Mitä se tarkoittaa, kun terveydenhuolto "jätetään omavastuun ulkopuolelle" tai "siihen ei sovelleta omavastuuta"? Tämä on kysymys, jonka joillakin lukijoilla oli vastauksena Commonwealth Fund -analyysiin yksittäisistä markkinoiden terveyssuunnitelmista, joita myytiin osavaltioissa, jotka käyttävät Healthcare.gov-ohjelmaa.
On helppo nähdä, miten tämä voi olla hämmentävää, koska "poissuljettu" on myös sana, jota käytetään kuvaamaan palveluja, joita ei lainkaan sisälly terveydenhoitosuunnitelmaan (esimerkiksi hedelmättömyyshoito valtioissa, jotka eivät vaadi sitä ).
Caiaimage / Sam Edwards / Getty Images"Ei vähennyskelpoinen" = Maksat vähemmän
Mutta kun palvelu ei ole vähennyskelpoinen, se tarkoittaa, että olet todella saanutparemminpalvelun kattavuus. Vaihtoehtona on, että palveluun sovelletaan omavastuuta, mikä tarkoittaa, että maksat täyden hinnan, ellet ole jo saavuttanut vuoden omavastuuta.
Selvennettynä "täysi hinta" tarkoittaa verkon neuvoteltua alennusta. Joten jos asiantuntijan säännöllinen maksu on 250 dollaria, mutta sairausvakuutusyhtiönne on neuvotellut 150 dollarin koron, "täysi hinta" tarkoittaisi, että maksat 150 dollaria.
Kaiken tämän ymmärtämiseksi on tärkeää ymmärtää terminologia, jota käytetään terveydenhuoltosuunnitelmien kuvaamiseen. Copay ei ole sama asia kuin kolikkovakuutus. Omavastuu ei ole sama asia kuin taskussa maksimi. Vakuutusmaksuja ei lasketa taskussa maksettaviin kustannuksiin (vaikka sinun pitäisi sisällyttää ne, kun teet matematiikkaa suunnitelmien vertailemiseksi).
On myös tärkeää ymmärtää edullisen hoidon lain olennaiset terveyshyödyt, jotka kattavat kaikki yksilölliset ja pienryhmäterveyssuunnitelmat, joiden voimaantulopäivä on tammikuu 2014 tai myöhemmin. 'ei ole isoisä tai isoäiti, hoito, joka kuuluu yhden välttämättömän terveydellisen hyödyn piiriin, kuuluu suunnitelmasi piiriin (jokaisella osavaltiolla on oma määritelmänsä siitä, mitkä palvelut on katettava jokaisen olennaisen terveyshyödyn osalta, joten yksityiskohdat vaihtelevat valtiosta toiseen).
Mutta "peitetty" tarkoittaa vain sitä, että terveydenhoitosuunnitelman edut ovat voimassa. Kuinka nämä edut toimivat, riippuu suunnitelmastasi:
- Sinun ei ehkä tarvitse maksaa mitään ollenkaan (näin on ennaltaehkäisevässä hoidossa, ja näin on myös silloin, jos olet jo saavuttanut suunnitelmasi vuoden taskun enimmäismäärän).
- Tai sinun on ehkä maksettava kopio (kiinteä maksu, joka on ennalta asetettu suunnitelmallasi - ehkä 25 dollaria, 50 dollaria tai 100 dollaria, riippuen kyseessä olevasta hoidosta).
- Tai saatat joutua maksamaan hoidosta täyden hinnan (jos et ole vielä täyttänyt omavastuutasi).
- Tai joudut ehkä maksamaan prosenttiosuuden kustannuksista (kolmansien vakuutus).
Kaikki nämä vaihtoehdot lasketaan "katetuiksi". Terveyssuunnitelman mallit vaihtelevat osavaltiosta riippuen vertailusuunnitelman erityispiirteistä, jota käytetään parametrien määrittämiseen välttämättömille terveyshyötyjen kattavuudelle valtion sisällä.
Ja jotkut terveydenhuoltosuunnitelmat ovat luovia, miten he suunnittelevat kattavuutensa. Mutta riippumatta siitä, miten suunnitelmasi on suunniteltu, kokonaismääräsinämaksu katetuista palveluista koko vuoden ajan lasketaan taskussa maksimiisi. Se voi olla mikä tahansa kopioiden, omavastuun ja kolmansien vakuutusten yhdistelmä, mutta kun olet saavuttanut vuotuisen enimmäismäärän, terveydenhoitosuunnitelmasi maksaa 100% kaikista katetuista palveluista loppuvuoden ajan (huomaa, että jos vaihda toiseen suunnitelmaan vuoden puolivälissä, taskussa maksimi alkaa uudelleen suunnitelmasta).
Copays = alhaisemmat hinnat palveluhetkellä
Jos terveydenhoitosuunnitelmasi sisältää useita palveluja, jotka ovat katettuja, mutta joihin ei sovelleta omavastuuta, se tarkoittaa, että maksat hoidosta vähemmän kuin maksaisit, jos palvelu olisi vähennyskelpoinen. Jos siihen sisältyi omavastuu, maksat palvelusta täyden hinnan, olettaen, että et ollut vielä täyttänyt omavastuutasi (jos olet jo täyttänyt omavastuun, maksat joko prosenttiosuuden kustannuksista - yhteisvakuutus - tai ei ollenkaan mitään, jos olisit jo saavuttanut taskussa maksimi).
Mutta jos palveluun ei sovelleta omavastuuta, olet yleensä vastuussa ennalta määritetystä kopiosta koko hinnan sijaan. Huomaa, että joihinkin palveluihin - kuten ennaltaehkäisyyn ja joissakin suunnitelmissa geneerisiin lääkkeisiin - ei sovelleta omavastuuta tai kopiota, mikä tarkoittaa, että sinun ei tarvitse maksaa mitään tästä hoidosta (kaikkien muiden kuin vanhempien suunnitelmien on oltava kattaa tietyn ennaltaehkäisevän hoidon ilman kustannusten jakamista, mikä tarkoittaa, että potilas ei maksa mitään hoidosta - se katetaan suunnitelman ostamisesta maksettavilla palkkioilla).
Esimerkki on 1000 sanan arvoinen
Joten sanotaan, että terveydenhoitosuunnitelmasi sisältää 35 dollaria kopiota perusterveydenhuollon lääkärin vierailuun, mutta se laskee asiantuntijakäynnit omavastuun osuuteen. Sinulla on 3 000 dollarin omavastuu ja 4 000 dollarin enimmäismäärä. Ja asiantuntijan verkko-neuvoteltu korko sairausvakuutusyhtiön kanssa on 165 dollaria.
Oletetaan, että sinulla on kolme käyntiä PCP: lläsi vuoden aikana ja kaksi vierailua asiantuntijalle. Kokonaiskustannuksesi PCP-käynneistä ovat 105 dollaria ja asiantuntijakäyntien kokonaiskustannukset ovat 330 dollaria, koska maksat täyden hinnan.
Tässä vaiheessa olet maksanut 330 dollaria omavastuun kohdalle (melkein kaikissa suunnitelmissa kopioita ei lasketa vähennykseen), ja olet maksanut 435 dollaria taskussa maksimiisi (330 dollaria plus 105 dollaria).
Oletetaan, että olet sattunut onnettomuuteen ennen vuoden loppua ja päädyt sairaalaan viikkoon. Sairaalamaksuista peritään omavastuu, ja suunnitelmasi maksaa 80% sen jälkeen, kun olet maksanut omavastuun, kunnes olet saavuttanut taskussa maksimin.
Sairaala-oleskelusta joudut maksamaan 2670 dollaria omavastuuosuuksina (3000 dollaria miinus 330 dollaria, jonka olet jo maksanut asiantuntijavierailuista). Sitten sinun on maksettava 20% jäljellä olevista maksuista, kunnes vuodelta maksamasi summa on saavuttanut 4000 dollaria. Koska olet maksanut nämä kolme PCP-kopiota yhteensä 105 dollaria, joudut maksamaan vain 895 dollaria vakuutusmaksuja sairaalahoidosta päästäksesi taskussa olevaan maksimiin.
Näin matematiikka näyttäisi, kun kaikki sanottiin ja tehtiin:
- 330 dollaria + 2670 dollaria = 3 000 dollarin omavastuu täyttyi
- 105 dollaria (kopiot) + 895 dollaria (kolikkovakuutus) = vielä 1 000 dollaria kuluja vuodelta
- 3000 dollaria + 1 000 dollaria (omavastuu plus kaikki muut taskun ulkopuoliset kulut) = 4 000 dollaria
- 4000 dollaria on suunnitelmasi enimmäismäärä, mikä tarkoittaa, että kaikki muut katetut palvelut loppuvuodelle katetaan kokonaisuudessaan sairausvakuutussuunnitelmasi kanssa, olettaen, että pysyt saman suunnitelman kanssa loppuvuoden ajan.
Jos terveydenhoitosuunnitelmasi olisi kohdentanut PCP-vierailut omavastuun piiriin, olisit maksanut myös niistä täyden hinnan (sanotaan 115 dollaria kukin). Siinä tapauksessa sinulla olisi ollut jopa 675 dollaria vähennykseen sovellettavia maksuja ennen sairaalahoitoa (345 dollaria PCP-käynneille ja 330 dollaria asiantuntijavierailuille). Olisit silti päätynyt samoihin 4000 dollarin taskuihinjälkeensairaalahoito.
Mutta jos onnettomuutta ei olisi tapahtunut ja et olisi päätynyt sairaalaan, vuoden kokonaiskustannukset olisivat olleet suunnitelmassa korkeammat PCP-käynneillä, joihin sovelletaan omavastuuta (675 dollaria, 435 dollarin sijaan). Jos saavutat taskussa maksimi enimmäismäärän vuodelle, sillä ei ole merkitystä tavalla tai toisella. Mutta jos et päädy taskussa maksimi maksimiin - ja useimmat ihmiset eivät - maksat yleensä vähemmän, kun suunnitelmassasi on palveluita, jotka eivät kuulu omavastuun piiriin.
Yhteenveto
Älä paniikkia, kun huomaat, että palveluihin ei sovelleta omavastuuta. Niin kauan kuin ne kuuluvat suunnitelmasi piiriin, tämä tarkoittaa vain, että maksat näistä palveluista vähemmän kuin maksaisit, jos niihin sovellettaisiin omavastuuta.
Jos sinulla on krooninen, vakava sairaus, joka vaatii laajaa lääkehoitoa, on hyvät mahdollisuudet saavuttaa taskussa maksimi maksimi vuodelle suunnitelman suunnittelusta riippumatta, ja saatat huomata, että suunnitelma, jossa on alempi taskussa oleva maksimi on sinulle hyödyllinen, huolimatta siitä, että sillä on korkeampi palkkio.
Mutta ihmiset, jotka tarvitsevat paljon terveydenhuoltopalveluja, saattavat myös huomata, että heidän käytettävissä olevilla suunnitelmillaan on samanlaiset taskurajat, varsinkin jos he vertailevat työnantajan tarjoamia suunnitelmia: Voi olla vaihtoehto, jolla on suuri omavastuu ja toisella vähäinen omavastuuosuus, mutta näillä kahdella suunnitelmalla saattaa olla samanlainen yläraja taskuvaroista aiheutuville kokonaismenoille vuodelle (kun alemman vähennyskelpoisen suunnitelman omat menot tulevat enemmän kopioista ja yhteisvakuutuksesta). Joten henkilölle, joka tarvitsee laajaa hoitoa, vuoden kokonaiskustannukset - mukaan lukien palkkiot ja sairaanhoitoon käytetyt taskukustannukset - saattavat olla pienempiä korkeamman vähennyskelpoisen suunnitelman mukaan, koska palkkio-osuus kustannuksista on pienempi . Tämä on joskus hieman intuitiivista, varsinkin kun ihmiset olettavat, että korkeamman vähennyskelpoiset suunnitelmat sopivat hyvin vain nuorille, terveille ihmisille. Mutta se ei aina pidä paikkaansa, ja on välttämätöntä todella tarkastella, kuinka paljon kukin suunnitelma todennäköisesti maksaa vuoden aikana, mukaan lukien sekä vakuutusmaksut että taskuhintaiset kulut, kun lääketieteellistä hoitoa tarvitaan.
Jos olet terve ja et päädy saavuttamaan suunnitelmasi taskussa maksettua enimmäismäärää - tai edes omavastuuta - joilla on etuja, joihin ei sovelleta omavastuuta, tarkoittaa vain sitä, että sairausvakuutusyhtiösi alkaa maksaa osasta hoitosi aikaisemmin kuin he tekisivät, jos kaikki palvelut kuuluisivat omavastuun piiriin. Koska muuten joudut maksamaan täyden hinnan, kunnes omavastuu on saavutettu, mikä ei ehkä tapahdu lainkaan tiettynä vuonna.
Toisin sanoen mitä enemmän palveluja ei oteta huomioon omavastuuosuudessa, sitä korkeammat palkkiot ovat.
