Pohjimmiltaan ennenaikainen sairaus on sairaus, joka sinulla on ennen sairausvakuutuksen hakemista. Aikaisemmat olosuhteet olivat aiemmin este kattavuuden saamiselle yksittäisillä sairausvakuutusmarkkinoilla useimmissa osavaltioissa, mutta edullinen hoitolaki (ACA) muutti sitä.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesMiksi jo olemassa olevat olosuhteetOli tapana ollaiso juttu
Ennen ACA: ta vakuutusyhtiöt käyttivät useimmissa osavaltioissa lääketieteellisiä vakuutuksia määrittääkseen hakijan maksun ja kelpoisuuden vakuutukseen. Vakuutusyhtiöt voisivat yksinkertaisesti kieltäytyä myymästä sinulle yksittäisiä markkinoita koskevaa sairausvakuutusta, jos sinulla on ennestään sairaus. Muissa tapauksissa vakuutuksenantaja asettaa olemassa olevan ehdon poissulkemisen, mikä tarkoitti, että vakuutuksessa todettiin, että kaikki vakuutukseen liittyvät vahingot olemassa oleva sairautesi ei kuuluisi.
Joissakin tapauksissa vakuutuksenantaja on saattanut suostua kattamaan aikaisemman sairautesi, mutta olisi veloittanut sinulta paljon korkeammat vakuutusmaksut kuin sinulta olisi veloitettu samasta vakuutuksesta ilman ennalta olemassa olevaa ehtoa. Tämä lähestymistapa sai suosiota vakuutusyhtiöiden keskuudessa ajan myötä yksinkertaisesti siksi, että se oli hallinnollisesti helpompaa kuin jo olemassa olevien olosuhteiden poissulkeminen.
Aiempi sairaus, kuten korkea verenpaine, jätettiin sairausvakuutusturvan ulkopuolelle, oli suurempi juttu kuin vain joutua maksamaan omista korkean verenpaineen pillereistäsi. Aiemmin olemassa olevan ehdon poissulkeminen voisi sulkea pois muutakin kuin vain yhden olemassa olevan ehdon kattavuudesta. Se voi sulkea pois kaikki muut olosuhteet, jotka ovat kehittyneet olemassa olevan tilasi seurauksena.
Esimerkiksi, jos poissuljettu ennenaikainen sairautesi oli korkea verenpaine ja sinulla oli aivohalvaus korkean verenpaineen seurauksena, sairausvakuutusyhtiö saattaa kieltäytyä maksamasta aivohalvaushoitoa. Se sanoisi, että koska aivohalvauksesi johtui suoraan korkeasta verenpaineesta, aivohalvaus suljettiin myös peiton ulkopuolelle.
Aikaisemmat sairauspoissulkemiset vaikeuttivat sairausvakuutuksen saamista kohtuullisilla maksuilla ihmisillä, joilla oli edes yksinkertaiset olosuhteet. Usein he eivät voineet saada kattavuutta. Jos he pystyivät saamaan kattavuuden, se oli erittäin kallista ja / tai poisti heidän aikaisemmat olosuhteensa.
Vuonna 1996 HIPAA, sairausvakuutuksen siirrettävyyttä ja vastuuvelvollisuutta koskeva laki, asetti rajoituksia sille, milloin sairausvakuutusyhtiöt saivat jättää pois olemassa olevat olosuhteet ja kuinka kauan jo olemassa oleva poissulkemisjakso voisi olla joissakin tapauksissa. HIPAA-suojaukset koskivat kuitenkin lähinnä ihmisiä, jotka etsivät kattavuutta työnantajan tukemien suunnitelmien perusteella.
Yksittäisillä markkinoilla (kattavuus, jonka ostat itsellesi sen sijaan, että hankit työpaikalta) jo olemassa olevat olosuhteet olivat edelleen suuri ongelma hakijoille useimmissa osavaltioissa ennen vuotta 2014. Oli vaikeaa, kallista tai mahdotonta saada sairausvakuutusta, joka kattamaan merkittävän jo olemassa olevan sairauden ja kaikki muut mahdollisesti siihen liittyvät olosuhteet.
Edullinen hoitolaki ja olemassa olevat olosuhteet
Vuonna 2014 Affordable Care Actin kuluttajansuoja alkoi. Affordable Care Act -lain ansiosta Yhdysvaltojen sairausvakuutusyhtiöt eivät voi ottaa huomioon sairaushistoriaasi, kun haet suurlääketieteellistä kattavaa sairausvakuutusta. He eivät voi sulkea pois jo olemassa olevaa ehtoa kattavuudesta, eivätkä ne voi veloittaa sinulta enemmän, koska sinulla on ennestään ehto.
Tämä on helpottanut ihmisten, joilla on ennestään olosuhteita, ostamista yksilöllisestä sairausvakuutuksesta, työpaikan vaihtamista, eläkkeelle siirtymistä ennen Medicareen oikeuttamista tai lakkauttamista itsestään yrittäjänä. Ihmisten ei tarvitse enää huolehtia siitä, että he ovat yhden diagnoosin päässä olematta vakuuttamattomia.
Sairausvakuutus, joka myydään edullisen hoidon lailla perustetuissa sairausvakuutuspörsseissä, on taattu, eli sairausvakuutusyhtiö ei voi kieltäytyä myymästä sinulle sairausvakuutusturvaa niin kauan kuin haet tätä vakuutusta vuotuisen avoimen ilmoittautumisjakson aikana tai erityinen ilmoittautumisjakso, jonka laukaisee karsintatapahtuma. Sama pätee myös pörssin ulkopuolella myytäviin yksittäisiin suuriin lääketieteellisiin kattavuuksiin, joiden on myös oltava ACA-yhteensopivia (ja jotka noudattavat samaa avointa ilmoittautumisaikataulua ja erityisiä ilmoittautumissääntöjä).
Milloin avoin ilmoittautuminen sairausvakuutuspörssiin?
Suunnitelmien, jotka eivät ole ACA-yhteensopivia, ei tarvitse kattaa jo olemassa olevia ehtoja
Sairausvakuutussuunnitelmien, joita ACA ei sääntele, ei tarvitse kattaa olemassa olevia ehtoja. He voivat edelleen hylätä hakijat sairaushistoriaan perustuen, sulkea pois olemassa olevat sairaudet tai periä korkeampia hintoja hakijoiden sairaushistoriaan perustuen.
Nämä suunnitelmat sisältävät lyhytaikaisen sairausvakuutuksen, tapaturmalisät, kiinteän korvauksen, kriittisten sairauksien vakuutukset ja muut vastaavat vakuutukset.
Trumpin hallinto on laajentanut pääsyä lyhytaikaisiin suunnitelmiin, mutta nämä käytännöt ovat edelleen yleensä realistinen vaihtoehto terveille hakijoille ilman merkittäviä ennalta olemassa olevia ehtoja.
Trumpin hallinto viimeisteli myös säädökset yhdistysten terveydenhuoltosuunnitelmien (AHP) saatavuuden laajentamiseksi, vaikka tuomari estäisi täytäntöönpanon vuonna 2019 ja asiasta haetaan muutosta. Jos Trumpin hallinto on etusijalla valituksessa ja AHP: n sallitaan aloittaa markkinointi yksin omistajat ja pienyritykset uusien sääntöjen mukaan, nämä suunnitelmat todennäköisesti houkuttelevat terveitä osallistujia (koska kattavuus on yleensä vähäisempi kuin yksittäisten ja pienten ryhmien markkinoilla tarjotut suunnitelmat). Mutta AHP: n on katettava olemassa olevat olosuhteet siinä määrin kuin suunnitelma kattaa ehdon. He eivät voi hylätä hakijoita lääketieteellisen historian takia tai veloittaa heiltä enemmän ennalta olemassa olevien olosuhteiden perusteella.
On myös syytä huomata, että jos olet ilmoittautunut Medicareen ja haet Medigap-suunnitelmaa sen jälkeen, kun alkuperäinen Medicare-ilmoittautumisikkunasi on päättynyt, useimpien osavaltioiden vakuutusyhtiöt voivat ottaa huomioon olemassa olevat olosuhteet, kun he päättävät, hyväksyykö hakemus ja mikä korko veloittaa (tästä on rajoitettuja poikkeuksia ilmoittautumisajoista, mutta Medigapilla ei ole vuotuista ilmoittautumisikkunaa kuten muissa yksityisissä Medicare-suunnitelmissa).
Ja vaikka haet Medigap-suunnitelmaasi alkuperäisen ilmoittautumisikkunasi aikana - kun vakuutusmaksusi ja kelpoisuus vakuutukseen eivät voi perustua sairaushistoriaasi -, Medigap-vakuutuksenantaja voi silti sulkea pois aikaisemmat sairautesi enintään kuudeksi kuukaudeksi, jos ei ollut luotettavaa kattavuutta ennen ilmoittautumista Medigap-suunnitelmaan (huomaa, että jotkut osavaltiot rajoittavat tai kieltävät tämän ennalta olemassa olevan odotusajan, ja jotkut vakuutusyhtiöt päättävät olla määräämättä sitä).
Lisäksi ei ole liittovaltion vaatimusta, että Medigap-suunnitelmat taattaisiin alle 65-vuotiaille ja vammaisuudesta johtuville Medicare-oikeuksille. Jotkut osavaltiot vaativat Medigap-vakuutusyhtiöiden tarjoamaan taatun liikkeeseenlaskun näille osallistujille, mutta vakuutusmaksut ovat usein huomattavasti korkeammat kuin yli 65-vuotiaille.
Jos ACA kumotaan tai kumotaan, tuleeko aikaisemmista olosuhteista taas ongelma?
Koko vuoden 2017 kongressin republikaanit pyrkivät kumoamaan ACA: n. He eivät lopulta epäonnistuneet (vain yksittäinen toimeksiannon rangaistus kumottiin, joka tuli voimaan vuonna 2019 veronalennuksista ja työpaikoista annetun lain mukaisesti).
Mutta amerikkalaisten terveydenhoitolaki (AHCA) läpäisi edustajainhuoneen vuonna 2017, vaikka se epäonnistui senaatissa. AHCA: n alkuperäisessä versiossa olisi säilynyt ennestään voimassa oleva suojaus, mutta MacArthurin muutos muutti lakiehdotusta, jotta valtiot voisivat luopua joistakin ACA: n kuluttajansuojasta. yksittäisillä markkinoilla, kun hakijalla oli ennestään sairaus ja hän ei ollut ylläpitänyt jatkuvaa kattavuutta 12 kuukautta ennen uuteen suunnitelmaan liittymistä.
AHCA: n MacArthur-tarkistus olisi myös antanut valtioille mahdollisuuden muuttaa olennaisten terveysvaikutusten määritelmää, jotta skippiä suunnitelmia voitaisiin myydä. Se olisi vaikuttanut epäsuorasti ihmisiin, joilla on jo ennestään olleita ehtoja, koska suunnitelmat, jotka kattavat heidän olosuhteisiinsa, ovat saattaneet olla käytettävissä tai kohtuuttoman kalliita.
Senaatin vuonna 2017 käyttöönotetuissa lainsäädäntöversioissa lähestymistapa aiempiin olosuhteisiin vaihteli.Yleisesti ottaen, vaikka keskustelunaihe oli yleensä se, että ihmisiä, joilla on ennestään olleet olosuhteet, suojeltaisiin, todellisuudessa he eivät ehkä olleet. Yhteinen teema oli ajatus antaa valtioille enemmän joustavuutta muuttaa olennaisten terveysetujen määritelmää tai estää ACA: n rahoituksen myöntäminen valtioille ja antaa niiden kehittää omia ratkaisujaan.
Republikaanien lainsäätäjät tarkastelivat lyhyesti mahdollisuutta tehdä uusi ACA: n kumoamistoiminta vuonna 2018, mutta eivät edistyneet sen kanssa, ja parlamentti siirtyi demokraattiseen enemmistöön vuoden 2018 vaalien jälkeen, ottaen ACA: n kumoamismahdollisuuden toistaiseksi pöydältä. [Vuodesta 2020 lähtien jotkut demokraatit pyrkivät sen sijaan laajentamaan yhden maksajan kattavuutta; teknisesti tätä voidaan pitää ACA: n kumoamisena, mutta se ei palauttaisi sääntöjä ACA: ta edeltäviin standardeihin olemassa olevien ehtojen suhteen.]
Mutta presidentti Trump ja johtavat republikaanien lainsäätäjät ilmaisevat edelleen halunsa kumota ACA, ja ovat ilmoittaneet useaan otteeseen, että he työskentelevät edelleen korvaussuunnitelman yksityiskohtien suhteen. Lainsäädännöllinen lähestymistapa ACA: n kumoamiseen tapahtuisi vain, jos republikaanit palauttaa talon hallinta ja ylläpitää senaatin ja Valkoisen talon valvontaa. Mutta on myös huolestuttavaa, että Kalifornian v. Texas-oikeusjuttu (aiemmin tunnettu nimellä Texas v. Azar) saattaa johtaa ACA: n kumoamiseen, mikä lopettaa lain suojelun ihmisille, joilla on ennestään olosuhteita. että argumentti on venytys, mutta Trumpin hallinto on päättänyt olla puolustamatta ACA: ta tältä lailliselta hyökkäykseltä, jättäen puolustuksen demokraattisten valtioiden asianajajille. Korkein oikeus käsittelee asian tänä aikana. alkaa syksyllä 2020, ja päätöksen odotetaan vuonna 2021.
Senaattori Cory Gardner (R, Colorado) otti esillä olevien sairauksien suojaamisen mahdollista poistamista koskevan kritiikin keskellä käyttöön vuonna 2020 voimassa olleiden ehtojen suojelulain. Lainsäädäntö on melko lyhyt ja yksinkertainen: Siinä todetaan, että yksittäiset ja ryhmäkohtaiset sairausvakuutusyhtiöt ei olisi sallittua asettaa ennaltaehkäiseviä ehtoja, käyttää vakuutusturvaa vakuutusmaksujen asettamiseen tai "muutoin sulkea pois etuja, asettaa rajoituksia tai korottaa maksuja olemassa olevan tilan tai terveydentilan perusteella".
Vaikka tämä kuulostaa selkeältä jo olemassa olevalta kunnolta suojautumiselta, on tärkeää ymmärtää, että se ei ole erityisen hyödyllinen yksin, olettaen, että ACA kaadetaan (ja jotta se olisi selvää, tällaista lainsäädäntöä tarvitaan vain, jos ACA piti kumota, koska ACA sisältää jo kaikki nämä ennaltaehkäisevät tilasuojat). Jotta voidaan todella suojella ihmisiä, joilla on jo olemassa olevia sairauksia, on vaadittava terveyssuunnitelmia kattamaan olennaiset terveyshyödyt, palkkaturmia on annettava saatavuuden kattavuuden lisäämiseksi, palkkiot eivät voi vaihdella sairaushistorian perusteella, jo olemassa olevien sairauksien on oltava tulee olla täysin peitetty kuten kaikki muutkin sairaudet, ja kattavuus on taattava. Gardnerin lakiesitys ei koske välttämättömiä terveyshyötyjä tai tukia, jotta kattavuus olisi kohtuullinen. Tämän seurauksena ACA: n kaatuminen ei todellakaan suojaisi ihmisiä, joilla on ennestään olleet olosuhteet.
Aikaisempien sairauksien suojausten poistaminen on anatema useimmille ihmisille, koska tämä suoja on yleensä yksi suosituimmista ACA-säännöksistä. Mutta se on myös tekijä, joka on aiheuttanut palkkioiden lisääntymisen yksittäisillä markkinoilla, ja jotkut amerikkalaiset haluavat nähdä vähemmän vankkoja suojauksia ihmisille, joilla on ennestään olosuhteita, kaupassa alhaisempien vakuutusmaksujen kanssa.
Toistaiseksi kaikki ACA: n kuluttajasuojat ovat kuitenkin täysin paikallaan niin kauan kuin kuluttajat tekevät ostoksia ACA: n mukaisilla markkinoilla (pörssissä tai pörssissä). Avoin ilmoittautuminen alkaa joka vuosi 1. marraskuuta useimmissa osavaltioissa ja päättyy saman vuoden 15. joulukuuta, ja kattavuus on voimassa 1. tammikuuta. Tämä on tilaisuutesi ostaa yksittäisiä markkinoita, eikä sairaushistoriasi ole tekijä kelpoisuussyissäsi tai palkkiosi.
Jos työnantajasi tarjoaa sairausvakuutuksen, heillä on vuotuinen avoin ilmoittautumisjakso, jolloin voit rekisteröityä tai tehdä muutoksia kattavuuteen. HIPAA-sääntöjen mukaan työntekijöitä ei voida hylätä kattavuudesta sairaushistoriaansa johtuen. ACA-sääntöjen mukaan ennaltaehkäiseviä odotuskausia ei voida soveltaa työntekijän kattavuuteen, vaikka heillä ei olisikaan kattavuutta ennen ilmoittautumista työnantajan suunnitelmaan (huomaa, että uusilla työntekijöillä voi silti olla odotusaika jopa kolme kuukautta ennen kuin he ovat oikeutettuja kattavuuteen, mutta kun he ovat kirjattu terveydenhoitosuunnitelmaan, se ei voi sulkea pois heidän olemassa olevia ehtojaan).
Erityiset ilmoittautumisjaksot ovat myös mahdollisuus saada kattavuus jo olemassa oleviin olosuhteisiin yksittäisten markkina- tai työnantajien tukemien suunnitelmien mukaisesti. Suurin osa erityisestä ilmoittautumisajasta johtavista karsintatapahtumista on sama molemmissa kattavuustyypeissä, mutta siinä on joitain eroja.
