Mitä taataan sairausvakuutuksessa?

Sairausvakuutuksessa taattu ongelma viittaa tilanteeseen, jossa terveydenhuoltopolitiikkaa tarjotaan kaikille hakijoille, terveydentilasta riippumatta. Taattu ongelma antaa henkilöille, joilla on pitkäaikaisia, olemassa olevia lääketieteellisiä ongelmia, saada sairausvakuutus, koska heidän sairaushistoriaansa ei oteta huomioon.

Taattu ongelma kohtuuhintaisen lain (ACA) nojalla

Edullisen hoidon lain mukaan kaikki yksilölliset sairausvakuutukset, joiden voimaantulopäivä on tammikuu 2014 tai myöhemmin, on myytävä taatusti. Vakuutuksenantajat eivät voi enää perustaa hakemuksen kattavuutta hakijan sairaushistoriaan, eikä olemassa olevia sairauksia voida enää sulkea pois uusista suunnitelmista.

Näin ei todellakaan ollut ennen edullista hoitolakia. Vuodesta 2012 lähtien kuusi osavaltiota oli taannut liikkeeseenlaskun kaikille tuotteille ja kaikille asukkaille, kun taas viidellä osavaltiolla oli Blue Cross Blue Shield -liikenteen harjoittaja nimetty viimeisenä keinona liikkeeseenlaskijaksi (mikä tarkoittaa, että ne myöntävät kattavuuden kaikille hakijoille) ja neljä osavaltiota oli takaanut liikkeeseenlaskun vain HIPAA-oikeutetuille henkilöille, kun taas neljä muuta tarjosi taattua liikkeeseenlaskua HIPAA-kelpoisille ja tietyille muille asukkaille, joilla oli etukäteen jatkuva kattavuus. Jäljellä olevissa 32 osavaltiossa vakuutusyhtiöt tarkastelivat kunkin hakijan potilastietoja, ja ne, joilla oli huomattavia - tai joskus suhteellisen vähäisiä - ennenaikaisia ​​sairauksia, evättiin.

Sen lisäksi, että liikkeeseenlasku on taattu, yksityishenkilöiden ja pienten ryhmien markkinoille myönnetään ACA: n seurauksena myös muutettu yhteisön luokitus. Tämä tarkoittaa, että palkkiot eivät voi perustua sairaushistoriaan; ne voivat vaihdella vain iän, tupakankäytön ja postinumero mukaan. Taattu ongelma ja muokattu yhteisön luokitus ovat varmasti hyviä uutisia niille, joilla on ennestään sairauksia.

On kuitenkin edelleen tärkeää keskustella jo olemassa olevista olosuhteista välittäjän, ilmoittautumisassistentin tai henkilön kanssa, joka hoitaa työnantajan henkilöstöosastoa, ennen kuin valitset suunnitelman. Tämä johtuu siitä, että palveluntarjoajaverkostot ja reseptilääkemuodot vaihtelevat merkittävästi suunnitelmasta toiseen. Jos sinulla on ennestään sairaus, sinun kannattaa varmistaa, että jos mahdollista, valitsemasi suunnitelma sisältää lääkärisi verkkoon ja kattaa ottamasi lääkkeet. Suunnitelman kustannusten jakamisen yksityiskohdat (omavastuu, yhteisvakuutus ja jäljennökset) ovat myös tärkeitä, jos sinulla on ennenaikaisia ​​ehtoja, koska haluat ymmärtää hyvin, kuinka paljon sinun on todennäköisesti maksettava taskukustannukset vuoden aikana.

Taattu ongelma, jos ostat sairausvakuutusta pienelle yritykselle

Liittovaltion lakien mukaan kaikkia 2–50 työntekijää myyville terveydenhuoltosuunnitelmille on tarjottava taattu takuu. Näin on ollut siitä lähtien, kun HIPAA tuli voimaan vuonna 1997 - vakuutusyhtiöt eivät ole kahden vuosikymmenen ajan voineet kieltää kattavuutta pieniltä työnantajilta työntekijöiden terveydentilan perusteella.

HIPAA ei kuitenkaan estänyt vakuutuksenantajia perustamasta pienten ryhmien vakuutusmaksuja ryhmän yleiseen sairaushistoriaan. Tämä tarkoitti sitä, että ellei valtio kiellä sitä, vakuutusyhtiöt voisivat tarjota alennuksia terveille ryhmille ja periä korkeampia vakuutusmaksuja ryhmiltä, ​​joilla on vähemmän terveitä työntekijöitä ja / tai huollettavia. työntekijöiden sairausvakuutus (toisin kuin työntekijöiden sairausvakuutus) kattaa työtapaturmat.

Mutta ACA lopetti käytännön perustaa palkkiot pienten ryhmien sairaushistoriaan tai teollisuuden tyyppiin. Sen lisäksi, että pienryhmien kattavuus on taattu, noudatetaan nyt samoja muutettuja yhteisön luokitussääntöjä, joita käytetään yksittäisillä markkinoilla: palkkiot voivat vaihdella vain iän, tupakankäytön ja postinumeron perusteella.

Taattu ongelma suurille työnantajaryhmille

Suurten työnantajien on tarjottava kattavuus työntekijöilleen ACA: n nojalla. Tämän helpottamiseksi vakuutuksenantajat eivät enää saa asettaa vähimmäisvaatimuksia osallistumiselle, kun suuret työnantajat hakevat työntekijöilleen kattavuutta, mutta useimmat hyvin suuret ryhmät ovat itse vakuuttaneet tämän, mikä tekee siitä kiistanalaisen asian.

Vaikka vakuutuksenantajien on tarjottava suuri ryhmäkattavuus taatulla emissiopohjalla (ts. Ryhmää ei voida hylätä kokonaan), suuren ryhmän kattavuuden ei tarvitse noudattaa pienryhmä- ja yksittäisiin suunnitelmiin sovellettavia muokattuja yhteisön luokitussääntöjä. Tämä tarkoittaa, että suurten ryhmien hinnat voivat edelleen perustua ryhmän yleiseen vahingonkorvauskokemukseen, jossa terveellisempien ryhmien alennetut hinnat ja vähemmän terveiden ryhmien korkeammat hinnat.

"Suuri ryhmä" tarkoittaa tyypillisesti yli 50 työntekijää, vaikka on olemassa muutama valtio, jossa se koskee yli 101 työntekijän ryhmiä.

Kattavuus, joka on vapautettu ACA-säännöistä

Vielä on olemassa useita erilaisia ​​kattavuustyyppejä, joita ACA ei sääntele, eikä niitä tarvitse myydä taattuina. Tämä sisältää lyhytaikaisen sairausvakuutuksen, kriittisten sairauksien suunnitelmat, terveydenhuollon jakamisen ministeriön kattavuuden ja yksilölliset henkivakuutukset. Tämäntyyppisten vakuutusten hakijoiden on tyypillisesti osoitettava, että he ovat terveitä, jotta heidät voidaan hyväksyä, ja heidät voidaan hylätä tai veloittaa suurempia maksuja, jos heillä on ennestään sairauksia.

Medicare, Medicaid ja CHIP

Valtion myöntämä sairausvakuutus, mukaan lukien Medicare, Medicaid ja lasten sairausvakuutusohjelma (CHIP), on taattu. Hakijoiden on muuten oltava oikeutettuja kattavuuteen, mutta heidän sairaushistoriaansa ei ole merkitystä. Sama pätee suurimpaan osaan Medicare-edunsaajille tarjottua yksityistä lisäkattavuutta.

Mutta Medigap-suunnitelmat, jotka on myyty alkuperäisen ilmoittautumisajan ulkopuolella, ovat poikkeus. Kun henkilö täyttää 65 vuotta ja ilmoittautuu Medicare-osiin A ja B, on kuuden kuukauden ikkuna, jonka aikana kaikki tällä alueella myydyt Medigap-suunnitelmat on taattu. Mutta kun ikkuna sulkeutuu, Medigap-suunnitelmat voivat useimmissa osavaltioissa käyttää sairausvakuutusta (eli tarkastella henkilön sairaushistoriaa) selvittääkseen, onko hakija kelpoinen kattamaan ja mikä hinta heiltä veloitetaan. jaksot, jolloin Medigap-suunnitelmat ovat taattuja, ja jotkut osavaltiot ovat perustaneet vuosittaiset taatut emissio-ikkunat Medigap-suunnitelmille. Mutta useimmissa osavaltioissa Medigapille ei ole vuotuista ilmoittautumisjaksoa, kuten Medicare Advantage- ja Medicare Part D -suunnitelmille.

Taattu ongelma Yhdysvaltojen ulkopuolella

Vaikka edullinen hoitolaki on tehnyt sairausvakuutuksen saamisesta Yhdysvalloissa paljon helpompaa ihmisille, joilla on ennestään sairauksia, sillä on rajoituksia. Edullinen hoitolaki vaikuttaa sairausvakuutukseen vain Yhdysvalloissa. Yhdysvaltojen ulkopuolella sijaitsevissa maissa on erilaiset säännöt sairausvakuutuksen myynnistä.