Tom Werner / Getty Images
Reseptilääkkeiden kattavuus on merkittävä osa kattavaa sairausvakuutussuunnitelmaa. Mutta lääkkeiden hintojen noustessa monet vakuutusyhtiöt ovat asettaneet enemmän rajoituksia sille, mitä ne aikovat ja eivät kata. Tämä tarkoittaa, että jopa amerikkalaisille, jotka ovat mukana reseptilääkkeiden kattamassa suunnitelmassa, voi aiheutua huomattavia kustannuksia.
CDC: n mukaan 48,4% aikuisista on käyttänyt vähintään yhtä reseptilääkettä viimeisen 30 päivän aikana, 24% on käyttänyt vähintään kolmea ja 12,6% viisi tai enemmän.
Asukasta kohden inflaatiokorjatut reseptilääkkeiden vähittäismyynnit Yhdysvalloissa ovat kasvaneet viimeisten kuuden vuosikymmenen aikana ja kasvaneet 90 dollarista 1960: ssä 1025 dollariin vuonna 2017.
Terveydenhuollon uudistus
Ennen edullista hoitolakia (ACA) lähes 20 prosenttia yksilöiden / perheen sairausvakuutussuunnitelmista ei kattanut reseptilääkkeitä HealthPocket-analyysin mukaan.ACA asetti olennaisista terveysetuista standardin, joka sisältää reseptilääkkeiden kattavuuden. kaikista uusista yksilön ja pienryhmän terveydenhuoltosuunnitelmista vuodesta 2014 lähtien - vuodesta, jolloin laki tuli voimaan.
Suurten ryhmäsuunnitelmien - jotka sisältävät vähintään 51 (useimmissa osavaltioissa) tai 101 työntekijää (muutamissa osavaltioissa) - ei tarvitse kattaa ACA: n välttämättömiä terveyshyötyjä ennaltaehkäisevän hoidon lisäksi. Suurin osa näistä suunnitelmista kuitenkin tarjoaa reseptilääkkeitä.
Kuinka vakuutus kattaa reseptit
Terveyssuunnitelmien kattavuus reseptilääkkeiden suhteen vaihtelee suuresti, ja säännöt voivat vaihdella osavaltioittain. On olemassa useita etuuksia, joita terveyssuunnitelmat voivat käyttää kattamaan reseptilääkkeet:
- Kopiot: Reseptien kopiot ovat kiinteä summa, jonka maksat resepteistä heti alusta alkaen. Kopiot asetetaan tyypillisesti tasoihin suunnitelman sanamuodon mukaan. Esimerkiksi suunnitelma saattaa veloittaa 10 dollaria / 25 dollaria / 50 dollaria tason 1 / tason 2 / tason 3 lääkkeistä ilman omavastuuta tai muuta kustannusten jakamista.
- Coinsurance: Kansanvakuutuksella maksat prosenttiosuuden reseptikustannuksista, ja loput vakuutetaan.Tämä on tyypillisesti 80/20 tai 70/30 jakaminen, eli maksat 20% tai 30% ja vakuutuksesi kattaa loput. Monet yhteisvakuutussuunnitelmat vaativat sinua maksamaan täyden hinnan, kunnes olet täyttänyt omavastuun, ja maksa sitten vain prosenttiosuus kokonaiskustannuksista. Jotkin yhteisvakuutussuunnitelmat edellyttävät kuitenkin vain prosenttiosuutta, kunnes omavastuu on saavutettu, ja kattavat sitten reseptit 100 prosentilla.
- Reseptivähennys: Reseptivähennys on erillinen lääketieteellisestä omavastuuosuudesta, ja se on täytettävä ennen kattavuuden alkamista. Kun omavastuu on saavutettu, sovelletaan kopiota, joka asetetaan tyypillisesti huumetason mukaan. Esimerkiksi suunnitelmassa voi olla omavastuu 500 dollarin reseptilääkkeestä 3500 dollarin lääketieteellisen omavastuun lisäksi.
- Integroitu omavastuu: Integroitu omavastuu sisältää sekä lääke- että reseptikulut. Kun koko omavastuu on saavutettu, sovelletaan reseptikopioita tai yhteisvakuutusta.
- Taskujen ulkopuolinen enimmäismäärä sisältää reseptit: Niin kauan kuin suunnitelma ei ole isoäiti tai isoisä, sen on rajoitettava verkon sisäiset kokonaiskulut enintään tasolle, jonka liittovaltion hallitus määrittelee vuosittain ( vuodelle 2021 se on 850 dollaria yksinhenkilölle ja 17100 dollaria perheelle); sekä lääkemääräykset että lääketieteelliset kulut on laskettava tähän rajaan. Säännöt ovat kuitenkin erilaiset Medicare Advantage -suunnitelmille, koska näiden suunnitelmien integroitu huumeiden kattavuus ei lasketa suunnitelman omaan taskuun.
Muodollisuudet
Lääke on luettelo lääkkeistä, jotka terveydenhoitosuunnitelmasi kattaa. Sairausvakuutusyhtiöt voivat kehittää omia lomakkeitaan ja mukauttaa niitä tarvittaessa, vaikka niiden on noudatettava erilaisia osavaltioiden ja liittovaltion sääntöjä.
Lomakkeessa lääkkeet on jaettu tasoihin, joista halvimmat lääkkeet ovat tyypillisesti Tier 1: ssä ja kalleimmat lääkkeet korkeammassa tasossa.
Huippuluokan lääkkeet ovat yleensä erikoislääkkeitä, mukaan lukien injektoitavat aineet ja biologiset lääkkeet. Näistä lääkkeistä kuluttajan on yleensä maksettava vakuutus. Joissakin osavaltioissa on rajoituksia sille, kuinka paljon terveydenhoitosuunnitelma voi vaatia jäseniä maksamaan erikoislääkkeistä pyrkien pitämään lääkkeet kohtuuhintaisina.
Vaatimukset
ACA: n mukaan suunnitelman kaavan on katettava:
- Ainakin yksi lääke jokaisessa Yhdysvaltain Pharmacopeia-luokassa ja -luokassa
- Sama määrä huumeita kussakin luokassa ja luokassa kuin valtion valitsema vertailusuunnitelma
Apteekki- ja terapeuttisen (P&T) komitean on myös vastattava siitä, että lääkemuoto on kattava ja yhteensopiva.
Vaikka jokainen yleinen lääkeryhmä on katettava, tiettyjä lääkkeitä ei tarvitse sisällyttää jokaiseen suunnitelmaan.
Yksi esimerkki on insuliini. Jokaisen suunnitelman on katettava nopeavaikutteinen insuliini. Suunnitelma voi kuitenkin kattaa sen suosiman tuotemerkin, kuten Novo Nordiskin NovoLog (aspartinsuliini), mutta ei Lillyn Humalog (lisproinsuliini).
Sama käsite koskee ehkäisyä. Vaikka ACA vaatii terveydenhuoltosuunnitelmia kattamaan kaikentyyppiset FDA: n hyväksymät naisille tarkoitetut ehkäisymenetelmät (eli ilman kopioita, vakuutuksia tai omavastuuta), jokainen terveydenhoitosuunnitelma voi päättää, minkä erityisen ehkäisyn he kattavat kussakin tyypissä, ja voi vaatia kustannuksia jakaminen muille (tai peittämättä niitä lainkaan).
Jos lääkkeesi ei kata ja sinä ja lääkäri uskotte, että se on välttämätön lääkitys terveydelle, voit tehdä valituksen.
Rajoitukset
Suurimmalla osalla lääkkeistä on menettelyjä tiettyjen lääkkeiden rajoittamiseksi tai rajoittamiseksi. Yleisiä rajoituksia ovat:
- Ennakkolupa: Ennen tiettyjen lääkemääräysten täyttämistä saatat tarvita ennakkoluvan, mikä tarkoittaa, että lääkärisi on toimitettava lääkemääräys vakuutuksellesi ennen vakuutuksen hyväksymistä.
- Laadukas hoidon annostelu: Terveyssuunnitelmasi voi tarkistaa lääkemääräykset varmistaaksesi, että määrä ja annos ovat yhdenmukaisia FDA: n suositusten kanssa ennen kattavuuden hyväksymistä.
- Vaihehoito: Jotkut suunnitelmat saattavat vaatia sinua kokeilemaan ensin halvempaa lääkitystä, ennen kuin hyväksyt kalliimman lääkkeen kattavuuden.
Medicare
Toisin kuin yksityiset sairausvakuutussuunnitelmat, Original Medicare (Medicare-osat A ja B) eivät kata reseptilääkkeitä. Medicare Part D perustettiin vuonna 2003 tarjoamaan reseptilääke Medicareen ilmoittautuneille ja edellyttää yksityisen reseptisuunnitelman ostamista.
On olemassa muutamia tapoja saada lääkemääräystä, kun olet oikeutettu Medicareen, joka on tyypillisesti 65-vuotias (tai nuorempi, jos täytät vammaispätevyyden). Vaihtoehdot ovat:
- Itsenäinen Medicare Part D Reseptilääkeohjelma, jota voidaan käyttää yhdessä Original Medicaren kanssa
- Medicare Advantage -suunnitelma, joka sisältää osan D reseptilääkkeiden kattavuuden (nämä Medicare Advantage -suunnitelmat tunnetaan nimellä MAPD)
- Medicaidin (kattavuus on D-osan kautta) tai työnantajan tai puolison työnantajan täydentävä kattavuus (mukaan lukien eläkkeensaajien kattavuus, jota pidetään D-osan kattavuuteen verrattavana).
Medicaid
Medicaid on liittovaltioiden yhteinen ohjelma, joka maksaa lääketieteellisestä avusta henkilöille ja perheille, joilla on matala tulotaso ja suhteellisen vähän varoja. Reseptilääkkeet sisältyvät Medicaidiin kaikissa osavaltioissa, ja vastaanottajat maksavat joko pienen kopion tai ei mitään.
Ihmiset, joilla on kaksoiskelpoisuus Medicaidiin ja Medicareen, saavat reseptilääkkeitä Medicare Part D.: n kautta. Medicare tarjoaa Extra Help -ohjelman, joka maksaa palkkion ja suurimman osan Medicaidin osallistujien reseptisuunnitelman kustannuksista.
Muita vaihtoehtoja
Jos sinulla on isoäidin tai isoisän suunnitelma, joka ei kata reseptilääkkeitä, tai jos olet vakuuttamaton, käytettävissä ovat erilliset reseptilääkevakuutussuunnitelmat ja alennussuunnitelmat.
Näitä suunnitelmia voivat tarjota vakuutusyhtiöt, apteekit, lääkevalmistajat tai asianajo / jäsenjärjestöt, kuten AARP.
Itsenäinen huumeiden kattavuus
Reseptilääkevakuutus on saatavana erillisenä suunnitelmana. Se toimii samalla tavalla kuin sairausvakuutus: Maksat vuosipalkkion ja sitten sinulla on copay- tai coinsurance-kustannukset apteekissa.
Nämä suunnitelmat tarjotaan usein suurten työnantajien kautta, tai voit ostaa vakuutuksen itse. Tunnetuin erillisen suunnitelman tyyppi on Medicare Part D, vaikka yksityisomistuksessa olevia suunnitelmia onkin olemassa. Jos harkitset tällaista suunnitelmaa, lue hieno teksti huolellisesti, jotta tiedät, mitä se kattaa.
Huumeiden alennussuunnitelma
Vaikka ei ole vakuutusta, huumeiden alennussuunnitelmista on syytä tietää tässä yhteydessä, koska ne voivat auttaa sinua kaventamaan kuilua taskussa tapahtuvista kustannuksista.
Ketjuapteekit ja lääkevalmistajat tarjoavat usein suunnitelmia. Alennussuunnitelmassa sinulle annetaan prosenttiosuus kokonaiskustannuksista, samanlainen kuin kupongin käyttö. Maksat yleensä kuukausimaksun tai vuosimaksun ja saat kortin, joka esitetään apteekkiin. Jotkut suunnitelmat, kuten Refill Wise, ovat vapaasti käytettävissä, mutta ovat hyviä vain tietyissä apteekeissa.
Jos tarvitset kallista reseptiä, tarkista valmistajan verkkosivustolta huumeiden alennussuunnitelma. Jotkut kupongit ovat käytettävissä vainilmanvakuutus, kun taas toiset voivat kattaa kopiointikustannukset.
Jopa alennussuunnitelman avulla voit silti maksaa huomattavan summan kalliista lääkkeistä.
Sana Verywelliltä
Reseptit ovat kalliita, ja riittävä kattavuus voi tehdä eron sen välillä, onko sinulla varaa lääkkeisiisi ja mitä sinun täytyy tehdä ilman. Jos sinulla on vaikeuksia maksaa reseptejäsi, apuna ovat reseptiavustusohjelmat.
Varmista aina, että olet selvillä siitä, miksi tarvitset tiettyä reseptiä ja onko edullisempi vaihtoehto sopiva korvaava aine vai ei. Keskustele lääkärisi kanssa vaihtoehdoista.
