Useimmissa esisairaalan ensiapupalvelujärjestelmissä ympäri Yhdysvaltoja ensihoitajien käytettävissä on kaksi vaihtoehtoa oireenmukaisen bradykardian suoralle hoidolle, transkutaaninen tahdistus (TCP) tai atropiinisulfaatin antaminen laskimoon. Monissa järjestelmissä käydään keskustelua siitä, mikä hoitomuoto on suositeltava. Tämä on hieno esimerkki tavasta, jolla näyttöön perustuva lääketiede haihtuu joidenkin sairauksien hoitojen välillä keskustelun yhdelle tai toiselle puolelle kerääntyvän tietovaraston perusteella.
Deagreez / Getty ImagesOireinen bradykardia
Bradykardia (hidas syke) määritellään tyypillisesti alle 60 lyöntiä minuutissa (BPM).Olemme huolestuneita, kun bradykardiaa sairastavalla potilaalla on oireita, jotka saattavat johtua hitaasta sykkeestä, tai potilaalla on oireita, jotka johtuvat samasta asiasta, joka aiheuttaa bradykardian. Kummassakin tapauksessa potilaalla sanotaan olevan oireenmukainen bradykardia. Bradykardiaan liittyviä oireita, joita pidetään merkittävinä, ovat:
- Hypotensio (matala verenpaine)
- Rintakipu
- Hengenahdistus
- Huimaus
- Pyörtyminen
- Sekavuus
Joillakin ihmisillä, erityisesti kestävyysurheilijoilla, voi olla leposyke, joka on hitaampaa kuin 60 BPM, ja vaikka se on teknisesti bradykardia, se tulee ilman oireita (oireeton).
Epävakaa tai vakaa oireinen bradykardia
Nämä oireet voidaan jakaa kahteen luokkaan: hemodynaamisesti epästabiili verrattuna hemodynaamisesti stabiiliin. Hemodynaamisesti epästabiilit bradykardiat viittaavat niihin, jotka johtavat perfuusion menetykseen ja joihin liittyy hypotensio tai oireita, jotka osoittavat aivojen perfuusion puutetta (huimausta, pyörtymistä ja sekavuutta). Yleensä nämä oireet ovat seurausta bradykardiasta, joten bradykardian korjaaminen saattaa ratkaista oireet.
Rintakipu ja hengenahdistus voivat liittyä joko hemodynaamisesti stabiiliin tai epävakaaseen bradykardiaan. Epävakaassa bradykardiassa perfuusion puute voi olla syynä rintakipuun tai hengenahdistukseen. Stabiilissa bradykardiassa muut sydänolosuhteet voivat johtaa sekä oireisiin että bradykardiaan. Jotkut ensiapupalvelujärjestelmät pitävät bradykardiaa vakaana, jos ainoat mukana olevat oireet ovat rintakipu tai hengenahdistus. Muut järjestelmät pitävät sitä epävakaana. Ensihoitajien tulisi aina noudattaa paikallisia protokolliaan.
Atrioventrikulaarinen lohko (AVB)
Jotkut bradykardiat voivat johtua huonosta johtumisesta atrioventrikulaarisen (AV) solmun läpi, mikä siirtää impulssin, joka kertoo sydämen supistuvan eteisistä (kaksi ylempää kammiota) kammioihin (kaksi alempaa kammiota). AV-solmu tarjoaa pienen tauon impulssin johtamisessa, jotta annetaan aikaa veren puristamiseen eteisistä ja kammioiden täyttämiseksi kokonaan. Taukon jälkeen impulssi lähetetään Hänen kimppuaan pitkin ja Purkinje-kuiduille, missä se saa kammiot supistumaan ja työntämään verta valtimoihin (pulssi). Sydänlohkot (toinen termi AVB: lle) tulevat kolmessa asteessa.
Ensimmäisen asteen AVB yksinkertaisesti lisää luonnollista taukoa, jonka AV-solmun on tarkoitus luoda. Ensimmäisen asteen AVB: llä ei ole paljon vaikutusta sykkeeseen, jos sellaista on. Nopeuden tässä tapauksessa määrää edelleen vasemmassa atriumissa sijaitseva sinusolmu. Useimpia ensimmäisen asteen lohkoja pidetään vaarattomina.
Toisen asteen AVB: tä on kahta tyyppiä:
- Toisen asteen tyyppi I (tunnetaan myös nimelläWenckebach) on asteittainen johtumisen hidastuminen AV-solmun läpi, kunnes impulssi ei pääse läpi eteisistä kammioihin. Kun se tapahtuu, johtuminen alkaa uudestaan nopeammin ja hidastuu sitten asteittain uudelleen. Jos pudotetut impulssit tapahtuvat riittävän usein, se voi vähentää BPM: n alle 60: een. Esimerkiksi, jos potilaalla on tyypin 1 toisen asteen AVB ja joka kolmas syke ei tapahdu, mutta sinusolmu lähettää 70 impulssia minuutissa, tuloksena oleva pulssi on 46 minuutissa.
- Toisen asteen tyyppi II ei ole progressiivinen, kuten tyyppi I, mutta se johtaa silti siihen, että joitain impulsseja ei suoriteta AV-solmun kautta ja että lyönti jää väliin. Vastaamattomat lyönnit voivat tapahtua mallina tai satunnaisesti. Kummassakin tapauksessa riittävän lyönnin menetys minuutissa voi aiheuttaa pulssin olevan alle 60 BPM ja sitä pidetään bradykardiana.
Kolmannen asteen AVB (kutsutaan myös täydelliseksi AVB: ksi tai täydelliseksi sydämen lohkoksi) tapahtuu, kun impulssit eivät näytä tekevän sitä lainkaan AV-solmun kautta. Tällöin atria lyö sinussolmun rumpuun, mutta kammiot tekevät oman asiansa. Kammiot, joilla ei ole nopeampaa sydämentahdistinta, voittavat 20-40 BPM: n välillä, riittävän hitaasti, jotta niitä voidaan pitää bradykardiana. Huolimatta siitä, että sitä kutsutaan täydelliseksi lohkoksi, kolmannen asteen AVB: n aikana AV-solmun läpi saattaa silti olla jonkin verran johtumista. Jos johtuminen on liian hidasta, kammiot eivät odota, onko mitään tulossa läpi, ja käyttäytyvät samalla tavalla kuin jos johtuminen estyisi kokonaan. Tämä vivahde on erittäin tärkeä, kun keskustellaan siitä, yritetäänkö atropiinia lainkaan täydellisten sydämen lohkojen vuoksi.
Oireisen bradykardian hoito
Vakaa bradykardia korjataan käsittelemällä bradykardian taustalla olevaa syytä. Jos se liittyy akuuttiin sydäninfarktiin (AMI), AMI: n hoidolla pitäisi olla positiivinen vaikutus bradykardiaan. Jos se liittyy lääkkeisiin, lääkityksen poistamisen tai säätämisen pitäisi auttaa.
Epävakaa bradykardia tulee hoitaa suoraan. Hoitamattomana hoidettu hemodynaamisesti epästabiili bradykardia voi kiertyä hallitsemattomana - perfuusion puute voi edelleen vaikuttaa sydämen verenkiertoon. Aivojen perfuusion heikkeneminen voi johtaa aivohalvauksiin, huimaukseen tai sekaannukseen.
Epävakaata oireenmukaista bradykardiaa voidaan hoitaa kolmella tavalla: nostaa verenpainetta (ja siten perfuusiota) lisäämällä nestemäärää sydän- ja verisuonijärjestelmässä, supistamalla ääreisverisuonia veren työntämiseksi kohti elintärkeitä elimiä tai lisääntynyttä sykettä. Menestyneimmässä hoidossa käytetään kaikkien kolmen yhdistelmää.
Infusoituna annettuna IV-nesteen bolus voi lisätä verenpainetta ja parantaa perfuusiota. Sympatomimeettiset lääkkeet, kuten dopamiini, voivat auttaa verta siirtämään kehältä ja kohdistamaan paineen ytimeen, erityisesti aivoihin ja sydämeen. Sympatomimeettiset lääkkeet voivat myös auttaa lisäämään sykettä, mikä on suorin mahdollinen hoito. Useimmissa tapauksissa merkittävä sykkeen nousu johtuu vain atropiinisulfaatin antamisesta tai terapeuttisesta tahdistuksesta.
Ja nyt, keskustelu.
Atropiini tai ihonalainen tahdistus
American Heart Association suosittelee atropiinisulfaattia oireellisen bradykardian ensimmäiseksi hoitolinjaksi riippumatta siitä, johtuuko se AVB: stä vai ei. Tässä tulee esiin täydellisten sydämen lohkojen vivahde. Yleisesti uskotaan, että vaikka atropiini parantaa johtumista AV-solmun kautta, se ei tee mitään todellisen täydellisen sydänlohkon hyväksi.
Aikana siitä hetkestä, kun ihonalainen tahdistus (kyky käyttää väliaikaisesti sähköistä sydämentahdistinta ulkoisesti käyttämällä liimalaastareita rintaan ja / tai selkään) tuli alan ensihoitajien saataville, atropiinin käyttö alkoi olla haastavaa. Syitä on useita. Yleisin syy on, että atropiini lisää hapen käyttöä sydänlihaksessa, mikä voi pahentaa AMI: tä. Toiseksi yleisin syy on se, että atropiini ei vaikuta täydellisiin sydänlohkoihin.
Kumpikaan näistä syistä ei kuitenkaan pidä tutkittavana. Ei ole julkaistu näyttöä siitä, että atropiini, kun sitä annetaan oireenmukaisen bradykardian hoitoon, pahentaa sydäninfarktia. Täydellinen AVB on myös erittäin harvinainen tila, joka on suhteellisen helppo tunnistaa EKG: n avulla. Vaikka kolmannen asteen AVB tunnistetaan väärin tai epäselväksi ja annetaan atropiinia, pahimmillaan syke ei muutu ja parhaimmillaankin tapahtuu jonkin verran parannusta.
Haluttomuutta käyttää atropiinia pahentaa usko siihen, että ihonalaista tahdistusta on helppo käyttää esisairaalassa ja että se on hyvänlaatuinen hoito, jolla on vain vähän sivuvaikutuksia. Käytännössä ensihoitajat käyttävät TCP: tä usein väärin, eikä potilailla ole aina positiivisia tuloksia, vaikka ensihoitaja uskoo sydämentahdistimen "sieppaavan" (mikä johtaa kammion supistumiseen ja sykkeeseen jokaiselle tahdistetulle impulssille). TCP: n käyttö on erittäin tarkkaa, matalataajuista taitoa, jolla on merkittävä mahdollisuus väärään sovellukseen.
Bottom Line
Kiireellisen kiireellisen sairaanhoitopalvelun alueella tämä keskustelu on usein esitetty siitä, käytetäänkö Edisonia (sähkö) vai lääkettä (atropiini) epävakaan bradykardian hoidossa. Vastaava keskustelu ilman keskusteluosaa käy siitä, käytetäänkö Edisonia vai lääkettä epävakaaseen takykardiaan.
Parasta on muistaa seurata American Heart Associationia ja kokeilla atropiinia. Todisteet viittaavat siihen, että se ei vahingoita potilasta. Jos atropiini tulee toimimaan, se toimii yleensä minuutin kuluessa annostelusta. Jos kaksi annosta ja kaksi minuuttia myöhemmin, atropiini ei ole tehnyt temppua, on aika siirtyä TCP: hen.
