Monilla amerikkalaisilla on terveysongelmia, jotka vakuutusyhtiöt voivat määritellä jo olemassa oleviksi olosuhteiksi. Aiemmin olemassa oleva tila on olemassa oleva terveysongelmaennenhaet sairausvakuutusta tai ilmoitat uuteen sairaussuunnitelmaan.
Tiedekirjasto - IAN HOOTON / Brand X Pictures / Getty ImagesPäivän lopussa yksityiset vakuutusyhtiöt ja terveyssuunnitelmat ovat yrityksiä, jotka keskittyvät taloudelliseen tulokseensa. Siksi on heidän etujensa mukaista sulkea pois ihmiset, joilla on ennestään olosuhteita, asettaa odotusaika ennen kattavuuden alkamista tai periä korkeammat vakuutusmaksut ja taskussa olevat kulut kattamaan ihmiset, joilla on ennestään olosuhteita, koska nämä ihmiset todennäköisesti maksavat vakuutuksenantaja enemmän korvauskuluissa.
Tällaiset säännökset ovat kuitenkin epäsuosittuja ja vaikeuttavat ihmisten saamista terveydentilasta, minkä vuoksi erilaiset osavaltioiden ja liittovaltion asetukset ovat säännelleet tätä asiaa useimmilla vakuutusmarkkinoilla.
Aiemmin sairaus voi olla jotain yhtä yleistä kuin korkea verenpaine tai allergiat tai yhtä vakava kuin syöpä, tyypin 2 diabetes tai astma - krooniset terveysongelmat, jotka vaikuttavat suurelle osalle väestöä.
Ennen vuotta 2014 useimmissa osavaltioissa yksilöllinen markkinoiden terveydenhoitosuunnitelma (sellainen, jonka ostat itse, toisin kuin työnantajalta) saattoi kieltää kaiken olemassa olevaan sairauteen liittyvän kattavuuden, veloittaa sinulle korkeammat palkkiot sairaushistoriasi perusteella tai jopa hylkää hakemuksesi kokonaan.
Jos ilmoittautuit työnantajan suunnitelmaan, sinulla oli edellisen potentiaalisen odotusajan odotusaikoja, jos et ollut ylläpitänyt jatkuvaa kattavuutta ennen ilmoittautumista uuteen suunnitelmaan.
Edullinen hoitolaki ja olemassa olevat olosuhteet
Yksi maaliskuussa 2010 laissa allekirjoitetun potilassuojelun ja kohtuuhintaisen hoidon lain tunnusmerkkeistä oli terveyssuunnitelmien asettamien ennaltaehkäisevien vaatimusten poistaminen.
Syyskuusta 2010 alkaen alle 19-vuotiailta lapsilta, joilla oli ennaltaehkäiseviä ehtoja, ei voitu evätä pääsyä vanhempiensa terveydenhoitosuunnitelmaan, eikä vakuutusyhtiöillä enää ollut mahdollisuutta jättää olemassa olevia ehtoja lapsen terveysturvan ulkopuolelle.
Tammikuusta 2014 lähtien kaikki uudet suuret lääketieteelliset terveydenhoitosuunnitelmat (mukaan lukien pörssissä myydyt ja pörssin ulkopuolella myydyt suunnitelmat) vaadittiin takaamaan, mikä tarkoittaa, että olemassa olevia ehtoja ei voida enää ottaa huomioon, kun hakija ilmoittautuu.
Vakuutusmaksut voivat vaihdella vain iän, postinumero, tupakankäytön ja perheen koon mukaan. Joten syöpähoidon keskellä oleva henkilö maksaa saman palkkion kuin samanikäinen naapuri, joka on täysin terve, ja uusi hoitosuunnitelma kattaa syövän hoidot.
Myöhemmin tässä artikkelissa tarkastelemme sellaisten suunnitelmien laajentamista, jotka eivät ole merkittävää lääketieteellistä kattavuutta (ja jotka sulkevat edelleen pois olemassa olevat olosuhteet) Trump-hallinnon alaisuudessa. Mutta ensin katsotaanpa, miten olemassa olevia olosuhteita kohdeltiin ennen ACA: n uudistusten voimaantuloa:
ACA: ta edeltäneen tilan poissulkeminen
ACA: ta edeltävä, ennaltaehkäisevä sairaus voi vaikuttaa sairausvakuutustesi kattavuuteen. Jos haet vakuutusta yksittäisillä markkinoilla, jotkut sairausvakuutusyhtiöt hyväksyisivät sinut ehdollisesti tarjoamalla ennalta olemassa olevan sairauden poissulkemisajan tai täydellisen poissulkeminen olemassa olevasta ehdosta.
Vaikka terveydenhoitosuunnitelma oli hyväksynyt sinut ja maksat kuukausipalkkioita, et olisi kattanut mitään hoitoa tai palveluja, jotka liittyivät ennenaikaiseen sairautesi.
Vakuutuksesta ja osavaltion vakuutussäännöistä riippuen tämä poissulkemisaika voi vaihdella kuudesta kuukaudesta pysyvään poissulkemiseen.
Yksittäiset markkinasuunnitelmat: Esimerkiksi Lori oli 48-vuotias freelance-kirjailija, joka sai terveydenhuollon ACA: ta edeltävillä yksittäisillä markkinoilla. Hänellä on korkea verenpaine, jota hallittiin hyvin kahdella lääkkeellä. Hän päätti ostaa oman sairausvakuutuksen, johon sisältyi huumeiden kattavuus.
Ainoa edullinen terveydenhoitosuunnitelma, jonka hän löysi, oli 12 kuukauden poissulkemisjakso korkealle verenpaineelleen. Poliisin ensimmäisten 12 kuukauden aikana kaikki hänen korkeaan verenpaineeseensa liittyvät väitteet (mukaan lukien lääkärikäynnit ja lääkkeet) hylättiin. Ensimmäisen sairausvuoden aikana hän sai kuitenkin myös influenssan ja virtsatieinfektion, jotka molemmat olivat täysin peitossa, koska ne eivät olleet aiemmin olemassa.
Vaikka käytettiin väliaikaisia ennaltaehkäiseviä ehtoja, oli myös tavallista nähdä pysyviä ennaltaehkäiseviä ehtoja yksittäisillä sairausvakuutusmarkkinoilla. Näiden poissulkemisten nojalla suunnitelma ei koskaan kattaisi olemassa olevaa ehtoa.
Henkilölle, joka mursi teini-ikäisellään lumilautailuonnettomuudessa käsivarren ja päätyi titaanitankoon käsivarteensa, saattoi olla myöhemmin tarjottu suunnitelma yksittäisillä markkinoilla, mutta pysyvästi suljettu pois kaikesta, mikä liittyy "sisäiseen kiinnitykseen". (eli sauva ja mahdolliset lisälaitteet) käsivarteensa.
Siihen mennessä, kun ACA annettiin, olemassa olevien sairauksien poissulkemiset olivat harvinaisempia, ja vakuutuskoron korotukset tulivat paikoilleen useammin. Joten yllä olevassa Lorin esimerkissä sairausvakuutusyhtiö olisi saattanut suostua kattamaan Lorin kokonaisuudessaan (mukaan lukien hänen kohonnut verenpaine), mutta palkkio, joka oli 25 prosenttia tai 50 prosenttia korkeampi kuin ikäisensä tavanomainen korko.
ACA: n käyttöönoton jälkeen olemassa olevat olosuhteet eivät enää ole tekijöitä hinnoittelussa tai kelpoisuudessa, eikä vakuutushakemuksissa enää kysytä sairaushistoriaa, kun ihmiset ilmoittautuvat.
Työnantajan tukemat suunnitelmat: Jos sait vakuutuksen työpaikallasi, työnantajallesi ja tarjotuista terveydenhuoltosuunnitelmista riippuen sinulla saattaa olla jo aiemmin ollut poissulkemisjakso. Poissulkemisaika rajoitettiin kuitenkin 12 kuukauteen (18 kuukauteen, jos ilmoittautuit myöhään terveydenhoitosuunnitelmaan), ja sitä sovellettiin vain sellaisiin terveysolosuhteisiin, joiden hoitoa hait kuuden kuukauden aikana ennen ilmoittautumistasi terveydenhoitosuunnitelmaan (nämä tehostetut suojat työnantajan alaisuudessa) -sponsoroidut terveydenhoitosuunnitelmat johtuivat HIPAA: sta, josta keskustellaan jäljempänä).
Esimerkiksi 34-vuotias Mike sai uuden työpaikan ollessaan lähes vuoden työttömänä ja vakuuttamattomana. Hänen uusi yritys antoi työntekijöiden osallistua terveydenhoitosuunnitelmaansa ensimmäisen palkkakauden lopussa. Mikellä oli lievä astma ja hänellä oli polvivamma koripalloa pelatessaan 20-vuotiaana.
Hänen työnantajansa terveydenhoitosuunnitelmaan ilmoittautumista edeltäneiden kuuden kuukauden aikana hänellä ei ollut lääkärikäyntejä eikä hän ottanut lääkkeitä. Siksi häneen ei sovellettu mitään poissulkemisjaksoa aikaisempien olosuhteidensa vuoksi.
Pian sen jälkeen, kun hän aloitti työskentelyn, hänen astmansa pahensi, mutta hän oli täysin kattava kaikesta astmaan liittyvästä hoidostaan, koska sitä ei pidetty jo olemassa olevana tilana, koska hän ei ollut saanut sitä hoitoa kuuden kuukauden aikana ennen ilmoittautumista työnantajan suunnitelmassa.
Nyt kun ACA on pantu täytäntöön, ei ole enää väliä onko Mike ollut kattava ennen uuden työnantajan suunnitelmaan liittymistä, vai onko hän hakenut hoitoa mistä tahansa sairaudesta kuukausina ennen liittymistään suunnitelmaan - hänen aikaisemmat olosuhteensa katetaan joko .
HIPAA ja luotettava kattavuus
Vuonna 1996 kongressi hyväksyi sairausvakuutuksen siirrettävyyttä ja vastuullisuutta koskevan lain (HIPAA), lain, joka tarjoaa merkittävän suojan sinulle ja perheenjäsenillesi, varsinkin kun ilmoitat työnantajan tarjoamaan suunnitelmaan. Näitä suojauksia ovat:
- Rajat ennaltaehkäisevien sairauksien poissulkemiselle työnantajan tukemissa terveydenhuoltosuunnitelmissa.
- Estää työnantajan tukemia terveydenhoitosuunnitelmia syrjimästä sinua kieltämällä kattavuuden tai veloittamalla sinulle enemmän kattavuudesta sinun tai perheenjäsenesi terveysongelmien perusteella.
- Yleensä takaa, että jos ostat sairausvakuutuksen, voit uudistaa kattavuutesi riippumatta perheesi terveydentilasta.
Vaikka HIPAA: ta ei sovelleta kaikissa tilanteissa, laki helpotti ihmisten siirtymistä työnantajan tukemasta terveydenhoitosuunnitelmasta toiseen ennalta olemassa olevista olosuhteista riippumatta.
Vaikka HIPAA-suojaukset eivät ulotu yksityishenkilöiden markkinoiden kattavuuteen, jotkut osavaltiot olivat antaneet asetuksia, jotka antoivat HIPAA-oikeutetuille henkilöille mahdollisuuden ostaa taattu liikkeeseenlasku yksittäisillä markkinoilla (HIPAA-hyväksytty tarkoittaa, että henkilöllä oli vähintään 18 kuukauden luotettava kattavuus ilman yli 63 päivän välinen ero, ja viimeisin luotettava kattavuus oli työnantajan tukeman suunnitelman, hallituksen suunnitelman tai seurakuntasuunnitelman alaisuudessa; myös yksilön on täytynyt käyttää COBRAa, jos se oli saatavilla, eikä hän voi olla tukikelpoinen Medicare tai Medicaid).
Mutta useimmissa osavaltioissa ennen vuotta 2014 HIPAA-kelpoisten henkilöiden oli ostettava oma sairausvakuutuksensa ja heillä oli ennestään ehtoja, heidän ainoa taattu emissiovaihtoehtonsa oli valtion ylläpitämä korkean riskin pooli.
Vaikka Trumpin hallinto ja republikaanit kongressissa yrittivät (epäonnistuneesti) kumota ja korvata ACA: n vuonna 2017, ACA: n kumoaminen ei olisi vaikuttanut HIPAA: han, joka edeltää ACA: ta lähes kahdella vuosikymmenellä.
Luotettava kattavuus
HIPAA: n tärkeä piirre tunnetaan luotettavana kattavuutena. Hyväksyttävä kattavuus on sairausvakuutusturva, joka sinulla oli ennen ilmoittautumista uuteen sairaussuunnitelmaasi, kunhan se ei ollut keskeytynyt vähintään 63 päivän jaksolla.
Aikaa, jolla sinulla oli "hyvitettävä" sairausvakuutusturva, voitiin käyttää korvaamaan aikaisempi sairauden poissulkemisjakso uudessa työnantajan tukemassa terveydenhoitosuunnitelmassa ennen kuin ACA poisti aiemmin olemassa olevat sairauspoissulkemisajat.
Tärkeys: Jos edellisellä työpaikallasi oli vähintään 18 kuukauden sairausvakuutus ja ilmoittautuit uuteen työnantajan tukemaan terveydenhoitosuunnitelmaan ilman 63 päivän tai pidempää tauota, uusi terveydenhoitosuunnitelmasi ei voinut asettaa sinulle ennalta Tämä kuluttajansuoja oli voimassa jo ennen ACA: ta, ja pyrkimykset kumota ja korvata ACA (vuonna 2017 mutta myös mahdolliset tulevat toimet) eivät vaikuta tähän säännökseen, koska se on osa HIPAA: ta eikä ACA: ta .
Esimerkiksi Greg päätti vaihtaa työpaikkaa parempien ylennysmahdollisuuksien vuoksi. Hän työskenteli rekrytoijan kanssa ja löysi uuden työpaikan, jonka hän aloitti kaksi viikkoa eroamisensa jälkeen. Hänen uusi työpaikkansa tarjosi samanlaisen sairausvakuutuksen, joka oli käytettävissä ensimmäisen työkuukauden jälkeen, ja hän ilmoittautui perhesuunnitelmaan. Vaikka Gregillä oli hyvä terveys, hänen vaimollaan oli tyypin 2 diabetes ja yhdellä hänen lapsistaan oli astma.
Greg oli työskennellyt edellisessä yrityksessään 2 vuotta, jolloin hänen perheensä kuului työnantajan suunnitelman piiriin. Hänellä ei ollut kattavuutta kahden viikon aikana, jolloin hän oli töiden välillä, ja uuden työpaikan ensimmäisen kuukauden ajan, mutta hänen vakuuttamaton kesto oli alle 63 päivää. Joten hänen perheensä ennenaikaisista terveysolosuhteista huolimatta Gregin terveydenhoitosuunnitelmassa ei pystytty asettamaan ennaltaehkäisevää ehtoa.
Nyt kun ACA on pantu täytäntöön, Gregin työnantaja ei voi asettaa ennaltaehkäiseviä odotusaikoja uusille ilmoittautuneille riippumatta heidän sairaushistoriastaan tai sairausvakuutushistoriastaan. Mutta jopa ilman ACA: ta Gregin perhe olisi ollut suojattu ennaltaehkäiseviltä olosuhteilta ja odotusajoista HIPAA: n ansiosta.
Aiemmat ehdot ja Trump-hallinto
Vuonna 2016 entinen presidentti Trump kampanjoi lupaukseen kumota ja korvata ACA. Hän aloitti virkansa republikaanien enemmistöllä sekä parlamentissa että senaatissa, ja republikaanien lainsäätäjät olivat vaatineet ACA: n kumoamista koko Obaman hallinnon toimikaudella.
Mutta kun kumoamisen todellisuus oli käden ulottuvilla, kongressin republikaanijohtajat eivät kyenneet saamaan tarpeeksi tukea hyväksymään mitään vuonna 2017 harkittuja ACA: n kumoamislaskuja. Talo hyväksyi Yhdysvaltojen terveydenhoitolain kumoamaan osan ACA: sta, mutta useita versioita lakiesityksestä ei hyväksytty senaatissa, joten toimenpidettä ei koskaan toteutettu.
ACA: ta ei ole kumottu: Vuodesta 2021 alkaen ainoa ACA: n kumottu säännös oli yksittäinen toimeksianto, joka kumottiin voimaan vuodesta 2019 lähtien. Vuonna 2018 vakuuttamattomiin henkilöihin sovelletaan edelleen rangaistus, mutta ne, jotka eivät olleet vakuutettuja vuonna 2019 ja sen jälkeen, eivät saa rangaistusta, ellei heidän valtio panisi sitä täytäntöön. (Massachusettsilla oli jo henkilökohtainen toimeksianto ennen ACA: ta; DC: llä, New Jerseyllä, Rhode Islandilla, Kaliforniassa ja Vermontilla on kaikilla erilliset toimeksiannot vuodesta 2020 lähtien.)
Kongressi kumosi osan ACA: n veroista (lääkinnällisten laitteiden vero, Cadillac-vero ja sairausvakuutusvero) vuonna 2019, ja ne kumottiin voimaan vuosina 2020 ja 2021.
Ja kaikki ACA: n kuluttajansuoja, mukaan lukien olemassa oleviin olosuhteisiin liittyvät säännökset, ovat ehjät vuodesta 2018 lähtien. Itse asiassa se oli rallin huutoja jo olemassa olevista tilan huolista, jotka tuomitsivat ACA: n kumoamistyöt vuonna 2017, Miljoonat ihmiset ottavat yhteyttä lainsäätäjiin ja ilmaisevat huolensa siitä, että ACA: n heikentäminen tai kumoaminen palauttaisi meidät aikaisempien sairauksien poissulkemiseen ja sairausvakuutussovelluksiin liittyviin tunkeileviin sairaushistoriaan.
Suunnitelmat, jotka sulkevat pois olemassa olevat olosuhteet, ovat yleistymässä uusien liittovaltion sääntöjen vuoksi. Toistaiseksi ACA on ehjä, ja merkittävät lainsäädännölliset toimet sen kumoamiseksi ja korvaamiseksi on pitkälti keskeytetty. Näin on todennäköisesti ainakin muutaman seuraavan vuoden ajan, koska demokraatit saivat jälleen hallinnan edustajainhuoneeseen vuoden 2020 vaaleissa.
Trumpin hallinto pani täytäntöön uudet säädökset, jotka tekivät ACA-yhteensopimattomista terveydenhuollon saatavuudesta helpommin. Tämä sisältää yhdistyssuunnitelmat pienyrityksille ja yksityisyrittäjille sekä lyhytaikaiset terveydenhoitosuunnitelmat yksityishenkilöille.
Yhdistyksen terveydenhuoltosuunnitelmat: Trumpin hallinnon vuoden 2018 alussa ehdottamien ja kesäkuussa 2018 valmistuneiden yhdistyssuunnitelmien laajemmalla saatavuudella pienet ryhmät ja itsenäiset ammatinharjoittajat voivat saada kattavuuden suurten ryhmäsääntöjen mukaisesti, jotka ovat paljon rennompia kuin pieni ryhmä ja yksittäisiä markkinoita koskevia sääntöjä ACA: n noudattamisen kannalta.
Aikaisempien ehtojen osalta suurten ryhmäsuunnitelmien ei tarvitse sisältää kattavuutta kaikista ACA: n välttämättömistä terveysetuista, ja suuret ryhmävakuutusyhtiöt voivat perustaa vakuutusmaksut ryhmän sairaushistoriaan, mikä ei ole sallittua yksittäisten tai pienten ryhmien markkinoilla .
Lyhytaikaiset terveydenhuoltosuunnitelmat: Lisäksi elokuussa 2018 valmistuneet ja lokakuussa 2018 voimaan tulleet uudet lyhytaikaisia terveyssuunnitelmia koskevat säännökset mahdollistavat vakuutuksenantajien tarjota "lyhytaikaisia" suunnitelmia, joiden alkuperäiset ehdot ovat enintään 364 päivää. ja kokonaiskesto, mukaan lukien uusimiset, enintään kolme vuotta.
Osavaltiot voivat edelleen määrätä tiukempia säännöksiä, ja noin puolet osavaltioista tekee niin (voit napsauttaa osavaltiota tällä kartalla nähdäksesi, kuinka lyhytaikaisia terveyssuunnitelmia säännellään osavaltiossa). Mutta valtioissa, joilla ei ole omia säännöksiä, lyhytaikaisia suunnitelmia voidaan mahdollisesti pitää vaihtoehtona suurelle sairausvakuutukselle - tosin vaihtoehdoksi, joka tarjoaa paljon vähemmän vankan kattavuuden, mutta halvemmalla.
Jopa 364 päivän määritelmää käytettiin jo liittovaltion tasolla ennen vuotta 2017, mutta Obaman hallinto muutti määritelmää siten, että lyhytaikaisilla suunnitelmilla ei voi olla kestoa yli kolme kuukautta (Obaman järjestelmänvalvojan sääntö saatiin valmiiksi vuonna 2016, mutta se tuli voimaan vasta vuonna 2017). Mutta uusi sääntö, jonka mukaan lyhytaikaisten suunnitelmien kokonaiskesto on enintään kolme vuotta, oli uusi Trump-hallinnon alaisuudessa.
Tämä on tärkeää, koska lyhytaikaiset suunnitelmat on aina jätetty ACA: n sääntöjen ulkopuolelle.Ne voivat ja perustavat tukikelpoisuuden sairaushistoriaan, ja heillä on yleensä yleisiä poissulkemisia kaikesta olemassa olevaan tilaan liittyvästä.
Salliminen ihmisten pitää nämä suunnitelmat enintään kolme vuotta (valtioissa, joissa vakuutusyhtiöt tarjoavat tämän vaihtoehdon) tarkoittaa, että useammalla ihmisellä on kattavuus suunnitelmissa, jotka eivät kata olemassa olevia ehtoja.
Nämä suunnitelmat vetävät ilmeisesti vain terveitä ihmisiä, jättäen sairaat ihmiset ACA-yhteensopivaan vakuutuspooliin. Tämä puolestaan nostaa vakuutusmaksuja ACA-vaatimusten mukaisilla markkinoilla (tämä oli selvästi määritelty tekijä, joka lisäsi korkoa vuonna 2019 yksittäisten markkinoiden sairausvakuutuksissa valtakunnallisesti). Mutta ACA-yhteensopivat suunnitelmat kattavat edelleen olemassa olevat olosuhteet.
Jo ennen kuin Obaman hallinto rajoitti lyhytaikaisia suunnitelmia kolmeen kuukauteen, jotkut osavaltiot eivät sallineet niitä lainkaan, ja toiset osavaltiot rajoittivat niiden keston kuuteen kuukauteen (osavaltioiden määrä, joilla on rajoituksia lyhytaikaisten suunnitelmien kestolle, on lisääntyi vuonna 2018, ja useat osavaltiot vastustivat uusia liittovaltion sääntöjä). Mutta saatavuudesta riippumatta ihmisiä, jotka ostavat lyhytaikaisia vakuutuksia, ei pidetä vakuutettuina ACA: n silmissä.
Lyhytaikaisesta sairausvakuutuksesta määrättiin ACA: n henkilökohtainen toimeksianto. Mutta tätä rangaistusta ei enää sovelleta vuodesta 2019, koska se kumottiin tulevaisuudessa osana GOP-verolakkoa.Jotkin jotkut ihmiset ovat saattaneet välttää lyhytaikaisia suunnitelmia ennen vuotta 2017, koska he halusivat välttää ACA: n yksittäisen toimeksiannon seuraamusta, tätä kannustinta ei enää sovelleta vuodesta 2019.
Selvyyden vuoksi ihmiset pääsevät edelleen käyttämään yksittäisiä markkinoita, joihin sisältyy ACA: n ennalta olemassa olevat suojaukset. Mutta kun lainsäädäntöyritykset kumoamaan ACA eivät onnistuneet, Trumpin hallinto alkoi työskennellä sääntöjen keventämiseksi sääntelytoimien avulla. Ja kun suunnitelmat, jotka eivät kata olemassa olevia ehtoja ja / tai välttämättömiä terveysvaikutuksia, asetetaan laajemmin saataville, kuluttajien vastuulla on varmistaa, että he ymmärtävät täysin ostamansa suunnitelman.
