Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images
Sairausvakuutuksen tarjoajien verkosto on ryhmä terveydenhuollon tarjoajia, jotka ovat tehneet sopimuksen sairausvakuutusyhtiön kanssa (HMO-, EPO-, PPO- tai POS-suunnitelman kautta) tarjoamaan hoitoa alennuksella ja hyväksymään alennetun hinnan kokonaisuudessaan.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesTerveyssuunnitelman verkostoon kuuluvat terveydenhuollon tarjoajat, kuten perusterveydenhuollon lääkärit, erikoislääkärit, sairaalat, kiireellisen hoidon klinikat, laboratoriot, röntgenpalvelut, kotihoitoyritykset, sairaalat, lääketieteellisten laitteiden tarjoajat, infuusiokeskukset, kiropraktikot, jalkaterapeutit ja samana päivänä leikkauskeskukset.
Sairausvakuutusyhtiöt haluavat sinun käyttävän palveluntarjoajia heidän verkossaan kahdesta pääasiallisesta syystä:
- Nämä palveluntarjoajat ovat täyttäneet terveydenhoitosuunnitelman laatustandardit.
- He ovat sopineet hyväksyvänsä neuvoteltun alennuskorkon palveluilleen kaupassa potilasmäärän, jonka he saavat osana suunnitelman verkkoa.
Miksi terveydenhoitosuunnitelman verkko on merkitystä
Maksat pienempiä kopiosuorituksia ja kolmansien vakuutusten määrää, kun saat hoitosi verkon sisäiseltä palveluntarjoajalta verrattuna siihen, kun saat hoitosi verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta, ja korkeimmat taskusi ulkopuoliset kustannuksesi rajoitetaan alempi taso.
Itse asiassa HMO: t ja EPO: t eivät yleensä maksa edes verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta saamastasi hoidosta, ellei kyseessä ole hätätilanne. Ja jopa vähemmän rajoittavat julkishallinnon organisaatiot, jotka maksavat verkon ulkopuolisesta hoidosta, vaativat yleensä, että maksat 20% tai 30% verkkovakuutuspalvelujen tarjoajilta ja 50% tai 60% kolmansien vakuutusverkkoilta verkon ulkopuolisilta palveluntarjoajilta. Ja niillä on yleensä korkeammat omavastuut ja taskussa maksimi maksimimäärät, kun menet verkon ulkopuolelle. Joissakin tapauksissa ne eivät rajoita taskussa maksettavia kustannuksia ollenkaan, jos näet verkon ulkopuolella olevan palveluntarjoajan (ACA vaatii ei-isoisä terveydenhoitosuunnitelmia rajoittamaan taskussa maksettavia kustannuksia välttämättömien terveysetujen vuoksi , mutta vain verkon sisällä; ei ole mitään rajoituksia sille, kuinka korkeat taskutason kustannukset voivat olla, jos menet verkon ulkopuolelle).
Verkon sisällä toimiva palveluntarjoaja laskuttaa terveydenhoitosuunnitelmasi suoraan keräämällä sinulta palvelujen maksamisen yhteydessä vain jäljennöksen tai vähennyskelpoisen summan (yhteisvakuudeksi, joka on prosenttiosuus kokonaismäärästä - eikä kiinteää korkoa, kuten jäljennös ja omavastuu). on yleensä parempi pyytää palveluntarjoajaa laskuttamaan ensin vakuutus, ja sitten laskusi määräytyy sen prosenttiosuuden perusteella, joka operaattorilla on palveluntarjoajan kanssa neuvoteltuun hintaan).
Verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja ei kuitenkaan välttämättä jätä vakuutusvaatimusta puolestasi. Itse asiassa monet vaativat, että maksat koko laskun itse ja jätät sitten vaatimuksen vakuutusyhtiöllesi, jotta vakuutusyhtiö voi maksaa sinulle takaisin. Se on paljon rahaa etukäteen sinulta, ja jos vaatimuksen kanssa on ongelma, olet menettänyt rahasi.
Verkon sisäinen palveluntarjoaja ei saa laskuttaa sinua. Heidän on hyväksyttävä sovittu korko - joka sisältää omavastuuosuutesi, copay-maksusi ja / tai kolminvakuutuksen sekä mahdollisen korvausvastuun osan, jonka vakuutuksenantajasi maksaa - maksuna kokonaisuudessaan tai ne rikkovat sopimusta sairausvakuutusyhtiön kanssa.
Mutta koska verkon ulkopuolella olevilla palveluntarjoajilla ei ole sopimusta vakuutusyhtiön kanssa, näitä sääntöjä ei sovelleta niihin. Yleensä verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja voi veloittaa sinulta laskutusprosenttinsa riippumatta siitä, mitä sairausvakuutusyhtiönne mukaan kohtuullinen ja tavanomainen maksu kyseisestä palvelusta. Koska vakuutusyhtiösi maksaa vain prosenttiosuuden kohtuullisesta ja tavanomaisesta palkkiosta (olettaen, että suunnitelmasi kattaa lainkaan verkon ulkopuolisen hoidon - monet eivät), olet koukussa koko loppuosan kanssa verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja. Siten verkon sisäinen palveluntarjoaja on yleensä paras vaihtoehto.
Palveluntarjoajan verkko muuttuu ACA: n nojalla
Edullinen hoitolaki edellyttää, että terveydenhuoltosuunnitelmat kattavat verkon ulkopuoliset hätäpalvelut samalla kustannusten jakamisella, jota ne käyttäisivät, jos palveluntarjoaja olisi ollut verkossa. Tämä tarkoittaa sovellettavaa omavastuuta, kopioita ja yhteisvakuutusta hätäapuun ovat samat kuin jos olisit saanut hätäapua verkon kautta.
Mutta ei ole liittovaltion vaatimusta siitä, että verkon ulkopuolella oleva hätäpalvelu hyväksyy terveydenhoitosuunnitelman verkkotason maksun kokonaisuudessaan. Tämä tarkoittaa, että sairaala- ja päivystyslääkäreillä on edelleen mahdollisuus laskuttaa sinua saamastasi hätäapuprosessista, jota ei maksettu terveydenhoitosuunnitelman verkkotason maksulla (näet, miten tämä voi tapahtua, kun katsot sen terveyssuunnitelmat neuvottelevat alhaisemmista maksuista verkoston sisäisten sairaaloidensa kanssa, ja verkon ulkopuolella oleva sairaala ei välttämättä pidä näitä alhaisempia maksuja riittävinä). Tätä kutsutaan "yllätystasolaskutukseksi", koska lääkehoidon kiireellisyys esti potilasta määrittämästä aktiivisesti etukäteen, olivatko kaikki heidän hoidossaan olleet osallistujat verkon sisällä.
Lukuisat osavaltiot ovat ottaneet käyttöön lakeja ja asetuksia yllättävän saldolaskutuksen ratkaisemiseksi ja valinneet erilaisia säännöksiä, jotka pitävät potilasta vaarattomana tällaisissa tilanteissa. Näiden valtion perustuvien sääntöjen tarkoituksena on varmistaa, että potilaiden on maksettava säännölliset verkon sisäiset kustannusten jakamissummansa vain hätätilanteissa, vaikka heidän hoidonsa olisikin verkon ulkopuolella. Säännöissä noudatetaan erilaisia lähestymistapoja siihen, kuinka maksusummat tulisi määrittää, mutta vakuuttaja ja lääketieteen tarjoajat päättävät sen ilman, että potilas jää kiinni keskelle.
Mutta liittovaltion pyrkimykset luoda samanlainen kuluttajansuoja valtakunnallisesti eivät ole toistaiseksi onnistuneet. Joten osavaltioissa asuvat ihmiset, jotka eivät ole käsitelleet tätä ongelmaa, ovat edelleen vaarassa saada yllätyslaskut, jos he saavat hätäapua terveydenhoitosuunnitelman tarjoajaverkoston ulkopuolella.
Yksittäisillä markkinoilla (sairausvakuutus, jonka ostat itsellesi sen sijaan, että saisit työnantajalta tai valtion ohjelmalta, kuten Medicare tai Medicaid), palveluntarjoajien verkostot ovat kaventuneet viime vuosina. Tähän on useita syitä, mukaan lukien:
- Sairausvakuutuksen harjoittajat ovat keskittyneet etsimään tarjoajia, jotka tarjoavat parhaan vastineen.
- Pienemmät verkot antavat lentoyhtiöille enemmän neuvotteluvoimaa hinnoittelun suhteen.
- Laajavertaisilla julkisen postin järjestelyillä on taipumus houkutella sairaita potilaita, ja tästä aiheutuvat korvauskustannukset ovat suuremmat.
- HMO: t, joilla on portinvartijavaatimukset, auttavat vakuutusyhtiöitä pitämään kustannukset alhaisina, toisin kuin julkiset julkiset palveluhankinnat, joissa potilaat voivat halutessaan mennä suoraan kalliimpien asiantuntijoiden luokse.
Yksittäisten markkinoiden vakuutusyhtiöt eivät voi enää käyttää lääketieteellistä vakuutustoimintaa kieltääkseen vakuutuksen ihmisiltä, joilla on ennestään sairauksia. Niiden kattavuuden on oltava melko yhdenmukainen ja laaja ACA: n olennaisten terveysvaikutuksia koskevien vaatimusten ansiosta. Liikenteenharjoittajat ovat myös rajoitettuja niiden prosenttiosuuksien suhteen, jotka palkkio dollareista he voivat käyttää hallintokuluihin, ACA: n lääketieteellisten menetysten suhteen vaatimusten ansiosta.
Kaikki tämä on jättänyt heille vähemmän vaihtoehtoja hintakilpailuun. Yksi keino, joka heillä on vielä, on siirtyminen kalliimmista laaja-alaisista PPO-suunnitelmista kapeisiin verkko-HMOihin ja EPOihin. Se on ollut trendi monissa osavaltioissa viime vuosina, ja joissakin osavaltioissa ei enää ole suuria lentoyhtiöitä, jotka tarjoavat PPO-suunnitelmia yksittäisillä markkinoilla. Terveille ilmoittautuneille tämä ei yleensä ole ongelma, koska heillä ei yleensä ole laajaa luetteloa olemassa olevista palveluntarjoajista, joita he haluavat jatkaa. Laaja verkosto-organisaatiot houkuttelevat kuitenkin sairaita ilmoittautuneita - korkeammasta palkkiosta huolimatta -, koska ne mahdollistavat pääsyn laajempaan valikoimaan asiantuntijoita ja lääketieteellisiä palveluja. Koska terveydenhuoltosuunnitelmat eivät voi enää syrjiä sairaita ilmoittautuneita kieltämällä heiltä kattavuuden, monet lentoliikenteen harjoittajat ovat päättäneet rajoittaa verkkojaan.
Joissakin osavaltioissa on käytettävissä porrastettuja verkkoja, ja kustannusten jakaminen on alhaisempaa potilaille, jotka käyttävät palveluntarjoajia operaattorin ensisijaisessa tasossa.
Kaikki tämä tarkoittaa, että on tärkeämpää kuin koskaan tarkistaa terveydenhoitosuunnitelman verkon yksityiskohdat, mieluiten ennen kuin sinun on käytettävä kattavuuttasi. Varmista, että ymmärrätkö, kattaako suunnitelmasi verkon ulkopuolisen hoidon (monet eivät) ja jos niin, kuinka paljon se maksaa sinulle. Tähän kuuluu keskustelu lääketieteen tarjoajan ja vakuutuksenantajan kanssa, koska vakuutuksenantajasi pystyy toimittamaan vain kohtuulliset ja tavanomaiset summat ja sen osan, jonka he maksavat suunnitelmallasi, mutta tasapainolaskutus voi työntää ulos taskun kustannukset ovat korkeammat. Varmista, että tiedät, vaatiiko suunnitelmasi sinua saamaan lähetyksen ensiapulääkäriltäsi ennen kuin otat yhteyttä asiantuntijaan, ja mihin palveluihin vaaditaan ennakkolupa. Mitä enemmän tiedät suunnitelmasi verkosta, sitä vähemmän stressaavaa se on, kun sinun on lopulta käytettävä kattavuuttasi merkittävään lääketieteelliseen korvaukseen.
