Mikä on 1332-luopuminen?

1332-luopuminen on kohtuuhintaisen lain (ACA) säännös, jonka avulla valtio voi omaksua innovatiivisen lähestymistavan terveydenhuollon uudistamiseen. Valtiot pystyivät aloittamaan näiden vapautusten käytön vuodesta 2017 lähtien.

Vuoden 2020 puolivälistä lähtien yhteensä 23 osavaltiota on toimittanut liittovaltion hallitukselle harkittavaksi 1332 poikkeusehdotusta; 15 on hyväksytty ja loput ovat joko vielä tarkistettavana tai ne on peruutettu.

Useimmissa osavaltioissa käytetään 1332 vapautusta jälleenvakuutusohjelmien toteuttamiseen, mutta vapautuksia voidaan käyttää laajempiin muutoksiin, kunhan valtiot noudattavat erilaisia ​​kuluttajansuojaohjeita. Kun otetaan huomioon, että kaksi hyvin erilaista hallintoa on tähän mennessä valvonut 1332 poikkeuslupaa, näitä vapautuksia koskevat säännökset ovat kehittyneet ajan myötä.

Edullinen hoitolaki toi laajamittaisia ​​muutoksia amerikkalaisiin terveydenhoito- ja sairausvakuutusjärjestelmiin. Sääntöjä sovelletaan valtakunnallisesti, mutta valtioilla on jonkin verran liikkumavaraa toteuttaa omat vaatimuksensa, kuten valita vertailusuunnitelma, jossa asetetaan vaatimukset olennaisten terveysetujen saavuttamiselle yksilön ja pienryhmän sairausvakuutussuunnitelmille.

1332-poikkeuslupa antaa osavaltiolle mahdollisuuden toteuttaa erilaisia ​​luovia ja ainutlaatuisia lähestymistapoja, mutta liittohallituksen on hyväksyttävä poikkeus ennen sen toteuttamista.

1332 vapautuksen yleiset parametrit

Nimi on peräisin ACA: n pykälästä 1332 (kodifioitu 42 Yhdysvaltain koodeksissa § 18052), jossa hahmotellaan, miten 1332-luopuminen toimii.Laki antaa laajan valtaoikeuden 1332-luopumisvaatimuksiin terveys- ja henkilöstöosaston sihteerille ( HHS), mutta sisältää joitain perusvaatimuksia, joita kutsutaan suojakaiteiksi, jotka valtion 1332: n luopumista koskevan ehdotuksen on täytettävä, jotta HHS voi hyväksyä sen.

Ajatuksena on varmistaa, että kaikki valtion tekemät muutokset johtavat siihen, että kuluttajat ovat vähintään yhtä hyvin suojattuja kuin olisivat olleet ilman valtion 1332 poikkeuslupaa, ja välttää liittohallituksen lisääntyneitä kustannuksia. Hyväksynnän saamiseksi 1332-poikkeuslupa on suunniteltava tarjoamaan:

• Sairausvakuutusturva, joka on vähintään yhtä kattava kuin kattavuus, jonka ihmiset saavat ACA: n säännöllisten sääntöjen mukaisesti.
• Sairausvakuutusturva, joka on vähintään yhtä edullinen kuin kattavuus, jonka ihmiset saavat ACA: n säännöllisten sääntöjen mukaisesti.
• Sairausvakuutus vähintään yhtä monelle ihmiselle kuin ACA: n säännölliset säännöt kattaisivat.
• Ei lisääntynyt liittovaltion alijäämä.

Näiden parametrien sisällä osavaltiot voivat tehdä erilaisia ​​muutoksia, vaikka niiden ei ole sallittakaan poistaa ACA: n vaatimusta, jonka mukaan terveydenhuoltosuunnitelmat on taattava ja että ne kattavat olemassa olevat olosuhteet.

Obaman hallinnon määräykset

Vuonna 2015 Obaman hallinnon alaisuudessa HHS viimeisteli ohjeet selventääkseen tarkalleen, mitä vaaditaan, jotta valtio noudattaisi kaikkia näitä neljää poikkeusehdotuksensa säännöstä.

HHS: n säännöissä selvennettiin, että "kattavuus" tarkoitti välttämätöntä vähimmäiskattavuutta, joka ei sisällä lyhytaikaisia ​​terveydenhuoltosuunnitelmia, terveydenhuollon jakamista koskevia ministeriön suunnitelmia, rajoitettujen etuuksien suunnitelmia, kiinteitä korvaussuunnitelmia jne. ACA-yhteensopivat suuret lääketieteelliset suunnitelmat, joita myydään sairausvakuutuspörssien ulkopuolella).

Ja sen huomioon ottamiseksi, että jotkut "laihat" työnantajan tukemat suunnitelmat katsotaan vähimmäisvaatimuksiksi, mutta eivät tarjoa vähimmäisarvoa, säännöissä todettiin, että 1332: n luopumista koskeva ehdotus voitaisiin hyväksyä vain, jos se ei vähentäisi henkilöiden määrää kattavuus, jonka vakuutusmatemaattinen arvo on vähintään 60% (ts. kun terveydenhoitosuunnitelma kattaa vähintään 60% tavanomaisen populaation kokonaiskustannuksista).

Säännöissä selvennettiin myös, että osavaltion 1332 luopumista koskeva ehdotus voidaan hyväksyä vain, jos se ei vähentäisi niiden ihmisten lukumäärää, joiden kattavuus olisi verrattavissa valtion vertailusuunnitelmaan keskeisten terveysetujen osalta.

Joten HHS: n vuonna 2015 valmistuneiden sääntöjen mukaan valtion 1332-poikkeus voidaan hyväksyä vain, jos se ei johda todella kattavan sairausvakuutuksen omaavien ihmisten määrän vähenemiseen.

Kohtuuhintamittarin osalta vuoden 2015 1332 vapautuksesta annetussa asetuksessa sisällytettiin vakuutusmaksut ja kustannusten jakaminen (omavastuu, jäljennökset ja rinnakkaisvakuutus) sekä "menot terveydenhuoltopalveluille, jotka eivät kuulu suunnitelman piiriin ... jos ne vaikuttavat niihin [1332] luopumista koskeva ehdotus. " Luopumista ei voida hyväksyä, jos se johtaisi yleisen kohtuuhintaisuuden laskuun.

Yhdistämällä kustannusten jakaminen (joka aiheutuu vain lääketieteellisiä korvauksia hakeville ihmisille) sekä palkkiot määritettäessä yleistä kohtuuhintaisuutta, HHS: n säännöt varmistivat, että valtio ei voi käyttää 1332-vapautusta luodakseen järjestelmän, joka perustuu halvempaan terveydenhuoltoon kattavuus, joka antoi vähemmän vankkoja etuja, jos ja kun henkilö tarvitsi lääketieteellistä hoitoa.

Obaman hallinnon 1332 poikkeusluvaa koskevassa ohjeessa todettiin myös, että kun valtion luopumista koskevaa ehdotusta arvioitiin, HHS ei tarkastelisi vain vaikutusta kaikkiin osavaltioiden asukkaisiin, vaan myös vaikutusta haavoittuvassa asemassa oleviin väestöihin, mukaan lukien pienituloiset, iäkkäät asukkaat ja asukkailla, joilla on vakavia terveysolosuhteita.

Luopumisehdotus, joka vahingoittaisi merkittävästi haavoittuvassa asemassa olevia väestöjä, ei voisi saada hyväksyntää, vaikka vaikutus koko väestöön olisi neutraali tai hyödyllinen.

Trumpin hallinnon versiot

Vuonna 2018 HHS, joka on nyt Trumpin hallinnon alaisuudessa, antoi uuden ohjeistuksen 1332 poikkeusluvasta. Uusissa säännöissä 1332 luopumista kutsutaan "valtion avustus- ja valtuutuspoikkeuksiksi" ja lievennetään useita vaatimuksia, jotka aiempi hallinto oli asettanut.

Vuoden 2018 säännön mukaan "kattavuus" määritellään uudelleen sisällyttämällä suunnitelmat, joita Obaman hallinto ei pitänyt riittävänä, mukaan lukien lyhytaikaiset terveyssuunnitelmat ja yhdistyssuunnitelmat.

Vuoden 2018 säännössä todetaan nimenomaisesti, että tarkistetun säännön mukaan 1332 poikkeuslupaa "voitaisiin mahdollisesti käyttää antamaan valtioille mahdollisuuden rakentaa lisämahdollisuuksia joustavammalle ja edullisemmalle kattavuudelle, jonka hallinto avasi laajentamalla vaihtoehtoja yhdistyksen terveydenhoitosuunnitelmille ja lyhytaikaisille, rajoitetusti kestovakuutus. "

Trumpin hallinto oli aiemmin antanut ohjeita molempien kattavuustyyppien saatavuuden lisäämiseksi ja helpottamiseksi korvaamaan säännöllistä suurta lääketieteellistä kattavuutta.

Joten vuoden 2018 säännön mukaan valtion luopumista koskeva ehdotus voitaisiin hyväksyä, vaikka se johtaisi lyhytaikaisten terveyssuunnitelmien piiriin kuuluvien ihmisten määrän kasvuun ja kattavien suurten lääketieteellisten suunnitelmien piiriin kuuluvien ihmisten määrän vähenemiseen niin kauan kuin ihmisten kokonaismääränäminkä tahansaterveyden kattavuus ei vähentyisi.

Vuoden 2018 sääntö poikkesi myös tarkastelemasta, kuinka monella ihmisellä olisi tosiasiallisesti kohtuuhintainen ja kattava kattavuus, ja sen sijaan sallii luopumista koskevan ehdotuksen arvioinninsaatavuusedullinen, kattava kattavuus - vaikka jotkut asukkaat siirtyisivätkin edullisempaan ja / tai vähemmän kattavaan kattavuuteen vapautuksen nojalla.

Vuoden 2015 säännöissä oli täsmennetty, että valtion luopumista koskeva ehdotus voidaan hyväksyä vain, jos se ei tee kattavuudesta vähemmän edullista eikä vähennä ihmisten määrää, joilla on vähimmäisvaatimukset (mikä tarjosi myös vähimmäisarvon).

Mutta vuoden 2018 säännössä todetaan, että tämä oli liian rajoittava vaatimus ja se estäisi valtioita lisäämästä asukkaiden määrää, jolla on halvempi mutta myös vähemmän kattava kattavuus.

Niin kauan kuin kattavat suunnitelmat ovat edelleen asukkaiden käytettävissä, ja niin kauan kuin suunnitelmat pitävät terveydenhuollon kokonaismenot samalla tasolla kuin se olisi ollut ilman luopumista, valtio voi päättää tehdä myös vähemmän kattavia ja / tai vähemmän edullinen kattavuus saatavilla vaihtoehtona huolimatta siitä, että jotkut asukkaat siirtyvät näihin suunnitelmiin.

Vuoden 2018 sääntö poistaa vaatimuksen, jonka mukaan 1332-poikkeuslupaa koskevaa ehdotusta arvioidaan sen vaikutusten perusteella haavoittuvassa asemassa oleviin väestöryhmiin. Sen sijaan se kehottaa HHS: tä arvioimaan vain vaikutusta koko väestöön.

Ja vaikka Obaman hallinnon säännöt olivat vaatineet 1332: n poikkeuslupaa noudattamaan neljää suojakaiteen sääntöä jokaisena vuonna, kun se oli voimassa, Trumpin hallinto lievitti myös tätä sääntöä.

Niin kauan kuin luopumista koskevan ehdotuksen odotetaan noudattavan (rentoja) suojakaiteita eliniänsä (yleensä viiden vuoden) ajan, se voidaan hyväksyä, vaikka sen odotetaan ajettavan väliaikaisesti yhden tai useamman suojakaiteen kanssa.

Vuoden 2018 sääntömuutokset myös helpottavat valtiota saamaan 1332-poikkeusehdotuksen alusta. ACA: n mukaan valtioiden on annettava lainsäädäntö 1332-poikkeusluvan myöntämiseksi ja toteuttamiseksi, mutta vuoden 2018 sääntö antaa valtioille myös mahdollisuuden käyttää voimassa olevaa lainsäädäntöä yhdessä valtion asetuksen tai toimeenpanomääräyksen kanssa.

HHS-säädösten molempien versioiden mukaan osavaltion 1332 luopumista koskeva ehdotus voidaan hyväksyä vain, jos se ei lisää liittovaltion alijäämää. Osavaltiot voivat vapaasti lisätä omaa rahoitustaan ​​terveyshyötyjen tai kohtuuhintaisuuden lisäämiseksi, mutta liittohallituksen ei voida odottaa kuluttavan osavaltiossa enemmän kuin niillä olisi ilman vapautusta.

Pian uusien ohjeiden viimeistelemisen jälkeen Medicare- ja Medicaid Services -palvelukeskukset (CMS) julkaisivat yleiskatsauksen 1332 valtioiden harkittavista poikkeuslupakonsepteista ja hahmoteltiin, kuinka valtiot voisivat käyttää uutta vapautusjoustavuutta innovatiivisten muutosten toteuttamiseen sairausvakuutusmarkkinoillaan. A

Idaho

Mutta vaikka Trumpin hallinto lievitti huomattavasti 1332 luopumista koskevan ehdotuksen vaatimuksia hyväksynnän saamiseksi, he hylkäsivät ennaltaehkäisevästi Idahon vuonna 2019 esittämän ehdotuksen.

CMS selitti, että Idahon ehdottama suunnitelma - joka olisi merkinnyt muiden kuin ACA-yhteensopivien suunnitelmien myymistä osavaltiossa - ei todennäköisesti olisi noudattanut 1332: n poikkeuslupia, varsinkaan alijäämäneutraalisuutta.

Idaho lopetti 1332-vapautuksen noudattamisen siinä vaiheessa ja otti sen sijaan käyttöön "parannetut" lyhytaikaiset sairausvakuutussuunnitelmat, joita on myyty osavaltiossa vuoden 2019 lopusta lähtien.

Kuinka valtiot käyttävät 1332 luopumista?

Vuodesta 2020 lähtien on 12 osavaltiota, jotka ovat toteuttaneet jälleenvakuutusohjelmia käyttämällä 1332 vapautusta, ja kaksi muuta - Pennsylvania ja New Hampshire - ovat saaneet liittovaltion hyväksynnän 1332 vapautukselle, jotka luovat jälleenvakuutusohjelmia vuodesta 2021 lähtien. Lisäksi Havaijilla on aktiivinen 1332-poikkeuslupa, jonka avulla valtio voi välttää ACA: n luomaa pienyritysten sairausvakuutuskeskusta.

1332 poikkeuslupaa ei voi lisätä liittovaltion alijäämää. Mutta jos osavaltion 1332 luopuminen johtaa liittohallituksen menoihinVähemmänRahaa valtio voi saada takaisin säästöt ja käyttää ne rahoittamaan sen toteuttamaa terveydenhoito-ohjelmaa.

Jälleenvakuutus

Jälleenvakuutus on hyvä esimerkki. Koska jälleenvakuutus vähentää yksittäisten markkinoiden sairausvakuutusmaksuja, myös osavaltiossa maksettavat palkkiot (liittovaltion hallituksen maksamat) pienenevät.

Sen sijaan, että liittovaltion hallitus pitäisi säästöt, valtio saa rahat ns. Läpivientirahoituksena. Sitten valtio käyttää kyseistä rahoitusta yhdessä omien tulojensa kanssa jälleenvakuutusohjelman maksamiseen.

CMS julkaisee läpivientirahoituksen määrän, jonka kukin valtio saa jälleenvakuutusohjelmaansa varten. Havaiji saa myös pienen määrän läpivientirahoitusta 1332-poikkeusluvan nojalla, vaikkakaan ei niin paljon kuin jälleenvakuutusohjelmia toteuttaneet osavaltiot).

Georgia

Georgia oli ensimmäinen valtio, joka ehdotti 1332-poikkeuslupaa CMS: n vuonna 2018 käyttöön ottamien rentojen suuntaviivojen perusteella. Valtion luopumista koskeva ehdotus toimitettiin vuoden 2019 lopulla. Siinä haettiin lupaa tehdä merkittäviä muutoksia Georgian yksittäisiin sairausvakuutusmarkkinoihin.

Valtio muutti luopumista koskevaa ehdotustaan ​​vuonna 2020 laajentamaan joitain ehdotetuista muutoksista, mutta se olisi silti merkittävä uudistus, jos ja kun liittohallitus hyväksyy sen.

Georgian ehdottama 1332 luopuminen vaatii valtiota siirtymään pois HealthCare.govista (liittovaltion ylläpitämä sairausvakuutuskeskus) ja sen sijaan, että hakijat käyttävät verkkovälittäjiä ja vakuutusyhtiöiden ilmoittautumisalustoja.

Melko harvat osavaltiot hoitavat omaa vaihtoaan sen sijaan, että luottaisivat HealthCare.gov: iin, mutta jos Georgian luopuminen hyväksytään, se olisi ainoa valtio, jolla ei ole lainkaan vaihtoalustaa.

Georgian luopumista koskevassa ehdotuksessa kehotettiin alun perin sallimaan palkkotuiden (liittovaltion hallituksen ACA: n rahoittama) käyttö sellaisten suunnitelmien kustannusten kompensoimiseksi, jotka eivät ole ACA: n mukaisia, mutta ehdotuksen tämä osa romutettiin vuonna 2020.

Georgian suunnitelmien mukaan liittovaltion hallitus myöntää edelleen premium-tukia, ja ne ovat käytettävissä vain ACA: n mukaisille päteville terveydenhuoltosuunnitelmille (ts. Minkä tyyppisille suunnitelmille ihmiset voivat ostaa vaihtoa).

Mutta CMS: n vuonna 2018 julkaisemien suuntaviivojen ja luopumiskäsitteiden nojalla valtio voisi saada hyväksynnän 1332-poikkeukselle, johon liittyy liittovaltion palkkiotukien korvaaminen ACA-yhteensopimattomien sairausvakuutusten kustannuksista, mukaan lukien lyhyet - pitkäaikaiset sairausvakuutussuunnitelmat.

Ikäperusteiset palkkiot

Valtioiden on myös mahdollista käyttää 1332 vapautusta järjestelmän toteuttamiseksi, jonka mukaan ACA: n palkkioavustukset voitaisiin järjestää uudelleen ikän eikä tulojen perusteella, suuremmilla tuilla vanhemmille osallistujille.

ACA: n mukaan vakuutusmaksut voivat olla jopa kolme kertaa korkeammat vanhemmille opiskelijoille, mutta tuet perustuvat siihen, miten henkilön palkkio verrataan tuloihinsa suhteessa köyhyysasteeseen. Joten vanhempi henkilö saa suuremman tuen kuin nuorempi, jotta nettopalkkionsa tasoitettaisiin, mutta vain, jos heidän tulonsa ovat samanlaiset ja eivät ylitä 400% köyhyysasteesta.

Sovellukset

Vaikka suurin osa ACA: sta tuli voimaan vuoteen 2014 mennessä, 1332 vapautusta ei tullut osavaltioiden saataville vasta vuonna 2017. Jotkut osavaltiot, mukaan lukien Vermont, Iowa ja Kalifornia, ehdottivat ainutlaatuisia 1332 vapautuksia, mutta peruuttivat ne myöhemmin.

Muutamien ensimmäisten vuosien aikana, jolloin vapautuksia oli saatavana 1332, jälleenvakuutusohjelmat ovat olleet ylivoimaisesti yleisin näiden vapautusten käyttö. Ja vaikka erityiset parametrit ja läpäisevän rahoituksen määrät vaihtelevat valtiosta toiseen, jälleenvakuutus on melko yksinkertainen, yhtenäinen käsite. Ajan myötä voimme kuitenkin alkaa nähdä, että muut valtiot lähestyvät ainutlaatuisempaa lähestymistapaa 1332 vapautukseen.