Harkitsetko rekisteröitymistä PPO-sairausvakuutussuunnitelmaan? Varmista, että se sopii tarpeisiisi ymmärtämällä, miten se toimii. Oletko jo ilmoittautunut PPO: han? Ymmärtäminen, miten se toimii, auttaa sinua käyttämään sairausvakuutustasi tehokkaasti ja välttämään kalliita virheitä.
Jose Luis Pelaez Inc / Getty ImagesYmmärtäminen julkisten postilaitosten kanssa
PPO tarkoittaa ensisijaista palveluntarjoajaorganisaatiota.PPO: t saivat tämän nimen, koska heillä on luettelo terveydenhuollon tarjoajista, joita he haluavat sinun käyttävän. Jos saat terveydenhuollon näiltä ensisijaisilta tarjoajilta, maksat vähemmän.
PPO: t ovat eräänlainen hoidetun sairausvakuutuksen suunnitelma, kuten heidän kaukaiset serkkunsa, terveydenhuollon organisaatiot tai HMO: t. Muun tyyppiset hoidetut hoitosuunnitelmat, mukaan lukien POS (palvelupiste) ja EPO (yksinomainen palveluntarjoajaorganisaatio).
Kuinka hoidetut terveydenhuoltosuunnitelmat pitävät kustannukset alhaisina
Kaikissa hoidetuissa terveydenhuollon suunnitelmissa on säännöt siitä, miten sinun on saatava terveydenhoitosi. Näitä ovat esimerkiksi se, onko sinun pysyttävä verkossa, tarvitsetko lähetyksen perusterveydenhuollon tarjoajalta ja tarvitsetko ennakkolupia tiettyihin palveluihin. Jos et noudata hoidetun hoitosuunnitelman sääntöjä, se joko ei maksa hoitoa tai saat rangaistuksen, kun joudut kantamaan suuremman osan hoidon kustannuksista omasta taskustasi.
Hallinnoiduissa terveydenhoitosuunnitelmissa on nämä säännöt terveydenhuoltokustannusten pitämiseksi kurissa. Säännöt tekevät tämän yleensä kahdella tavalla:
- Ne rajoittavat terveydenhuoltopalvelusi koskemaan vain lääketieteellisesti välttämättömiä asioita tai jotka vähentävät terveydenhuoltokustannuksiasi pitkällä aikavälillä, kuten ennaltaehkäisevä hoito.
- Ne rajoittavat terveydenhuoltopalvelujen saatavuutta ja neuvottelevat alennuksista palveluntarjoajiensa kanssa heidän verkostossaan.
Kuinka PPO toimii
PPO: t toimivat seuraavilla tavoilla:
Kustannusten jakaminen: Maksat osan; PPO maksaa osan. PPO käyttää kustannusten jakamista pitääkseen kustannukset kurissa. Kun otat yhteyttä lääkäriin tai käytät terveydenhuoltopalveluja, maksat osan näiden palvelujen kustannuksista itse omavastuuina, yhteisvakuutena ja takaisinmaksuna. Kustannusten jakaminen on osa PPO: n järjestelmää varmistaaksesi, että tarvitset todella saamiasi terveydenhoitopalveluja. Kun joudut maksamaan hoidosta jotain, jopa pienen korvauksen, olet vähemmän todennäköisesti käyttänyt tarpeettomia palveluita kevytmielisesti. Edullisen hoidon lain ansiosta ei-isoisät suunnitelmat eivät kuitenkaan voi edellyttää kustannusten jakamista tietyille ennaltaehkäiseville palveluille.
Kustannusten jakaminen auttaa korvaamaan hoitokustannukset. Mitä enemmän maksat hoidon kustannuksiin, sitä vähemmän sairausvakuutussuunnitelmasi maksaa ja sitä pienempi se voi pitää kuukausimaksut.
Palveluntarjoajaverkot: Jos käytät julkisen palvelun tarjoajan tarjoajaverkostoa, maksat vähemmän. PPO rajoittaa sitä, keneltä tai mistä saat terveydenhoitopalveluja, käyttämällä terveydenhuollon tarjoajien verkostoa, jonka kanssa se on neuvotellut alennuksia. PPO: n verkostoon eivät kuulu vain lääkärit, vaan kaikki kuviteltavat terveydenhuoltopalvelutyypit, kuten laboratoriot, röntgenpalvelut, fysioterapeutit, lääketieteellisten laitteiden toimittajat, sairaalat ja avohoidon kirurgiset keskukset.
PPO kannustaa sinua saamaan hoitosi palveluntarjoajien verkostolta veloittamalla sinulle korkeamman vähennyskelpoisen ja korkeamman kopiosumman ja / tai vakuutuksen, kun saat hoidosi verkon ulkopuolelle. Sinulla voi olla esimerkiksi 40 dollarin kopio verkon sisäisen lääkärin saamiseksi, mutta 50 prosentin vakuutusmaksu verkon ulkopuolisen lääkärin vierailusta. Jos verkon ulkopuolella oleva lääkäri veloittaa toimistokäynnistä 250 dollaria, maksat 125 dollaria sen sijaan, että olisit veloittanut verkon sisäisen lääkärin käytöstä, 40 dollaria. Ja taskussa maksimi maksimimäärä on yleensä vähintään kaksi kertaa korkeampi, jos saat hoitoa verkon ulkopuolella. Joissakin tapauksissa verkon ulkopuolella tapahtuvalle hoidolle ei ole lainkaan taskussa maksimi enimmäismäärää, mikä tarkoittaa, että potilaan maksut voivat edelleen kasvaa ilman ylärajaa (ACA: n omien kustannusten rajoitukset koskevat vain -verkkokustannukset).
Lisäksi verkon ulkopuoliset palveluntarjoajat voivat tasapainottaa laskun, kun PPO maksaa osan korvauksesta, vaikka sinulle jo maksettaisiin terveydenhoitosuunnitelmasi edellyttämä kustannusten jakaminen, koska verkon ulkopuolella olevalla palveluntarjoajalla ei ole sopimuksen vakuutuksenantajan kanssa, eikä hänen tarvitse hyväksyä vakuutuksenantajan korvausasteita maksuna kokonaisuudessaan.
Silti vaikka maksat enemmän käyttäessäsi verkon ulkopuolella olevia terveydenhuollon tarjoajia, yksi julkisen palvelun tarjoajan eduista on se, että kun käytät verkon ulkopuolisia palveluntarjoajia, PPO ainakin myötävaikuttaa näiden palvelujen kustannuksiin. Tämä on yksi tapa, jolla PPO eroaa HMO: sta. HMO ei maksa mitään, jos saat hoidosi verkon ulkopuolelle, ellei kyseessä ole hätätilanne.
Ennakkolupa: Monissa tapauksissa PPO vaatii sinua hankkimaan ennakkoluvan muille kuin hätäpalveluille. Ennakkolupa on tapa, jolla PPO varmistaa, että se maksaa vain todella tarpeellisista terveydenhoitopalveluista, joten vakuutuksenantajat saattavat vaatia sinua hankkimaan ennakkoluvan ennen kuin sinulla on kalliita testejä, menettelyjä tai hoitoja. Jos PPO vaatii ennakkolupaa etkä saa sitä, PPO voi hylätä vaatimuksen. Joten on tärkeää lukea politiikkasi yksityiskohdat ymmärtääksesi, tarvitsetko ennakkolupaa ennen tiettyjen sairaanhoitopalvelujen saamista.
Julkishallinnon organisaatiot eroavat toisistaan siinä, minkä testien, menettelyjen, palveluiden ja hoitojen osalta ne edellyttävät ennakkolupaa, mutta sinun pitäisi epäillä tarvitsevasi ennakkolupaa kaikesta kalliista tai kaikesta, mikä voidaan saavuttaa halvemmalla eri tavalla. Saatat esimerkiksi saada vanhempien geneeristen lääkkeiden reseptit ilman ennakkolupaa, mutta sinun on saatava PPO: n lupa kalliille tuotenimille saman sairauden hoitamiseksi.
Kun sinä tai lääkäri pyytää PPO: lta ennakkolupaa, PPO haluaa todennäköisesti tietää, miksi tarvitset tätä testiä, palvelua tai hoitoa. Se pyrkii pohjimmiltaan varmistamaan, että tarvitset todella tätä hoitoa ja ettei ole olemassa säästävämpää tapaa saavuttaa sama tavoite. Esimerkiksi kun ortopedinen kirurgi pyytää ennakkolupaa polvileikkauksellesi, PPO saattaa vaatia sinua kokeilemaan ensin fysioterapiaa. Jos kokeilet fysioterapiaa eikä se korjaa ongelmaa, PPO voi mennä eteenpäin ja valtuuttaa polvileikkauksesi ennalta.
Ei PCP-vaatimuksia: Toisin kuin HMO: lla, sinun ei tarvitse olla perusterveydenhuollon lääkäriä (PCP), jolla on PPO. Voit vapaasti mennä suoraan asiantuntijan luo ilman PCP: n lähettämistä. Tilanteesta riippuen saatat kuitenkin tarvita ennakkolupaa vakuutusyhtiöltäsi, joten sinun kannattaa ottaa yhteyttä PPO: hon ennen lääkärin tapaamista.
Ero PPO: n ja muun tyyppisen sairausvakuutuksen välillä
Hallinnoidut hoitosuunnitelmat, kuten HMO: t, yksinomaiset tarjoajaorganisaatiot (EPO) ja palvelupisteiden (POS) suunnitelmat, eroavat PPO: sta ja toisistaan monin tavoin. Jotkut maksavat verkon ulkopuolisesta hoidosta; jotkut eivät. Joillakin kustannusten jakaminen on vähäistä; toisilla on suuret omavastuuosuudet ja ne vaativat merkittäviä kolikoiden vakuutuksia ja kopioita. Jotkut vaativat perushoitolääkäriä toimimaan portinvartijana, mikä antaa sinulle mahdollisuuden saada terveydenhoitopalveluja vain PCP: n lähettämänä toiset eivät. Lisäksi julkiset postilaitokset ovat yleensä kalliimpia, koska ne antavat sinulle enemmän valinnanvapautta.
