Ennakkohyväksyntä tapahtuu, kun sairausvakuutusyhtiösi suostuu siihen, että saamasi lääketieteellinen palvelu on lääketieteellisesti välttämätöntä ja kuuluu vakuutuksen ehtojen piiriin.
Adam Berry / Stringer / Getty ImagesEnnakkohyväksyntä, jota voidaan kutsua myös ennakkolupaksi, ennakkoluvaksi tai ennakkovarmennukseksi, ei tarkoita sitä, että vakuutuksenantajasi takaa maksavansa palvelun - korvausvaatimus on silti jätettävä palvelun tarjoamisen jälkeen. maksua ei taata.
Jos vakuutuksenantajasi vaatii ennakkohyväksynnän tietyille palveluille ja sinulla on jokin näistä palveluista ilman ennakkohyväksyntää, vakuutuksenantajasi voi hylätä vaatimuksen ennakkohyväksynnän puuttumisen takia, vaikka ne olisivat muuten kattaneet kustannukset.
Tämä tarkoittaa, että sinun tai lääkärisi on otettava yhteyttä vakuutusyhtiöön saadaksesi heidän hyväksyntänsäennen hoidon saamiseen. Ennakkolupasäännöt vaihtelevat sairausvakuutusyhtiöiden välillä, mutta yleensä mitä kalliimpaa palvelu on, sitä todennäköisempää on, että vakuutuksenantaja tarvitsee ennakkohyväksynnän. Joten sellaiset asiat kuin leikkaus tai sairaalavierailut tarvitsevat todennäköisemmin ennakkohyväksynnän kuin yksinkertainen toimistokäynti. Mutta jos olet epävarma, on parasta ottaa yhteyttä vakuutusyhtiöösi etukäteen minkä tahansa tyyppisen terveydenhuollon saamiseksi.
Jos saat hoitoa verkon sisäiseltä lääkäriltä tai laitokselta, he yleensä pystyvät suorittamaan ennakkohyväksyntäprosessin puolestasi. Mutta jos olet menossa suunnitelmasi verkon ulkopuolelle (ja olettaen, että suunnitelmasi kattaa osan verkon ulkopuolisen hoidon kustannuksista), joudut ehkä järjestämään ennakkohyväksyntämenettelyn itse. Kummassakin tilanteessa on parasta tarkistaa vakuutussuunnitelmaasi ennen hoidon aloittamista varmistaaksesi, että kaikki ennakkohyväksyntään liittyvä on suoritettu vaaditulla tavalla, koska sinä olet se, joka lopulta jumissa laskun kanssa jos vaatimus hylätään, koska ennakkohyväksyntää ei ole saatu.
Tunnetaan myös nimellä: Esisertifiointi tai ennakkolupa.
On useita syitä, joiden vuoksi sairausvakuutuksen tarjoaja tarvitsisi ennakkohyväksynnän. He haluavat varmistaa, että:
1. Pyytämäsi palvelu tai lääke on todella lääketieteellisesti välttämätöntä (esimerkiksi lääkkeillä, joita tyypillisesti käytetään kosmeettisten sairauksien hoitoon, ennakkolupavaatimukset saattavat yleensä olla korkeammat, ja vakuutuksenantajan on varmistettava, että lääkettä käytetään määrätty lääketieteellisen eikä kosmeettisen tilan hoitoon).
2. Palvelu tai lääke noudattaa ajantasaisia suosituksia käsiteltävästä lääketieteellisestä ongelmasta, eikä se ole vuorovaikutuksessa toisen saamasi hoidon tai lääkityksen kanssa.
3. Menettely tai lääke on taloudellisin hoitovaihtoehto tilallesi. Esimerkiksi lääke C (halpa) ja lääke E (kallis) hoitavat molemmat tilasi. Jos lääkäri määrää lääke E, terveydenhoitosuunnitelmasi saattaa haluta tietää, miksi lääke C ei toimi yhtä hyvin. Jos sinä ja lääkäri pystyt osoittamaan, että lääke E on parempi vaihtoehto joko yleisesti tai erityistilanteidesi vuoksi, se voidaan hyväksyä etukäteen. Jos ei ole mitään lääketieteellistä syytä, miksi lääke E valittiin halvemmalle lääkkeelle C, terveysterveyssuunnitelmasi saattaa kieltäytyä hyväksymästä lääkettä E tai vaatia, että kokeilet ensin lääkettä C ja näet, toimiiko se. Jos se ei, he harkitsevat sitten lääkkeen E hyväksymistä. Tämä kokeile-halvempaa-lääke-ensimmäinen-lähestymistapaa kutsutaan vaihehoidoksi.
4. Palvelua ei kopioida. Tämä on huolenaihe, kun hoitoosi osallistuu useita asiantuntijoita. Esimerkiksi keuhkolääkäri voi tilata rintakehän CT-kuvan, tajuamatta, että vain kaksi viikkoa sitten sinulla oli syöpälääkärisi tilaama rintakehän CT. Tässä tapauksessa vakuutuksenantajasi ei anna ennakkolupaa toiselle skannaukselle, ennen kuin se varmistaa, että keuhkolääkäri on nähnyt kaksi viikkoa sitten skannauksen ja uskoo, että lisätarkistus on tarpeen.
5. Jatkuva tai toistuva palvelu todella auttaa sinua. Esimerkiksi jos sinulla on ollut fysioterapiaa kolme kuukautta ja pyydät lupaa vielä kolmeksi kuukaudeksi, auttaako fysioterapia todella? Jos edistyt hitaasti, mitattavissa olevalla tavalla, ylimääräiset kolme kuukautta voidaan hyvinkin ennakoida. Jos et edisty lainkaan tai jos PT todella saa sinut tuntemaan olosi huonommaksi, terveydenhoitosuunnitelmasi ei ehkä hyväksy muita PT-istuntoja, ennen kuin se puhuu lääkärisi kanssa ymmärtääkseen paremmin, miksi hän ajattelee vielä kolme kuukautta PT auttaa sinua.
Ennakkohyväksyntä ja kuluttajansuoja
Ennakkohyväksyntä on tärkeä osa kustannusten hallintaa, ja sitä käyttävät useimmat sairausvakuutusyhtiöt, mukaan lukien julkiset ohjelmat, kuten Medicaid ja Medicare. Mutta on olemassa säännöksiä, joilla varmistetaan, että terveyssuunnitelmissa käsitellään ennakkohyväksyntäpyynnöt ajoissa. Liittovaltion sääntöjen mukaan (joita sovelletaan kaikkiin muihin kuin vanhempiin suunnitelmiin) terveydenhoitosuunnitelmien on tehtävä ennakkohyväksyntäpäätökset 15 päivän kuluessa kiireellisestä hoidosta ja 72 tunnin kuluessa kiireellisiksi katsotuista toimenpiteistä tai palveluista.
Ja monilla osavaltioilla on entistä vahvempi kuluttajansuoja terveyttä koskevien suunnitelmien ennakkohyväksyntästä. Esimerkiksi Kentucky antoi vuonna 2019 lain, jonka mukaan vakuutuksenantajien on vastattava ennakkohyväksyntäpyyntöihin 24 tunnin kuluessa kiireellisistä lääketieteellisistä tarpeista ja viiden päivän kuluessa kiireellisistä tilanteista.
Mutta American Medical Association on jo kauan todennut, että ennakkohyväksyntävaatimukset ovat "raskaita ja esteitä tarvittavan potilaan hoidon toimittamiselle". Vuonna 2018 AMA liittyi useiden muiden organisaatioiden, kuten Amerikan sairausvakuutussuunnitelmien (AHIP), kanssa julkaisemaan konsensuslausunnon ennakkolupajärjestelmän uudistuksista. Loppuvuodesta 2018 tehty lääkäreiden kysely osoitti kuitenkin, että suurinta osaa konsensuslausunnon määräyksistä ei ollut vielä toteutettu laajasti siinä vaiheessa.
Ja toisen tuoreemman AMA-lausunnon mukaan näin jatkui vuoden 2020 puolivälistä lähtien. AMA: n lausunnossa kehotettiin kongressia toimimaan ennakkolupien avoimuuden ja standardoinnin parantamiseksi, mutta AMA: n mainitsema lainsäädäntö, H.R.3107, ei edennyt valiokunnasta vuoden 2020 lainsäädäntöistunnossa.
Ennakkolupamenettelyn parantaminen on edelleen kysymys, jota AMA ja sen lääkärin jäsenet pyrkivät ratkaisemaan. On huolestuttavaa siitä, että ennakkohyväksyntävaatimukset ovat raskaita potilaille ja lääkäreille, aiheuttavat häiriöitä potilaiden hoidossa, eivätkä ne ole aina selkeitä (suurin osa lääkäreistä ilmoitti, että oli "vaikeaa määrittää", tarvitaanko tietty hoito ennakkolupaa) ).
Toisaalta sairausvakuutusyhtiöillä on oltava mekanismit menojen kurissa pitämiseksi, ja ennakkohyväksyntävaatimusten poistaminen kokonaan voi johtaa pakenemiskustannuksiin etenkin kuvantamisen ja erikoislääkkeiden kaltaisilla palveluilla. Sidosryhmät pyrkivät löytämään vankan keskitien, joka asettaa potilaan hoidon etusijalle, mutta toistaiseksi ennakkohyväksyntä on suurelta osin osa Yhdysvaltojen sairausvakuutusjärjestelmää.
