Ennen kuin Affordable Care Act uudisti sairausvakuutuksen Yhdysvalloissa, olemassa olevilla olosuhteilla oli usein merkittävä rooli sairausvakuutusturvassa, jonka ihmiset saivat.
Kaikissa kuudessa osavaltiossa yksittäisillä markkinoilla myydyt sairausvakuutukset voisivat sulkea kokonaan pois jo olemassa olevat sairaudet, saada korkeammat palkkiot hakijan sairaushistoriaan perustuen tai olla yksinkertaisesti saatavissa ilman minkäänlaista hintaa, jos aikaisemmat olosuhteet olivat riittävän vakavia. A
Westend61 / Getty ImagesTyönantajan tukemilla markkinoilla yksittäisiä työntekijöitä, jotka muuten olivat oikeutettuja työnantajan kattavuuteen, ei voitu hylätä tai periä lisämaksuja sairaushistoriaansa perustuen (vaikka sekä suurten että pienten ryhmien palkkiot voisivat perustua ryhmän yleiseen sairaushistoriaan monissa osavaltioissa), mutta työntekijöille, jotka eivät pystyneet osoittamaan, että heillä oli jatkuva kattavuus, sovellettiin ennaltaehkäiseviä ehtoja, jotka vaihtelivat sen mukaan, kuinka kauan työntekijä oli aiemmin ollut vakuuttamaton.
Nyt kun ACA on pantu täytäntöön, useimpiin ihmisiin ei enää sovelleta ennaltaehkäiseviä ehtoja. Vaikka jäljempänä on keskusteltu, isoäiti- ja isoisäsuunnitelmilla yksittäisillä markkinoilla on erilaiset säännöt, ja Medigap-suunnitelmat voivat joissakin tapauksissa myös asettaa ennaltaehkäiseviä ehtoja.
Kuinka aiemmin olemassa olleet poissulkemiset toimivat ennen ACA: ta
Ennen vuotta 2014, jolloin ACA muutti merkittävästi sairausvakuutusalaa, joissakin terveydenhuoltosuunnitelmissa otettaisiin vastaan uusia ilmoittautuneita, mutta ennaltaehkäisevällä ehdolla (ts. Odotusaika ennen kattavuutta annettaisiin kaikelle olemassa olevaan sairauteen liittyvälle ). Tämä oli yleisempää työnantajan tukemissa suunnitelmissa kuin yksittäisissä markkinasuunnitelmissa, koska yksittäisillä markkinasuunnitelmilla oli taipumus omaksua drakonisempi lähestymistapa olemassa oleviin olosuhteisiin - sulkea ne loputtomiin, veloittaa korkeampia maksuja tai hylätä sovellus kokonaan. Mutta joihinkin yksittäisiin markkinointisuunnitelmiin sisältyi ennalta olemassa olevia ehtoja vain rajoitetuksi ajaksi.
Jos sinulla oli ennenaikainen sairauden poissulkemisjakso, sinulla ei ollut kattavaa hoitoa tai palveluja, jotka liittyivät ennalta määritettyyn aikaan ennalta määrättyyn ajanjaksoon huolimatta kuukausipalkkioiden maksamisesta. Tämä tarkoitti, että sairausvakuutusyhtiö kattoi kaikki tuona aikana esiin nousseet uudet, ei-liittyvät terveyskysymykset, mutta kaikki ennaltaehkäisevään sairauteen liittyvät sairaudet katettiin vasta ennaltaehkäisyn loppuun saakka. aikana.
HIPAA: n (vuoden 1996 sairausvakuutuksen siirrettävyys- ja vastuuvelvollisuuslaki) nojalla työnantajan tukemat (ryhmä) suunnitelmat saivat asettaa ennaltaehkäiseviä ehtoja, jos uudella ilmoittautuneella ei ollut vähintään 12 kuukauden luotettavaa kattavuutta (ts. ei ollut vakuutettu ennen ilmoittautumista ryhmäsuunnitelmaan) ilman vähintään 63 päivän aukkoja. Kahdeksantoista kuukautta luotettavaa kattavuutta voidaan vaatia, jos henkilö ilmoittautuu ryhmäsuunnitelmaan myöhään, sen jälkeen kun hänen alkuperäinen ilmoittautumisikkunansa on kulunut.
Suunnitelmassa annettiin tarkastella taaksepäin henkilön sairaushistoriaa edeltävien kuuden kuukauden ajalta ja sulkea pois aiemmin olemassa olleet sairaudet, joita hoidettiin tuon kuuden kuukauden aikana, jolloin poissulkemisjakso kesti enintään 12 kuukautta. Aikaisemman poissulkemisajan pituutta lyhennettiin kuukausien lukumäärällä, jonka henkilöllä oli ollut luotettava kattavuus edellisten 12 kuukauden aikana. Joten ilmoittautuneilla, jotka olivat olleet vakuuttamattomia neljä kuukautta, voisi olla ennalta olemassa oleva neljän kuukauden tilan poissulkemisjakso uuden suunnitelman kanssa olettaen, että häntä oli hoidettu aiemmin olemassa olevasta tilasta viimeisten kuuden kuukauden aikana.
Jotkut osavaltiot rajoittivat olemassa olevia ehtoja HIPAA: n rajoitusten ulkopuolelle, mutta ne olivat yleensä sellaisia, joiden kanssa ihmisten oli taisteltava, jos heillä oli aukko kattavuudessa ennen ilmoittautumista uuteen suunnitelmaan ennen vuotta 2014.
Yksittäisillä markkinoilla HIPAA: n rajoituksia ei yleensä sovellettu. Monien osavaltioiden vakuutusyhtiöt tarkastelivat usein hakijoiden sairaushistoriaa vähintään viisi vuotta ja voisivat sulkea pois olemassa olevat olosuhteet yleensä rajoittamattomaksi ajaksi.
Aiemmin olemassa oleva tila
Aiemmin sairaus on terveysongelma, joka oli jo olemassa (virallisesti diagnosoitu tai vain oireenmukainen) ennen kuin haet sairausvakuutusta tai ilmoittaudut uuteen terveydenhoitosuunnitelmaan.
Käytännössä kaikki lääketieteelliset kysymykset voivat kuulua olemassa olevan sairauden sateenvarjoihin ACA: ta edeltävinä päivinä. Aiemmat sairaudet voivat vaihdella niin yleisestä kuin astma jotain vakavaan kuin sydänsairaus, syöpä ja diabetes. Tällaisten kroonisten terveysongelmien, jotka vaikuttavat suureen osaan väestöä, katsottiin olevan jo olemassa olevia sairauksia.
Edullinen hoitolaki
Edullinen hoitolaki muutti tapaa, jolla nykyiset olosuhteet hoidetaan Yhdysvalloissa. Yksittäisillä markkinoilla (eli suunnitelmissa, jotka ihmiset ostavat itse, toisin kuin työnantajalta), sairausvakuutusyhtiöt eivät enää saa ottaa huomioon sairaushistoriaasi päättäessään myydäkö sinulle sairausvakuutus. Näin on ollut vuodesta 2014, jolloin suurin osa edullista hoitolakia pantiin täytäntöön. He eivät voi sulkea pois jo olemassa olevaa ehtoa kattavuudesta, eivätkä ne voi veloittaa sinulta enemmän, koska sinulla on ennestään ehto.
Sama pätee työnantajan tukemiin markkinoihin, ja ryhmäterveyssuunnitelmissa ei ole enää ennenaikaista sairauden poissulkemisaikaa riippumatta siitä, onko ilmoittautuneilla ollut historiaa jatkuvasti vai ei. Heti kun ilmoittautuneen kattavuus tulee voimaan, hän kuuluu kokonaan terveydenhoitosuunnitelman ehtojen ulkopuolelle, lukuun ottamatta jo olemassa olevia olosuhteita. Huomaa, että ACA sallii edelleen työnantajan tukemien terveydenhuoltosuunnitelmien odottaa enintään kolme kuukautta ennen työntekijän vakuutusturvan voimaantuloa, joten uuden työntekijän voi joutua työskentelemään muutaman kuukauden ajan, ennen kuin hän voi kuulua työnantajan suunnitelman piiriin. Mutta suunnitelman tultua voimaan se ei voi asettaa ylimääräistä odotusaikaa olemassa oleviin olosuhteisiin.
Yksittäisiltä markkinoilta ostetut isoäidin ja isoisän suunnitelmat ovat kuitenkin erilaiset. Heidän ei tarvitse noudattaa ACA: n sääntöjä, jotka koskevat olemassa olevien ehtojen kattamista, ja voivat edelleen sulkea pois jäsenten olemassa olevat ehdot. Vanhempien yksittäisten markkinoiden suunnitelmat eivät ole voineet rekisteröidä uusia jäseniä maaliskuusta 2010 lähtien, eikä isoäitiä olevat yksittäiset markkinäsuunnitelmat ole voineet rekisteröidä uusia jäseniä vuoden 2013 lopusta lähtien. Mutta jos jo olemassa olevalla ilmoittautuneella oli jo ennestään ehdollinen poissulkeminen, se voi jatkua hakea toistaiseksi.
Aiemmin olemassa olevat olosuhteet ja Medicare
Medicare kattaa olemassa olevat olosuhteet ilman odotusaikoja. Mutta Medicare-lisävakuutus (Medigap) voi joissakin tapauksissa asettaa ennaltaehkäisevän odotusajan.
Heti kun olet 65-vuotias ja ilmoittautunut Medicare-osaan B, Medigapin kuuden kuukauden alkuperäinen ilmoittautumisikkuna alkaa. Noiden kuuden kuukauden aikana voit valita minkä tahansa alueellasi saatavan Medigap-suunnitelman, ja vakuutuksenantajan on hyväksyttävä sinut sairaushistoriastasi riippumatta. Mutta jos sinulla ei ole ollut jatkuvaa kattavuutta ennen ilmoittautumista Medicareen (ts. Jos kattavuutesi on ollut yli 63 päivää ennen Medicare-suunnitelman voimaantuloa), Medigap-vakuutuksenantaja voi asettaa enintään kuuden kuukauden odotusajan ennen suunnitelma maksaa etuja jo olemassa olevista olosuhteista.
Medigapille ei ole vuotuista avointa ilmoittautumisjaksoa, kuten Medicare Advantage ja Medicare Part D. Joten jos haet Medigap-suunnitelmaa alkuperäisen ilmoittautumisjaksosi päättymisen jälkeen, vakuutuksenantaja voi tarkistaa sairaushistoriasi päättääkseen, hyväksyykö sinun ja kuinka paljon sinulta veloitetaan (huomaa, että jotkut osavaltiot kieltävät tämän, mutta useimmat eivät). On olemassa rajoitettuja tilanteita, jotka käynnistävät taatun liikkeen ikkunat, joiden aikana voit rekisteröityä tiettyihin Medigap-suunnitelmiin, eikä vakuutuksenantaja voi hylätä sinua sairaushistoriaan perustuen. Mutta jos ilmoittaudut taatun liikkeen oikeuteen ja sinulla ei ollut kattavuutta 63 päivää ennen ilmoittautumista, Medigap-vakuutuksenantaja voi määrätä enintään kuuden kuukauden odotusajan, ennen kuin suunnitelma kattaa olemassa olevat olosuhteet.
Aiemmin olemassa olevat olosuhteet terveydenhuollon piirissä Ei ACA: n sääntelemä
On olemassa erityyppisiä sairausvakuutuksia, joita ei säännellä edullisen hoidon lailla (tai jotka eivät yksinkertaisesti ole lainkaan sairausvakuutusta), eikä niitä siten pidetä välttämättömänä vähimmäisturvana. Tämä sisältää lyhytaikaisia terveydenhuoltosuunnitelmia, kiinteitä korvaussuunnitelmia, terveydenhuollon jakamiseen liittyviä ministeriön suunnitelmia, suoria perusterveydenhuoltosuunnitelmia ja maatilatoimistosuunnitelmia joissakin osavaltioissa.
Jos ilmoittaudut mihinkään näistä kattavuustyypeistä, huomaat todennäköisesti, että olemassa olevat olosuhteet suljetaan pois. Kaikilla terveydenhuoltosuunnitelmilla on aina hyvä lukea huolellisesti hienot kirjat. Mutta tämä pätee erityisesti, jos ostat suunnitelman, jota ei pidetä välttämättömänä vähimmäistasona.
