tavanomaiset palkkiot vaihtelevat vakuutusyhtiöiden välillä ja toimipisteittäin.
Vakuutuksenantaja tarkastelee keskimääräistä maksua, jota kaikki tietyn alueen terveydenhuollon tarjoajat veloittavat tietystä palvelusta, ja perustaa kohtuullisen ja tavanomaisen palkkion tähän määrään. Yleensä vakuutuksenantaja ei maksa enempää kuin kohtuullinen ja tavanomainen maksu tietystä palvelusta riippumatta siitä, kuinka paljon lääkäri laskuttaa.
Lisa Bodvar / Getty Images
Hallinnoidut hoitosuunnitelmat: Kohtuulliset ja tavanomaiset palkkiot haetaan verkon ulkopuolisesta hoidosta
Lähes kaikki terveydenhoitosuunnitelmat ovat nykyään hoidettuja hoitosuunnitelmia (HMO-, PPO-, EPO- tai POS-suunnitelmat). Hallitun hoidon suunnitelmissa heidän ei tarvitse huolehtia siitä, mitä määrää pidetään kohtuullisena ja tapana, kunhan potilaat pysyvät terveydenhoitosuunnitelman tarjoajaverkostossa. Sen sijaan vakuutusyhtiö on neuvotellut koron tarjoajan kanssa. Tämä neuvoteltu korko on samanlainen kuin kohtuullinen ja tavanomainen korko, paitsi että se vaihtelee palveluntarjoajan välillä, jopa samalla maantieteellisellä alueella ja samalla vakuutusyhtiöllä. Tämä johtuu siitä, että neuvoteltavan koron asettamiseen liittyy muita tekijöitä, kuten liiketoiminnan määrä, jonka vakuutusyhtiön odotetaan lähettävän palveluntarjoajalle, ja palveluntarjoajan kokemus onnistuneista tuloksista.
Kun hoidetun hoitosuunnitelman mukainen potilas saa hoitoa verkon sisäiseltä lääketieteelliseltä tarjoajalta, potilaan maksettava summa perustuu neuvoteltuun hintaan ja sitä rajoittaa omavastuun, jäljennöksen, rinnakkaisvakuuden tai ulkopuolisen määrän määrä. tasku enintään.
Mutta jos potilaan suunnitelma kattaa verkon ulkopuolisen hoidon (tyypillisesti vain POS-suunnitelmat ja PPO: t), kohtuullinen ja tavanomainen maksu tulee maksettavaksi, kun potilas menee verkon ulkopuolelle. Tämä johtuu siitä, että verkon ulkopuolella oleva palveluntarjoaja ei ole allekirjoittanut sopimuksia vakuutusyhtiön kanssa, joten neuvoteltavaa hintaa ei ole.
Jotkut esimerkit auttavat osoittamaan, miten tämä toimii
Dineshillä on korkea vähennyskelpoinen terveydenhoitosuunnitelma (HDHP), jonka omavastuu on 5 000 dollaria, taskussa enintään 7000 dollaria (HDHP: lle korkein sallittu vuonna 2021) ja PPO-verkko. Hänen terveydenhoitosuunnitelmansa maksaa ennaltaehkäisevän hoidon vain ennen omavastuuta. Hän menee verkon sisäiseen lääkäriin, joka veloittaa 300 dollaria Dineshin saamasta hoidosta. Mutta Dineshin sairausvakuutusyhtiö ja hänen lääkäri ovat jo asettaneet neuvoteltavan hinnan 220 dollaria tälle palvelulle. Joten lääkäri kirjoittaa muut 80 dollaria ja Dineshin on maksettava 220 dollaria, joka lasketaan hänen omavastuunsa.
Sanotaan nyt, että Dineshillä on suuri vaatimus myöhemmin vuoden aikana ja täyttää hänen koko omavastuunsa. Tässä vaiheessa hänen terveydenhuoltosuunnitelmansa alkaa maksaa 80% verkon sisäisistä kustannuksista ja 60% verkon ulkopuolella olevista kustannuksista (huomaa, että vain hänen verkon sisäiset kustannukset lasketaan 2000 dollarin lisäkustannuksiin, hänen on maksettava saavuttaakseen 7000 dollarin maksimitasonsa taskussa; suunnitelmalla on todennäköisesti korkeampi taskussa oleva raja - tai mahdollisesti ei lainkaan - verkon ulkopuolella aiheutuneista maksuista.
Sitten hän päättää ottaa yhteyttä lääkäriin, joka ei ole hänen terveydenhuollon suunnitelmansa verkossa. Hänen vakuutuksenantajansa maksaa 60% - mutta se ei tarkoita, että he maksavat 60% kaikista verkon ulkopuolisista lääkäreistä. Sen sijaan he maksavat 60% kohtuullisesta ja tavanomaisesta summasta.
Joten jos lääkäri veloittaa 500 dollaria, mutta Dineshin vakuutuksenantaja päättää, että kohtuullinen ja tavanomainen summa on vain 350 dollaria, hänen terveydenhoitosuunnitelmansa maksaa 210 dollaria, mikä on 60 prosenttia 350 dollarista. Mutta lääkäri odottaa edelleen saavansa täydet 500 dollaria, koska hän ei ole allekirjoittanut sopimusta, joka sopisi halvemmasta hinnasta. Joten kun Dineshin vakuutusyhtiö maksaa 210 dollaria, lääkäri voi laskuttaa Dineshille muut 290 dollaria. Toisin kuin verkon sisäinen lääkäri, jonka on maksettava veloitettu määrä verkon neuvoteltua hintaa korkeammaksi, verkon ulkopuolella olevalla palveluntarjoajalla ei ole velvollisuutta kirjoittaa mitään kohtuullista ja tavanomaista suurempaa määrää.
[Huomaa, että joissakin osavaltioissa on otettu käyttöön sääntöjä kuluttajien suojelemiseksi niin sanotulta "yllätys" -laskulaskutukselta, joka tapahtuu hätätilanteissa tai kun potilas menee verkon sisäiseen sairaalaan mutta saa sitten hoitoa verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta Ja vuonna 2022 tulee voimaan uusi liittovaltion laki, joka kieltää yllättävän saldolaskutuksen valtakunnallisesti, lukuun ottamatta maakunnan ambulanssimaksuja.]
Korvaussuunnitelmat: Kohtuulliset ja tavanomaiset palkkiot ovat voimassa, mutta hyvin harvoilla ihmisillä on nämä suunnitelmat
Kaiser Family Foundationin vuonna 2020 tekemän työnantajan tukemien terveydenhuoltosuunnitelmien analyysin mukaan vain yhdellä prosentilla vakuutetuista työntekijöistä on perinteisiä korvaussuunnitelmia - melkein jokainen on hoitanut hoidon sijasta (tämä on muuttunut viime vuosikymmenien aikana; vastuuvakuutus on laskenut suosiolta, kun sairausvakuutusyhtiöt kääntyvät hallittuun hoitoon kustannusten vähentämiseksi ja potilaiden tulosten parantamiseksi).
Mutta perinteiset korvaussuunnitelmat toimivat eri tavalla. Heillä ei ole palveluntarjoajaverkkoja, joten myöskään neuvoteltuja verkkohintoja ei ole. Rekisteröityneet voivat nähdä minkä tahansa valitsemansa lääkärin, ja sen jälkeen kun potilas maksaa omavastuun, korvaussuunnitelma maksaa yleensä tietyn prosenttiosuuden kustannuksista.Mutta korvaussuunnitelma maksaa prosenttiosuuden kohtuullisista ja tavanomaisista kustannuksista sen sijaan, että prosenttiosuus lääketieteen tarjoajan laskusta. Voit ajatella tämän olevan samanlainen kuin yllä kuvattu verkon ulkopuolinen skenaario, koska jokainen lääkäri on verkon ulkopuolella ja sillä on korvaussuunnitelma.
Kuten verkon ulkopuolisilla palveluntarjoajilla, kun potilaat ovat hoitaneet hoitosuunnitelmia, korvaussuojattu potilas on vastuussa lääkärin maksuista, jotka ylittävät vakuutusyhtiön maksaman määrän. Lääketieteellisellä tarjoajalla ei ole velvollisuutta hyväksyä kohtuullisia ja tavanomaisia palkkioita maksuna kokonaisuudessaan, ja se voi lähettää potilaalle laskun kaikesta jäljellä olevasta sen jälkeen, kun korvaussuunnitelma maksaa osan. Potilaat voivat neuvotella suoraan lääkärin kanssa tässä tilanteessa - jotkut pienentävät kokonaislaskua, jos potilas maksaa esimerkiksi käteistä tai suostuu maksupelin järjestämiseen.
Hammashoito
Korvaussuunnitelmat ovat yleisempiä hammashoitovakuutuksille kuin sairausvakuutuksille, mutta useimmat hammasvakuutusyhtiöt käyttävät nyt hallittuja hoitoverkkoja, ja korvaussuunnitelmat muodostavat pienen osan kokonaismäärästä.
Kuten korvausterveyssuunnitelman tai PPO: n tai POS: n terveydenhoitosuunnitelman ulkopuolisen verkon ulkopuolella tapahtuvan hoidon kohdalla, hammaslääketieteellisen korvauksen kattaminen toimii kohtuullisin ja tavanomaisin maksuin. Suunnitelma on yleensä vähennyskelpoinen, ja se maksaa sitten prosentin kohtuullisesta ja tavanomaisesta maksusta tietystä hammashoitopalvelusta. Potilas on vastuussa muun hammaslääkärin palkkion maksamisesta.
Kun käytetään kohtuullisia ja tavanomaisia palkkioita, joudut ehkä hakemaan korvausta vakuutusyhtiöltäsi
Kun terveydenhoitosuunnitelmasi käyttää kohtuullisia ja tavanomaisia palkkioita (toisin kuin verkon neuvoteltu hinta), se tarkoittaa, että terveydenhoitosuunnitelmasi ja käyttämäsi lääketieteen tarjoajan välillä ei ole verkkosopimusta. Tämä johtuu joko siitä, että olet menossa suunnitelmasi verkon ulkopuolelle, tai koska sinulla on korvaussuunnitelma. Muista, että jos sinulla on terveydenhuoltosuunnitelma, joka ei kata lainkaan verkon ulkopuolista hoitoa, kuten yleensä HMO: n ja EPO: n tapauksessa, maksat koko laskun, jos menet ulos. verkon; kohtuulliset ja tavanomaiset palkkiot eivät ole osa yhtälöä, koska vakuutuksenantajasi ei maksa mitään (lukuun ottamatta ensiapua ja yllä kuvattuja yllätyslaskutapauksia joko osavaltioiden tai liittovaltion sääntöjen mukaisesti, jotka on suunniteltu suojaamaan kuluttajia näissä olosuhteissa).
Kun lääketieteen tarjoajalla ei ole sopimusta vakuutuksenantajan kanssa, hän ei ehkä ole halukas lähettämään laskua vakuutuksenantajallesi. Sen sijaan he voivat odottaa sinun maksavan heille kokonaisuudessaan (huomaa, että tämä on mitä he veloittavat - ei kohtuullinen ja tavanomainen maksu) ja pyytää sitten korvausta vakuutusyhtiöltäsi.
Jos saat sairaanhoitoa palveluntarjoajan kanssa, jolla ei ole sopimusta vakuutusyhtiön kanssa, varmista, että ymmärrät etukäteen, kuinka laskutus toimii. Jos joudut maksamaan koko laskun ja haet sitten osittaista korvausta vakuutusyhtiöltäsi, lääkäri voi antaa sinun maksaa osan siitä etukäteen ja odottaa loput maksamaan, kunnes saat korvauksen vakuutusyhtiöltäsi. Mutta jälleen kerran tämä on jotain, jonka haluat selvittää etukäteen, jotta sinä ja lääketieteen tarjoajat olette samalla sivulla.
Tunnetaan myös
Kohtuulliseen ja tavanomaiseen maksuun viitataan yleisesti myös tavallisena maksuna, kohtuullisena maksuna ja tavallisena maksuna.
