Mikä on reseptilääke -vaihehoito?

Onko sinulle koskaan määrätty lääkitystä vain saadaksesi selville, että vakuutusyhtiösi haluaa sinun kokeilevan ensin halvempaa lääkettä nähdäksesi, toimiiko se? Se tunnetaan vaihehoitona, ja se on yksi tapa, jolla vakuutusyhtiöt pitävät kustannukset alhaisina. Ajatuksena on varmistaa, että potilaat käyttävät halvimpia - mutta silti tehokkaita - lääkkeitä sen sijaan, että menisivät suoraan kalliimpiin lääkkeisiin. Vaihehoitoa kutsutaan joskus "epäonnistumiseksi ensin" -protokollaksi, koska edullisempien lääkkeiden on hoidettava potilaan tila ennen kuin vakuutuksenantaja maksaa korkeammasta lääkehoidosta.

Vaikka vaihehoito koskee yleisimmin erikoislääkkeitä, vuonna 2018 tehdyssä terveysasiain analyysissä todettiin merkittävä vaihtelu suunnitelmasta toiseen sen mukaan, kuinka usein vaihehoitoa sovelletaan kattavuusmäärityksiin. ehdot kuinka monta vaihetta vaaditaan (joskus potilaan täytyy vain "epäonnistua ensin" yhdellä edullisemmalla lääkkeellä, kun taas muut kattavuuspäätökset edellyttävät potilaan "epäonnistumista ensin" useilla lääkkeillä).

Vaihehoitoa voidaan käyttää vain, jos potilaan määräämälle lääkkeelle on realistisia edullisempia vaihtoehtoja, ja sitä käytetään todennäköisesti, kun käytettävissä on useita vaihtoehtoja.

Vaihehoito ja opioidit

Vaihehoidolla on järkeä kustannusten hallinnan näkökulmasta. Vaihehoito voi myös olla tärkeä väline opioidiriippuvuuskriisin torjunnassa vaatimalla lääkäreitä määräämään muita kuin opioidivaihtoehtoja ennen siirtymistä opioideihin viimeisenä keinona. Mutta Johns Hopkins Bloombergin kansanterveyskoulun tutkijat analysoivat laajan valikoiman sairausvakuutussuunnitelmia vuonna 2017 (mukaan lukien Medicaid-, Medicare- ja kaupalliset suunnitelmat) ja havaitsivat, että vain harvat heistä käyttivät opioidien vaihehoitoa.

Tämä voi johtua siitä, että vaihehoitoa on perinteisesti käytetty reseptikulujen rajoittamiseen, joten vakuutusyhtiöt ovat todennäköisesti käyttäneet sitä, kun määrätään erittäin kalliita lääkkeitä. Vuoteen 2018 mennessä Amerikan sairausvakuutussuunnitelmat (AHIP) suosittelivat kuitenkin vaiheittaista hoitoa keinona välttää opioidiriippuvuus.

Valtion toimet

Vaihehoito on kiistanalainen lähestymistapa, ja vähintään 18 osavaltiota on ryhtynyt toimiin rajoittaakseen vaihehoidon vaatimuksia tai toteuttamaan poikkeusprosessin, jota lääketieteen tarjoajat voivat käyttää.

Lääkärit ja potilaat valittavat, että vaihehoito on byrokraattinen este, joka tulee potilaan ja lääkärin mielestä sopivimman hoidon välillä.

Joissakin tapauksissa potilaat kohtaavat merkittäviä viivästyksiä toimivan lääkityksen hankinnassa yksinkertaisesti siksi, että heidän on ensin "epäonnistuttava" halvemmilla lääkkeillä täyttääkseen vakuutuksenantajansa vaiheittaiset hoito-ohjeet, ja voi kestää kuukausia tietää, että alempi -kustannusvaihtoehdot eivät ole toimineet. Vaihehoito-ohjelman läpi työskentely lisää myös hallinnollista monimutkaisuutta lääkärin työhön.

Vaihehoidon rajoittaminen

Yksikään valtio ei ole kokonaan kieltänyt askelterapiaa, mikä heijastaa yksimielisyyttä siitä, että vaihehoidolla on joissakin tapauksissa hyödyllinen tarkoitus. Suurin osa valtiohoidoista, jotka on pantu täytäntöön vaihehoidon suhteen, on suunniteltu joko rajoittamaan vaihehoidon kestoa ja / tai sallimaan lääkäreiden pyytää poikkeusta - nopeutetulla tarkistusprosessilla - vakuutuksenantajan vaihehoidon sääntöihin, jos Lääkärin mielestä on potilaan edun mukaista saada välittömästi tietty lääke.

Potilailla, joilla on kroonisia, monimutkaisia ​​sairauksia, pitkittyneen hoitovaiheen välttäminen voi olla tärkeää elämänlaadun ylläpitämiseksi ja taudin etenemisen estämiseksi.

Vaikka monet osavaltiot ovat ryhtyneet toimiin (tai harkitsevat toimenpiteiden toteuttamista) vaihehoidon rajoittamiseksi, osavaltioiden lakeja sovelletaan vain valtion säätelemiin suunnitelmiin, eivätkä ne sisällä itsevakuutettuja suunnitelmia. Lähes kaikki hyvin suuret työnantajat vakuuttavat itsensä, ja Kaiser Family Foundation -analyysin mukaan 61 prosenttia kaikista katetuista työntekijöistä valtakunnallisesti oli itsevakuutettuina vuodesta 2018 lähtien.

Itsevakuutettuja suunnitelmia säännellään liittovaltion lain (ERISA, Employee Retirement Income Security Act of 1974) eikä osavaltion lain mukaan, joten valtion vaiheittaista hoitoa koskevia sääntöjä ei sovelleta suunnitelmiin, jotka kattavat yli puolet kaikista amerikkalaisista, joilla on työnantaja- sponsoroitu sairausvakuutus.

ERISA sisältää säännön, joka vaatii terveydenhuoltosuunnitelmia, jotta jäsenet voivat hakea muutosta hakemusten epäämisestä ja luvan hylkäämisestä, ja edullisen hoidon laissa edellytetään, että kaikilla muilla kuin vanhempiensa terveydenhoitosuunnitelmilla (mukaan lukien itsevakuutetut suunnitelmat) annetaan jäsenille pääsy sekä sisäiseen että ulkoiseen arviointiin prosesseja, kun vaatimus tai ennakkolupahakemus hylätään. Liittovaltion lainsäädäntöä, jolla muutetaan ERISAa erityisellä poikkeusprosessilla vaiheiterapiasäännöille, ei ole kuitenkaan annettu.

Medicare

Medicare Part D -reseptilääkesuunnitelmat voivat asettaa vaiheittaisia ​​hoitovaatimuksia niiden piiriin kuuluville lääkkeille.Vuonna 2018 liittohallitus ilmoitti, että vuodesta 2019 lähtien Medicare Advantage -suunnitelmat saisivat käyttää vaihehoitoa Medicare-osan B kattamiin lääkkeisiin.

Useimmat Medicare-edunsaajille määrätyt lääkkeet kuuluvat kuitenkin D-osaan, mukaan lukien D-osan kattavuus, joka on integroitu useimpiin Medicare Advantage -suunnitelmiin.Toisaalta lääkärin vastaanotolla annettavat lääkkeet, kuten injektiot ja infuusiot, kuuluvat Medicare-osan B piiriin.

B osa

Ottaen käyttöön Medicare Advantage -vaihehoidon korvauksen Medicare-osan B piiriin kuuluville lääkkeille CMS selvensi, että Advantage-suunnitelmat saisivat sallia vain uusien hoitomääräysten vaihehoitosäännöt - osallistujille, jotka jo saivat osan B mukaisia ​​lääkkeitä, ei sovellettaisi taannehtivaa vaihetta. hoito (ts. heidän ei tarvitse lopettaa lääkkeen ottamista ja siirtyä edullisempaan versioon).

Kiistanalaisen luonteensa vuoksi lääkehoidon tulo lääkkeille, jotka kuuluvat B-osaan Medicare Advantage -suunnitelmien mukaisesti, vastasi vaihtelevilla reaktioilla.

Terveyssuunnitelmat olivat yleensä vastaanottavia ajatukselle, kun taas potilaan puolestapuhujat olivat huolissaan siitä, että se pystyttäisi uusia esteitä sairaimpien Medicare-potilaiden ja tarvitsemiensa lääkkeiden välille.

Tavoite vs. askelterapian todellisuus

Vaihehoidon ensisijaisena tarkoituksena on alentaa lääkemääräysten hintoja varmistamalla, että potilaat käyttävät tilansa kannalta kustannustehokkainta hoitoa. Tämä on varmasti kiitettävä tavoite.

Jos geneerinen lääkitys toimii yhtä hyvin kuin korkean kustannuksen lääke, jota markkinoidaan lääkärille (tai markkinoidaan suoraan potilaalle kuin TV-mainonnassa), terveydenhuollon kokonaismenomme ovat parempia, jos vaihehoito johtaa siihen, että potilas ottaa lääkkeen edullisempi lääke sen sijaan.

Kuten useimmissa asioissa terveydenhuollossa, se ei kuitenkaan ole aina niin yksinkertaista. Potilaat, joilla on vakavia, kroonisia sairauksia, saattavat tarttua monimutkaisen byrokratian verkkoon toivoen, että lääkärillä on aikaa auttaa heitä selvittämään yksityiskohdat, ja toivoen, että he lopulta saisivat lääkkeen, joka toimii heille - mikä voi hyvinkin olla lääke, jonka lääkäri halusi ensin määrätä. Tämän kutsuminen turhauttavaksi kokemukseksi olisi vähättelyä.

Seuraavat vaiheet

Lainsäätäjät valtion ja liittovaltion tasolla yrittävät yrittää pujottaa tätä neulaa toivoen pääsevänsä ratkaisuun, joka kannustaa potilaita ja lääkäreitä käyttämään kustannustehokkaimpia lääkkeitä (ja vähiten haitallisia opioidien epidemian valossa). Samanaikaisesti he yrittävät myös välttää tilanteita, joissa potilaiden on odotettava viikkoja tai kuukausia saadakseen lääkkeitä, joiden lääkäreiden mielestä todennäköisesti auttaa heitä.