Jos sinulla on sairausvakuutus ja olet tarvinnut merkittävää sairaanhoitoa - tai joskus jopa pientä hoitoa - olet todennäköisesti kokenut tilanteen, jossa yritys ei maksa. He voivat kieltää koko vaatimuksen tai sen suurimman osan.Täytyykö sinun vain hyväksyä heidän kieltäytymisensä kattamasta lääketieteellistä vaatimustasi? Ei. Voit itse asiassa tehdä asioita. Tässä on joitain vinkkejä.
Lue käytäntösi huolellisesti selvittääksesi, onko vaatimus laillisesti hylätty
Sairausvakuutusyhtiönne on saattanut tulkita vakuutuksenne lausekkeen eri tavalla kuin ymmärrätte sen. Kunnioita oikeudenmukaisuuden tunnettasi ja sitä, mitä odotat politiikan kattavan. Jos päätös ei kuulosta oikeudenmukaiselta, on mahdollista, että se ei ole. Jos korvausvaatimus hylätään, ota vähintään yhteyttä vakuutusyhtiöön ja pyydä perusteellinen selvitys epäämisestä.
Kysy apua vakuutusasiamieheltäsi tai henkilöstöosastoltasi
Vakuutusasiamiehellä, jolta olet ostanut vakuutuksesi, tai terveydenhoitohenkilöstölläsi työpaikallasi (henkilöstöosastolla) on velvollisuus varmistaa, että vakuutussuoja suojaa etujasi. Ota yhteyttä heihin saadaksesi tukea terveydenhuoltovaatimusten epäämisestä. Tilanteesta riippuen he voivat auttaa sinua ymmärtämään korvaus- ja muutoksenhakuprosessin, ymmärtämään selityksesi etuuksista ja ottamaan yhteyttä vakuutusyhtiöön puolestasi.
Ja jos voit saada lääkärisi tuen väitteellesi, sinulla on paremmat mahdollisuudet haastaa hakemuksen hylkääminen onnistuneesti.
Ota suoraan yhteyttä vakuutusyhtiöön
Jos vakuutusasiamies tai henkilöstöosasto ei voi auttaa ratkaisemaan ongelmaa 30 päivän kuluessa, soita itse vakuutusyhtiölle. Ole kohtelias mutta sitkeä ja jatka nousemista yrityksen tikkaita pitkin. Muista tehdä yksityiskohtainen kirjaus kaikista puheluista, mukaan lukien kaikkien, joiden kanssa puhut, nimet ja sijainnit sekä puheluun liittyvä puhelun viitenumero (joskus kutsutaan lippunumeroksi). Seuraa jokaista puhelua lyhyellä kirjeellä, jossa kerrot ymmärrystäsi keskustelusta, ja pyydä kirjallista vastausta 30 päivän kuluessa.
Aloita henkilön kanssa, joka hylkäsi vaatimuksen, ja kirjoita sitten henkilön esimiehelle. Sisällytä vakuutuksen numero, kopiot kaikista asiaankuuluvista lomakkeista, laskut ja tositteet sekä selkeä, tiivis kuvaus ongelmasta. Pyydä vakuutuksenantajaa vastaamaan kirjallisesti kolmen viikon kuluessa. Säilytä kopiot kaikesta kirjeenvaihdosta. Lähetä kirjeet kirjattuna kirjeenä ja säilytä kopiot kuiteista. Selitä, mitä kielteisiä vaikutuksia vaatimuksen hylkäämisellä on. Käytä kohteliasta, tunteettomia ääniä ja vältä töykeitä tai syyttäviä lausuntoja.
Oikeutesi valittaa vaatimuksen epäämisestä on suojattu
Niin kauan kuin terveydenhoitosuunnitelmasi ei ole vanhempi, kohtuuhintainen laki (ACA) varmistaa sinun oikeutesi valittaa hakemuksen epäämisistä. Sinulla on oikeus vakuutusyhtiön suorittamaan sisäiseen muutoksenhakuun. Mutta jos he silti kieltäytyvät vaatimuksestasi, sinulla on myös oikeus riippumattomaan ulkoiseen muutoksenhakuun. Tämä muutoksenhakuprosessi koskee sekä palvelua edeltäviä että palvelun jälkeisiä hylkäyksiä, joten jos yrität saada ennakkolupaa hoitoon, jota et ole vielä saanut, ja vakuutuksenantajasi hylkää pyyntösi, oikeutesi valitukseen on suojattu.
Ulkoiset arvostelut voivat olla tehokas työkalu. Esimerkiksi Kalifornian hoidetun terveydenhuollon osasto, joka suorittaa riippumattomia ulkoisia arviointeja, kaateli 60-80% väitteiden epäämisistä, jotka ne tarkastelivat vuonna 2016. Ei ole mitään haittaa pyytää sisäistä muutosta ja laajentaa se sitten ulkoisen vetoomuksen, ja se voi hyvinkin päätyä sinun eduksi.
Jo ennen ACA: n laajennettujen muutoksenhakuoikeuksien voimaantuloa valtion vastuuviraston tutkimuksessa todettiin, että merkittävä osa valitetuista korvausvaatimuksista päätettiin vakuutuksenottajan eduksi (analyysi kattoi useita osavaltioita, ja valitukset johtivat vakuutuksenantajien päinvastaisiin päätöksiin 39–59 prosentissa tapauksista).
Valtion vakuutusosastosi voi auttaa sinua
Jokaisella osavaltiolla on vakuutusvaltuutettu, joka vastaa vakuutustuotteiden valvonnasta osavaltiossa. Löydät osavaltion vakuutusvaltuutetun ja vakuutusosaston vierailemalla vakuutusasiamiehen kansallisen liiton verkkosivustolla. Kuluttajien auttaminen vakuutuskysymyksissä on suuri osa vakuutusosaston työtä, joten älä epäröi tavoittaa apua.
Kun selität tilanteesi kuluttaja-asioiden edustajalle, hän ilmoittaa sinulle, mitä seuraavien vaiheidesi tulisi olla. Huomaa kuitenkin, että osavaltiovakuutusosastot eivät säätele itsevakuutettuja ryhmäterveysvakuutussuunnitelmia ja itsevakuutussuunnitelmat kattavat kaksi kolmasosaa työntekijöistä, joilla on työnantajan tukema vakuutus Yhdysvalloissa. Työntekijöiden eläketuloturvallisuuslaki vuodelta 1974, joka on liittovaltion laki. Joten jos sinulla on vakuutus itsevakuutetun työnantajan tukeman suunnitelman nojalla, osavaltiosi vakuutusosasto pystyy osoittamaan sinut oikeaan suuntaan, mutta ei välttämättä pysty osallistumaan suoraan puolestasi. Mutta ACA: n sisäisiä ja ulkoisia valituksia koskeva säännös koskee itse vakuutettuja suunnitelmia, kunhan ne eivät ole vanhempia.
Varmista, että vaatimus koodattiin ja lähetettiin oikein
Useimmissa tapauksissa vakuutuksenottajat eivät jätä korvausvakuutuksia vakuutuksenantajilleen. Sen sijaan lääkärit ja sairaalat tekevät hakemuksen potilaidensa puolesta. Niin kauan kuin pysyt vakuutussuunnitelman tarjoajaverkostossa, lääkäri, terveysklinikka tai sairaala hoitaa korvaushakemuksen ja monissa tapauksissa ennakkovarmennuksen.
Mutta joskus tapahtuu virheitä. Laskutuskoodit voivat olla virheelliset tai vaatimuksessa voi olla epäjohdonmukaisuuksia. Jos saat selityksen etuuksista, jotka osoittavat, että vaatimus hylättiin ja sinun pitäisi maksaa lasku itse, varmista, että ymmärrät täysin miksi, ennen kuin aloitat sekkikirjan. Soita sekä vakuutusyhtiölle että lääkäriin - jos saat heidät neuvottelupuheluun, se on vielä parempi. Varmista, että vaatimuksessa ei ole virheitä ja että hylkäämisen syy on ilmoitettu sinulle. Siinä vaiheessa vaatimuksen epääminen voi silti olla virheellinen, ja sinulla on edelleen oikeus valittaa. Mutta ainakin olet varmistanut, että se ei ole jotain niin yksinkertaista kuin virheellinen laskutuskoodi, joka aiheuttaa vaatimuksen hylkäämisen.
Jos näet verkon ulkopuolella olevan palveluntarjoajan, sinun on todennäköisesti tehtävä vaatimus itse. Lääkäri tai sairaala voi saada sinut maksamaan etukäteen ja sitten hakea korvausta vakuutusyhtiöltäsi. määrä, jonka voit odottaa saavansi, riippuu kattavuutesi tyypistä, oletko vielä täyttänyt verkon ulkopuolisen omavastuun ja etuidesi yksityiskohdat (jotkut suunnitelmat eivät kata verkon ulkopuolella kun taas toiset maksavat osan maksuista). Varmista, että ymmärrät suunnitelmasi vaatimukset verkon ulkopuolisten hakemusten tekemiselle, koska ne on yleensä toimitettava määrätyssä ajassa (vuosi tai kaksi on yleistä). Jos et ole varma siitä, miten korvaus jätetään, soita vakuutusyhtiölle ja pyydä apua. Ja jos päätät hylätä vaatimuksen, soita heille ja pyydä heitä käymään läpi syy, koska on mahdollista, että se voi olla vain virhe vaatimuksen tekemisessä.
Jos hoitosi oli verkon ulkopuolella, saamasi lääketieteellisiin palveluihin ei sovelleta verkko-neuvoteltua hintaa. Yleensä, vaikka terveydenhoitosuunnitelmasi kattaa verkon ulkopuolisen hoidon, he haluavat maksaa huomattavasti vähemmän kuin lääkärin laskut, eikä lääkäriä ole velvoitettu hyväksymään vakuutuksenantajan määrää kokonaisuudessaan (tässä saldolaskutus tulee esiin). Mutta jos vakuutusyhtiösi maksaa vähemmän kuin odotit tarjotusta hoidosta, tarkista, mikä on tavallinen ja tavanomainen hinta kyseiselle palvelulle omalla alueellasi, ja tiedä, että voit haastaa vakuutuksenantajan, jos se näyttää tavalliselta ja tavanomaiselta summalta sallia on selvästi alle keskiarvon (tämä taas olettaa, että terveydenhoitosuunnitelmasi sisältää verkon ulkopuolisen hoidon kattavuuden; jos sinulla on EPO tai HMO, sinulla ei todennäköisesti ole lainkaan kattavuutta muuhun kuin kiireelliseen hoitoon, joka on vastaanotettu palveluntarjoajan verkko).
Ymmärrä taskussa olevat vaatimukset
Ihmiset ajattelevat joskus, että heidän vaatimuksensa on hylätty, kun heidän on tosiasiallisesti vain maksettava kattavuuteensa liittyvät taskukustannukset. On tärkeää lukea vakuutuksenantajan sinulle lähettämien etuuksien selitykset, sillä ne selventävät, miksi sinua vaaditaan maksamaan osa tai koko korvaus.
Oletetaan esimerkiksi, että sinulla on suunnitelma, jonka omavastuu on 5 000 dollaria, etkä ole vielä saanut mitään terveydenhoitoa tänä vuonna. Sitten sinulla on magneettikuvaus (magneettikuvaus), jonka laskutus on 2000 dollaria. Olettaen, että kuvantamiskeskus on terveydenhuoltosuunnitelman verkossa, vakuutuksenantajasi todennäköisesti saa verkon neuvotteleman alennuksen kuvantamiskeskuksesta - sanotaan, että se on 1300 dollaria. Vakuutuksenantaja ilmoittaa sitten sekä sinulle että kuvantamiskeskukselle, että he eivät maksa mitään laskusta, koska et ole vielä täyttänyt omavastuutasi. Koko 1 300 dollaria lasketaan 5 000 dollarin vähennykseen ja kuvantamiskeskus lähettää sinulle laskun 1 300 dollarista.
Mutta se ei tarkoita, että vaatimuksesi hylättiin. Se oli edelleen "katettu", mutta katetut palvelut lasketaan omavastuun osaan, kunnes olet maksanut koko omavastuut. Vasta sen jälkeen, kun olet täyttänyt omavastuun, vakuutus maksaa heille joko kokonaan tai osittain (huomaa, että joidenkin palveluiden, kuten toimistokäyntien tai lääkemääräysten, korvaukset saatetaan maksaa vakuutussuunnitelmastasi - joko kokonaan tai olet vastuussa vain kopiosta - jo ennen omavastuun saavuttamista; tässä MRI: n kanssa kuvaama skenaario soveltuu palveluihin, joihin omavastuu koskee). Joten sanotaan, että MRI osoitti polvessa vaurioita, jotka vaativat leikkausta, ja vakuutuksenantajasi myöntää, että se on lääketieteellisesti välttämätöntä. Jos leikkaus maksaa 30 000 dollaria, vakuutuksesi maksaa melkein koko laskun, koska sinun on maksettava vain vielä 3 700 dollaria ennen kuin omavastuu täyttyy. Sen jälkeen sinulla voi olla tai ei välttämättä olla kolmansien osapuolten maksettavia vakuutuksia ennen kuin saavutat suunnitelmasi taskussa maksimin. Mutta kaikkia palveluja, mukaan lukien magneettikuvaus, pidetään edelleen katettuina palveluina, eikä vaatimusta hylätty, vaikka joudut maksamaan koko magneettikuvaus (verkko-neuvoteltu).
Jos kaikki muut epäonnistuvat, ota yhteyttä mediaan - tai asianajajaan
Jos olet varma, että vaatimuksesi olisi pitänyt kattaa ja se hylätään edelleen, yhteydenotto mediaan joskus toimii. Viime vuosina on ollut tapauksia, joissa vaatimuksen epääminen on peruutettu, kun toimittajat ovat mukana.
Voit myös ottaa yhteyttä asianajajaan, vaikka asianajajan palkkiot saattavat tehdä siitä kustannustehokkaan pienemmissä korvausvaatimuksissa.
Sana Verywelliltä
On muita resursseja, jotka voivat auttaa sinua saamaan tietoa ja tukea ansaitsemasi terveydenhuollon kattavuuden ja korvausten saamiseksi. Voit ottaa yhteyttä näihin ryhmiin saadaksesi lisätietoja.
Kuluttajakoalitio laadukkaasta terveydenhuollosta
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Puhelin: 202-789-3606
Verkkosivusto: http://www.consumers.org
Kuluttajat laadukkaalle hoidolle
1750 Ocean Park Ave., Sviitti. 200
Santa Monica, CA 90405
Puhelin: 310-392-0522
Verkkosivusto: https://consumers4qualitycare.org/
Medicare-osavaltion sairausvakuutusapuohjelmat (SHIP) ovat saatavilla kaikissa osavaltioissa, ja ne voivat olla erinomainen resurssi Medicare-edunsaajille, joilla on kysymyksiä tai ongelmia kattavuudessaan tai korvaushakemuksen epäämisessä. Löydä valtiosi ohjelma täältä.
