Koska niin monta edullisen hoidon lain (ACA) säännöstä koskee yksittäisiä markkinoita, työnantajan tukemat vakuutusmarkkinat jätetään joskus keskustelun ulkopuolelle. Mutta työnantajan tukema sairausvakuutus on ylivoimaisesti yleisin vakuutustapa Yhdysvalloissa. Vain noin 6 prosentilla amerikkalaisista oli ostettu kattavuus yksittäisiltä markkinoilta vuonna 2018, kun taas noin 50 prosentilla oli kattavuus työnantajalta.
Yksilölliset sairausvakuutusmarkkinat ovat nykyään huomattavasti erilaiset kuin ennen ACA: n (alias, Obamacare) käyttöönottoa. Ja vaikka muutokset eivät ole olleet niin selvät työnantajan tukemilla sairausvakuutusmarkkinoilla (etenkin suurryhmämarkkinoilla), ACA: ssa on useita näkökohtia, joita sovelletaan terveydenhoitosuunnitelmiin, joita työnantajat tarjoavat työntekijöilleen.
Luis Alvarez / Getty Images
Suurten työnantajien on tarjottava kattavuus
Ennen vuotta 2014 työnantajien ei vaadittu tarjoavan sairausvakuutusta työntekijöilleen. Suurin osa suurista työnantajista tarjosi kattavuutta, mutta se oli heidän valintansa. ACA: n työnantajan jaettu vastuu (työnantajan toimeksianto) edellyttää, että työnantajat, joilla on vähintään 50 kokopäiväistä työntekijää, tarjoavat kohtuuhintaisen sairausvakuutuksen työntekijöilleen, jotka työskentelevät vähintään 30 tuntia viikossa. rangaistus.
Vaikka ACA: n henkilökohtaista toimeksiannon rangaistusta ei enää sovelleta (vuodesta 2019 lähtien), suurille työnantajille, jotka eivät tarjoa kohtuuhintaisia vähimmäisarvot kattavia työntekijöitään, jatketaan seuraamuksia.
Tämä työnantajan toimeksianto tarkoittaa, että suurten työnantajien on tarjottava kattavuus, joka tarjoaa vähimmäisarvon ja jota pidetään työntekijälle kohtuuhintaisena. Työnantajien ei kuitenkaan tarvitse varmistaa, että kattavuus on kohtuullinen puolisoille ja huollettaville, ja "perhehäiriö" tarkoittaa, että joissakin tapauksissa työntekijän perheenjäsenten kohtuullisen kattavuuden saamiseksi ei välttämättä ole olemassa toimivaa polkua. (Suurin osa suurista työnantajista kattaa leijonan osan vakuutusmaksuista, jopa perheenjäsenille. Mutta näin ei aina ole.)
Kaikkien suunnitelmien on katettava kustannukset
Vuonna 2021 kaikkien ei-isoisän, ei-isoäiti-terveydenhoitosuunnitelmien on katettava taskussa maksettavat kulut 850 dollaria yksilölle ja 17 100 dollaria perheelle. Ja perhesuunnitelmissa on oltava upotetut yksilölliset taskut, jotka älä ylitä sallittua yksittäistä taskussa olevaa määrää, riippumatta siitä, onko suunnitelmassa perheen omavastuu.
Taskujen ulkopuolella oleva raja koskee vain verkon sisäistä hoitoa (jos menet suunnitelman verkon ulkopuolelle, taskussa maksettavat kustannukset voivat olla paljon suuremmat tai jopa rajattomat).
Säännöstä omien kulujen rajoittamiseksi sovelletaan sekä ryhmäsuunnitelmiin (työnantajan tukemiin) että yksittäisiin suunnitelmiin, kunhan ne eivät ole vanhempia (suunnitelmat, jotka olivat jo voimassa, kun ACA allekirjoitettiin 23. maaliskuuta) , 2010) tai isoäiti (suunnitelmat, jotka olivat voimassa ennen vuoden 2013 loppua).
Ei dollarin rajoituksia välttämättömille terveysetuille
ACA määritti kymmenen "välttämätöntä terveyshyötyä", jotka on katettava kaikissa uusissa yksilö- ja pienryhmäsuunnitelmissa (useimmissa osavaltioissa pienryhmä määritellään enintään 50 työntekijäksi).
Jos työskentelet työnantajan palveluksessa, jossa on enintään 50 työntekijää ja työnantajasi on kirjattu suunnitelmaan tammikuun 2014 jälkeen, terveydenhoitosuunnitelmasi kattaa olennaiset terveyshyödyt ilman dollarin rajoituksia sille, kuinka paljon suunnitelma maksaa näistä eduista vuodessa tai enemmän koko ajan, kun sinulla on kattavuus. (Huomaa, että tarkat tiedot siitä, mitä kussakin etuusluokassa katetaan, vaihtelee osavaltioittain, koska se perustuu kunkin valtion vertailusuunnitelmaan.)
Jos työskentelet suuren työnantajan palveluksessa (useimmissa osavaltioissa yli 50 työntekijää; mutta Kaliforniassa, Coloradossa, New Yorkissa tai Vermontissa yli 100 työntekijää), terveydenhoitosuunnitelmasi ei välttämättä kata kaikkia välttämättömiä terveyttä etuja, koska ACA: n mukaan sitä ei vaadita (kuten alla on selostettu, ennaltaehkäisevä hoito on poikkeus; kaikkien muiden kuin vanhempien suunnitelmien on katettava tietyt ennaltaehkäisevät palvelut ilman kustannusten jakamista, ja tämä koskee suuria ryhmäsuunnitelmat).Mutta mitä tärkeitä terveydellisiä etuja suunnitelma ontekeeSe ei voi asettaa vuotuista tai elinikäistä dollarirajaa sille, kuinka paljon suunnitelma maksaa näistä eduista. Ja useimmat suurryhmäsuunnitelmat kattavat suurimman osan välttämättömistä terveysetuista, varsinkin kun suurten ryhmäsuunnitelmien on annettava vähimmäisarvo.
Elinikäisten etuuksien enimmäismääriä koskeva kielto välttämättömille terveysetuille koskee jopa vanhempien suunnitelmia. Ja kielto vuosittaisten etuuksien enimmäismääriä tärkeiden terveysetujen osalta koskee vanhempien työnantajien tukemia suunnitelmia.
Ei lääketieteellistä vakuutusta pienryhmäsuunnitelmille
Ennen vuotta 2014 vakuutuksenantajat voisivat perustaa pienryhmän palkkion ryhmän yleiseen sairaushistoriaan, vaikka jotkut osavaltiot rajoittivat tai kieltivät tämän käytännön. ACA on kieltänyt sairausvakuutusyhtiöitä käyttämästä pienryhmän sairaushistoriaa vakuutusmaksujen määrittämiseen.Jälleen useimmissa osavaltioissa tämä pätee työnantajiin, joissa on 50 tai vähemmän työntekijöitä.
Aiemmin olemassa olevat olosuhteet katetaan odottamatta
Ennen ACA: ta työnantajan tukemat suunnitelmat voisivat asettaa odotusaikoja jo olemassa oleville olosuhteille, jos ilmoittautunut ei olisi ylläpitänyt jatkuvaa kattavuutta ennen ilmoittautumista suunnitelmaan (HIPAA: n ehtojen mukaan ilmoittautuneet, jotka olivat ylläpitäneet jatkuvaa luotettavaa kattavuutta ennen ilmoittautumista) eivät olleet odottamassa odotusaikoja nykyisten olosuhteidensa vuoksi).
Tämä tarkoitti, että uuden työntekijän vakuutusturva voisi olla voimassa (työntekijän maksamalla vakuutusmaksuja), mutta ennalta olemassa olevia ehtoja ei vielä katettu. ACA muutti sitä. Työnantajan tukemat terveydenhuoltosuunnitelmat eivät voi asettaa ennaltaehkäiseviä odotusaikoja uusille ilmoittautuneille riippumatta siitä, onko heillä ollut jatkuvaa kattavuutta ennen ilmoittautumista suunnitelmaan.
Kaikki suunnitelmat sisältävät äitiysturvan
Vuodesta 1978 lähtien Yhdysvalloissa työnantajan tukemissa terveydenhoitosuunnitelmissa on vaadittu sisällyttämään äitiysvakuutus, jos työnantajalla oli vähintään 15 työntekijää ja hän päätti tarjota sairausvakuutuksen. 18 osavaltiossa ennen ACA: ta oli voimassa määräyksiä äitiysvakuus pienryhmäsuunnitelmissa, vaikka työnantajalla olisi alle 15 työntekijää.
Mutta äitiyshoito on yksi ACA: n tärkeimmistä terveysetuista, mikä tarkoittaa, että se on sisällytetty kaikkiin uusiin yksilö- ja pienryhmäsuunnitelmiin, jotka on myyty vuodesta 2014 lähtien. Se täytti aukot valtioissa, joissa hyvin pienet ryhmäsuunnitelmat (alle 15 työntekijää) eivät tehneet '' Ei tarvitse kattaa äitiyshoitoa ennen vuotta 2014. Alle 50 työntekijän työnantajille ei ole annettu työnantajan toimeksiantoa. Mutta jos pienet ryhmät päättävät tarjota kattavuutta työntekijöilleen, suunnitelma sisältää nyt äitiyshoidon kaikissa osavaltioissa.
Odotusaika ei voi ylittää 90 päivää
Kun työntekijä on määritetty työkelpoiseksi työnantajan tukeman suunnitelman mukaan, odotusajan alkaminen ei saa ylittää 90 päivää (muita sääntöjä sovelletaan tapauksissa, joissa työntekijöiden on työskenneltävä tietyn määrän tunteja tai he saavat tietyn työn luokittelu, jotta voidaan määritellä, voidaanko se kattaa).
Huomaa, että tämä eroaa aiemmin kuvatuista olosuhteiden odotusajoista. Työnantaja voi silti saada tukikelpoisen työntekijän odottamaan kattavuuden alkamista jopa 90 päivää. Mutta kun se alkaa, ei voi olla mitään ylimääräistä odotusaikaa ennen kuin peitto tulee voimaan olemassa olevissa olosuhteissa.
Lapset voivat pysyä vanhempien suunnitelmassa 26 vuoteen asti
Vuodesta 2010 lähtien kaikkien terveydenhoitosuunnitelmien on vaadittu sallivan lasten pysyä vanhempien suunnitelmissa 26. ikävuoteen saakka. Tämä koskee sekä työnantajan tukemia että yksilöllisiä suunnitelmia ja myös vanhempien suunnitelmia. Ei ole vaatimusta, että nuoret aikuiset ovat opiskelijoita tai ovat taloudellisesti riippuvaisia vanhemmistaan pysyäkseen sairausvakuutussuunnitelmassa.
Ennakoiva hoito katetaan ilmaiseksi
Ennaltaehkäisevä hoito on yksi olennaisista terveysetuista, joka katetaan kaikissa ACA: n yksittäisissä ja pienryhmissä suunnitelmissa. Mutta se on myös katettava suurten ryhmäsuunnitelmien ja itsevakuutettujen suunnitelmien kanssa (vanhempien suunnitelmat on vapautettu ennaltaehkäisevän hoidon toimeksiannosta) .Löydät kattavan luettelon ennaltaehkäisevistä terveyspalveluista, jotka on katettu maksutta potilas ACA: n ennaltaehkäisevän hoidon alaisuudessa Yhdysvaltain Medicare & Medicaid Services -keskusten verkkosivustolla: HealthCare.gov.
