Lähetys on erityinen ennakkohyväksyntä, jonka yksittäisten terveydenhuoltosuunnitelman jäsenten - ensisijaisesti terveyden ylläpitojärjestelmän (HMO) tai palvelupisteen (POS) suunnitelmien - on hankittava valitsemaltaan perusterveydenhuollon lääkäriltä (PCP), ennen kuin he käyvät asiantuntijalla tai toisen lääkärin kanssa samassa verkossa.
Sankarikuvat / Getty ImagesJotkut suunnitelmat edellyttävät, että lähetys on kirjallinen suoraan lääkäriltä, kun taas toiset hyväksyvät puhelun perusterveydenhuollon lääkäriltä.
Varmistaaksesi, että kaikki on kunnossa asiantuntijan vierailun suhteen, sinun tulee olla ennakoiva ja varmistaa, että vakuutuksenantajasi on saanut lähetyksenennenteet tapaamisen asiantuntijallesi. Sitten tiedät, että vierailusi erikoislääkäriin kuuluu terveydenhuoltosuunnitelmasi piiriin.
Viitteet HMO- ja POS-suunnitelmille
Heath-huolto-organisaatiot edellyttävät, että valitset perusterveydenhuollon lääkärin. Tällöin perusterveydenhuollon lääkäri on vastuussa kaiken terveydenhuollon hallinnasta. Perusterveydenhuollon lääkäri on vastuussa suositusten antamisesta hoitojaksoista, erikoislääkäreistä, lääkkeistä ja muusta.
Perusterveydenhuollon lääkäri antaa myös lähetteitä muihin tarvittaviin palveluihin tai asiantuntijavierailuihin verkon sisällä. Näiden viitteiden avulla voit mennä toiseen lääkäriin tai erikoislääkäriin terveydenhuoltosuunnitelman verkostossa. Jos sinulla ei ole lähetystä ensisijaiselta hoitohenkilökunnalta, HMO ei todennäköisesti kata palvelua lainkaan.
Jotkut nykyaikaiset HMO: t ovat kuitenkin lieventäneet näitä sääntöjä ja antavat jäsenille mahdollisuuden vierailla suunnitelman verkoston asiantuntijoilla ilman, että heidän perusterveydenhuollon lääkärinsä lähettäisi asiaa. Joten sinun kannattaa tarkistaa suunnitelman erityisvaatimukset.
Huolimatta siitä, vaaditaanko lähettämistä, HMO: t yleensä vaativat jäseniä saamaan kaiken hoidon palvelun tarjoajilta, jotka ovat suunnitelman verkossa, verkon ulkopuolinen hoito katetaan vain hätätilanteissa.
HMO: t ovat tulleet huomattavasti yleisemmiksi yksittäisillä sairausvakuutusmarkkinoilla viime vuosina, kun vakuutusyhtiöt pyrkivät hallitsemaan kustannuksia. Joissakin osavaltioissa sairausvakuutuspörsseillä ei ole enää mitään PPO-vaihtoehtoja.
Palvelupisteiden suunnitelmat edellyttävät myös PCP: n lähettämistä asiantuntijan saamiseksi. Mutta toisin kuin HMO, POS yleensä kattaa osan verkon ulkopuolisen hoidon kustannuksista, kunhan sinulla on PCP: ltä lähetys (HMO: n kanssa, lähettämisen on silti oltava asiantuntijalle, joka osallistuu suunnitelman verkko).
Lähetyksiä ei vaadita: PPO: t ja EPO: t
Viittauksia ei tarvita ensisijaiselle palveluntarjoajaorganisaatiolle (PPO) tai yksinoikeudelliselle tarjoajaorganisaatiolle (EPO). PPO on terveydenhuoltosuunnitelma, jolla on sopimukset laajan "ensisijaisten" tarjoajien verkoston kanssa.
Voit valita hoitosi tai palvelusi myös verkon ulkopuolelta. EPO: lla on myös palveluntarjoajien verkosto, mutta se ei yleensä kata mitään verkon ulkopuolista hoitoa, ellei se ole hätätilanne.
Toisin kuin terveydenhuolto-organisaatiossa, PPO: ssa tai EPO: ssa sinun ei tarvitse valita perusterveydenhuollon lääkäriä eikä sinun tarvita lähetteitä nähdäksesi muut palveluntarjoajat verkossa. Tämän joustavuuden vuoksi PPO-suunnitelmat ovat yleensä kalliimpia kuin HMO-suunnitelmat, joilla on muuten vastaavia etuja.
Itse asiassa, vaikka julkiset postilaitokset ovat edelleen yleisin työnantajien tukema suunnitelma, ne eivät ole yhtä yleisiä yksittäisillä markkinoilla kuin ennen, koska vakuutuksenantajat ovat pitäneet niitä kalliimpina tarjota.
Maksu
Vakuutusmaksut palveluista määrätyssä verkossa vaihtelevat järjestelytyypin mukaan.
Verkon sisällä
Riippumatta siitä, onko sinulla HMO, EPO, POS tai PPO, verkon sisäisistä palveluista olet vastuussa takaisinmaksuista, omavastuuosuudesta ja yhteisvakuutuksesta, jos suunnitelmasi käyttää sitä.
HMO-, POS- ja EPO-suunnitelmilla on yleensä pienemmät omavastuut ja takaisinmaksut kuin PPO-suunnitelmissa, vaikka tämä ei yleensä koske yksittäisiltä markkinoilta ostettuja suunnitelmia.
Työnantajan tukemilla julkishallinnon organisaatioilla on taipumus olla korkeammalla kustannusten jakamisella kuin muilla työnantajien tukemalla kattavuudella, mutta jos ostat oman terveydenhoitosuunnitelman, alueellasi saattaa olla saatavilla vain HMO: ta ja EPO: ta, ja niillä saattaa olla kustannuksia. jakaminen on melko korkea.
Verkon ulkopuolella
HMO: n tai EPO: n avulla sinua ei yleensä suojata verkon ulkopuolisilta palveluilta, ellei se ole hätätilanne.
PPO: n tai POS: n kanssa verkon ulkopuolinen hoito on tyypillisesti peitetty, mutta palveluntarjoaja voi vapaasti laskuttaa sinulle laskun osasta, jota vakuutuksenantajasi ei kata, koska palveluntarjoaja ei ole allekirjoittanut sopimusta vakuutuksenantajan kanssa (POS: n kanssa tarvitset PCP: n lähetteen, jotta sinulla on vakuutusturva verkon ulkopuoliselle hoidolle).
Jos päätät mennä verkon ulkopuolelle hoitoa varten, sinun on yleensä maksettava aluksi palveluntarjoajalle ja maksettava sitten PPO: lta. Useimmilla PPO-suunnitelmilla on korkeammat vuotuiset omavastuuosuudet ja taskun ulkopuoliset enimmäismäärät verkon ulkopuolella tapahtuvalle hoidolle, ja joissakin PPO-suunnitelmissa ei ole rajoituksia taskujen ulkopuolella oleville kustannuksille, joita sinulle aiheutuu, jos menet verkon ulkopuolelle.
