Vuonna 2010 annettu edullinen hoitolaki muutti laajasti muutoksia sairausvakuutusturvaan. Yksi näistä muutoksista oli sääntö, joka säätiä niiden vakuutusmaksujen prosenttiosuutta, jotka vakuutusyhtiöiden on käytettävä ilmoittautuneiden lääketieteellisiin kustannuksiin hallinnollisten kustannusten sijaan.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesEnnen ACA: ta vakuutusyhtiöt voisivat asettaa omat ohjeet. Valtion vakuutusvaltuutetut tarkastelivat vakuutusyhtiöiden ehdottamia vakuutusmaksujen perusteluja, ja vaikka valtiot voisivat asettaa omat vähimmäisvaatimuksensa, tarkistusprosessi ei aina ollut vankka. Ja jos vakuutuksenantajalla oli erityisen korkeat hallintomenot, sääntelyviranomaisten tai kuluttajien turvautumisessa ei ollut paljon.
Mutta ACA asetti lääketieteellisen menetyssuhteen (MLR) vaatimuksen, joka määrittää vakuutusmaksujen enimmäisprosentin, jonka vakuutusyhtiöt voivat käyttää hallintokuluihin. Jos vakuutuksenantajat ylittävät tämän rajan, heidän on lähetettävä alennuksia jäsenilleen.
Suurilla ryhmämarkkinoilla vakuutuksenantajien on käytettävä vähintään 85 prosenttia vakuutusmaksuista lääketieteellisiin kustannuksiin ja terveydenhuollon laadun parantamiseen. Yksittäisillä ja pienillä ryhmillä kynnysarvo on 80%. Joten vakuutusyhtiöt voivat käyttää korkeintaan 15% tai 20% korvaustuloista hallintokuluihin (riippuen siitä, myydäänkö suunnitelma suurten ryhmien vai yksittäisten ja pienten ryhmien markkinoilla; huomaa, että sairausvahinkojen vähimmäisvaatimus on 85%) koskee myös Medicare Advantage -markkinoita, mutta täytäntöönpanosäännöt ovat erilaiset näille suunnitelmille), ja loput vakuutusyhtiön keräämistä vakuutusmaksuista on käytettävä lääketieteellisiin vaateisiin ja asioihin, jotka parantavat potilaiden terveydenhuollon laatua. [MLR: n käyttöönoton alkuvuosina jotkut osavaltiot saivat liittovaltion luvan asettaa vähemmän tiukkoja MLR-vaatimuksia, vaikka ne kaikki on poistettu käytöstä. Valtioilla on vapaus asettaa korkeampia MLR-standardeja; Esimerkiksi Massachusettsissa vakuutuksenantajilla yksityisillä ja pienillä ryhmillä on oltava vähintään 88 prosentin MLR-arvot ja New Yorkissa vähintään 82 prosentin MLR-arvojen]
"Suurella ryhmällä" tarkoitetaan yleensä vakuutuksia, jotka myydään työnantajille, joilla on yli 50 työntekijää. Mutta Kaliforniassa, Coloradossa, New Yorkissa ja Vermontissa suurten ryhmäsuunnitelmien myynti tapahtuu yli 100 työntekijän työnantajille, koska näiden valtioiden pienryhmämarkkinoilla on työnantajia, joissa on jopa 100 työntekijää.
Mitkä olivat vakuutuksenantajien MLR: t ennen ACA: ta?
ACA: n MLR-säännöt tulivat voimaan vuonna 2011. Ennen sitä lähes kaksi kolmasosaa vakuutuksenantajista käytti jo suurimman osan jäsentensä vakuutusmaksuista lääketieteellisiin korvauksiin, mutta ei ollut olemassa mekanismia niiden korvaamiseksi, jotka eivät olleet, elleivät valtiot ryhtyneet asettamaan omia sääntöjään.
Ja se vaihteli huomattavasti markkinoilta toisille. Valtion vastuuviraston analyysin mukaan 77% suurryhmävakuutusyhtiöistä ja 70% pienryhmävakuutusyhtiöistä oli jo noudattamassa uusia MLR-suuntaviivoja vuonna 2010 (ennen kuin ne tulivat voimaan), mutta vain 43% yksittäisistä markkinavakuutusyhtiöistä käytti 80% palkkioiden tuloista lääketieteellisistä kustannuksista sinä vuonna. Ja CMS-tietojen mukaan yli 20% ihmisistä, joilla oli yksittäinen markkinavakuutus vuonna 2010, kuului suunnitelmiin, jotka käyttivät vähintään 30% palkkioiden tuloista hallintokuluihin ja joissakin äärimmäisissä tapauksissa jopa 50%.
On tärkeää huomata, että vain noin 6 prosentilla amerikkalaisista on kattavuus yksittäisillä markkinoilla, kun taas 49 prosentilla on kattavuus työnantajan tukemilla markkinoilla, mukaan lukien suuret ja pienet työnantajat.
Hallinnolliset kustannukset ovat aina olleet pienemmät, kun vakuutuksenantaja voi kattaa enemmän henkiä jokaisella järjestelyostolla. Siksi MLR-vaatimukset ovat tiukempia suurille ryhmävakuutusyhtiöille kuin pienryhmä- ja yksittäisille markkinavakuutusyhtiöille.
Kuinka MLR-sääntöjä noudatetaan?
ACA: n MLR-säännöt koskevat kaikkia täysin vakuutettuja suunnitelmia yksittäisillä, pienryhmäisillä ja suurilla ryhmämarkkinoilla, mukaan lukien isoäidit ja isoisät. Mutta se ei koske itsevakuutettuja suunnitelmia (mitä suurempi työnantaja, sitä todennäköisemmin he vakuuttavat itsensä sen sijaan, että ostaisivat työntekijänsä; 61% kaikista työnantajan tukemista työntekijöistä kuuluu itse vakuutettuihin suunnitelmat).
Joka vuosi 31. heinäkuuta mennessä vakuutusyhtiöt raportoivat CMS: lle soveltuvien tulo- ja kulutustietojensa edellisestä vuodesta. Vakuutuksenantajien katsotaan täyttäneen MLR-vaatimukset, jos he käyttivät vähintään 85% suurryhmäpalkkioista lääketieteelliseen hoitoon ja laadun parantamiseen ja 80% pienryhmä- ja yksittäisten markkinoiden vakuutusmaksuihin lääketieteelliseen hoitoon ja laadun parantamiseen.
Vakuutuksenantajien, jotka eivät täytä näitä tavoitteita, on lähetettävä alennuksia vakuutuksenottajille, korvaamalla heille olennaisesti liian korkeat vakuutusmaksut. MLR-vaatimukset astuivat voimaan vuonna 2011, ja ensimmäiset alennustarkistukset lähetettiin vuonna 2012. Vuodesta 2014 lähtien alennussummat ovat perustuneet vakuutuksenantajan kolmen vuoden keskimääräiseen MLR-arvoon eikä vain edellisen vuoden MLR-arvoon.
HHS voi määrätä rahamääräisiä seuraamuksia vakuutuksenantajille, jotka eivät ilmoita MLR-tietoja tai jotka eivät noudata alennusvaatimuksia.
Kuka saa alennuksia?
Vuonna 2019 lähes 9 miljoonaa ihmistä sai MLR-alennuksia (joko suoraan vakuutusyhtiöiltään tai työnantajiensa kautta), joiden yhteismäärä oli yli 1,37 miljardia dollaria. Se on paljon rahaa ja paljon ihmisiä, mutta se on silti alle 3% Yhdysvaltain väestöstä, joten useimmat ihmiset eivät saa MLR-alennuksia.
Mutta vuonna 2019 lähetettyjen MLR-alennusten kokonaismäärä oli kaikkien aikojen suurin, ja se oli lähes kaksinkertainen edellisvuonna kuluttajille lähetettyjen alennusten kokonaismäärään. Vuoden 2019 alennukset johtuivat suurelta osin alennuksista ihmisille, jotka ostavat oman sairausvakuutuksen (pieni osa Yhdysvaltain kokonaisväestöstä) sen jälkeen, kun vakuutusmaksut nousivat huomattavasti kyseisillä markkinoilla vuonna 2017 ja uudelleen vuonna 2018. Mutta vaikka korkojen korotukset olisivat suuria ja yksittäisten markkinoiden suuret MLR-alennukset, alennuksia lähetettiin vain noin 3,7 miljoonalle yksittäiselle markkinalle ilmoittautuneelle vuonna 2019, mikä oli alle neljännes yksittäisten markkinoiden suunnitelmiin kirjattujen ihmisten kokonaismäärästä vuonna 2018.
Tietysti ACA: n MLR-säännöt koskevat vain täysin vakuutettuja työnantajan tukemia suunnitelmia ja yksittäisiä markkinasuunnitelmia. Ne eivät koske itsevakuutettuja ryhmäsuunnitelmia tai Medicare ja Medicaid, jotka kattavat suuren osan väestöstä (mutta Medicare Advantage- ja D-osa-suunnitelmille ja Medicaidin hallinnoimille hoitosuunnitelmille on erilliset MLR-säännöt).
Mutta jopa terveydenhuoltosuunnitelmien joukossa, joihin sovelletaan ACA: n MLR-sääntöjä, useimmat noudattavat niitä eikä heidän tarvitse lähettää alennustarkistuksia. Ja vaatimustenmukaisuus on parantunut ajan myötä. 95% ihmisistä, joiden markkinatilanne oli yksilöllinen, kuului suunnitelmiin, jotka täyttivät MLR-vaatimukset vuonna 2016 (verrattuna vain 62%: iin jäsenistä vuonna 2011). Suurilla ryhmämarkkinoilla 96% ilmoittautuneista oli suunnitelmissa, jotka täyttivät MLR-säännöt vuonna 2016, ja pienryhmämarkkinoilla 90% ilmoittautuneista kuului MLR-yhteensopiviin suunnitelmiin vuoteen 2016 mennessä.
MLR-alennukset perustuvat vakuutuksenantajan koko liiketoiminta-alueeseen kullakin markkinasegmentillä (suuri ryhmä ja yksittäinen / pieni ryhmä). Joten ei ole väliä kuinka suuri prosenttiosuussinunpalkkiot käytettiinsinunsairauskulut tai mikä prosenttiosuus työnantajaryhmäsi kokonaismaksuista käytettiin ryhmän kokonaistalouskuluihin.Tärkeää on kokonaismäärä, kun kaikki vakuutuksenantajan jäsenmaksut yhdistetään, ja verrataan vakuutusmaksun ja laadun parantamiseen käytettyjen vakuutusmaksujen kokonaismäärään.
Ilmeisesti ei toimisi tarkastella MLR: ää yksilöllisemmällä tasolla, koska terveellä vuodella pysyvällä henkilöllä voi olla vain muutama sata dollaria korvausta, kun taas muutama tuhat dollaria vakuutusmaksuina, kun taas hyvin sairas henkilö saattaisi olla miljoonia dollareita korvauksia, samaan muutaman tuhannen dollarin vakuutusmaksuun verrattuna. Vakuutuksen koko tarkoitus on yhdistää kaikkien riskit suureen vakuuttajaväestöön, joten myös MLR-säännöt toimivat.
Yksittäisillä markkinoilla vakuutuksenantajat, jotka eivät täytä MLR-vaatimuksia, lähettävät hyvityssekkejä vain kullekin vakuutuksenottajalle tai hyvittävät hyvitykset niin, että ne tasoittavat tulevat vakuutusmaksut. Mutta työnantajan tukemilla markkinoilla (suuri ryhmä ja pieni ryhmä) vakuutuksenantaja lähettää alennustarkistuksen työnantajalle. Sieltä työnantaja voi jakaa käteistä ilmoittautuneille tai käyttää alennusta tulevien palkkioiden vähentämiseen tai työntekijöiden etujen parantamiseen.
MLR-hyvityksiä ei yleensä veroteta, mutta on tilanteita, joissa ne ovat (mukaan lukien tilanteet, joissa itsenäiset ammatinharjoittajat vähentävät palkkionsa veroilmoituksessaan). IRS selittää tässä MLR-alennusten verotettavuuden useilla esimerkkitapauksilla.
Kuinka paljon hyvitykset ovat?
Aloitettuaan yli miljardilla dollarilla vuonna 2012 (vakuutusyhtiöiden vuoden 2011 tietojen perusteella) alennukset olivat paljon pienemmät seuraavien vuosien ajan, kun vakuutusyhtiöt paransivat vakuutusmaksujen oikeaa kokoa. Mutta vuonna 2018 lähetetyt alennukset olivat suurempia kuin missään muussa vuodessa vuoden 2011 jälkeen, ja vuonna 2019 lähetetyt alennukset olivat suurempia kuin koskaan aiemmin, yhteensä yli 1,37 miljardia dollaria.
CMS julkaisee vuosittain tiedot alennusten kokonaismäärästä ja keskimääräisestä alennuksesta kotitalouksille kussakin osavaltiossa, joka on saanut hyvityksiä. Ensimmäisten kahdeksan vuoden aikana MLR-alennukset palauttivat kuluttajille yli 5 miljardia dollaria:
- 1,1 miljardia dollaria vuodelta 2011 (hyvitykset lähetettiin vuonna 2012)
- 519 miljoonaa dollaria vuonna 2012 (alennukset lähetettiin vuonna 2013)
- 333 miljoonaa dollaria vuonna 2013 (alennukset lähetettiin vuonna 2014)
- 469 miljoonaa dollaria vuonna 2014 (hyvitykset lähetettiin vuonna 2015)
- 397 miljoonaa dollaria vuonna 2015 (alennukset lähetettiin vuonna 2016)
- 447 miljoonaa dollaria vuonna 2016 (alennukset lähetettiin vuonna 2017)
- 707 miljoonaa dollaria vuonna 2017 (hyvitykset lähetetty vuonna 2018)
- 1,37 miljardia dollaria vuonna 2018 (alennukset lähetettiin vuonna 2019)
- Alennusten odotetaan olevan suurempia kuin koskaan vuonna 2019.
Vuonna 2019 keskimääräinen henkilö, joka sai MLR-alennuksen, sai 154 dollaria, mutta se vaihteli huomattavasti osavaltiosta toiseen ja markkinoilta. Kansasin ihmiset, jotka saivat alennuksia vuonna 2019, saivat keskimäärin yli 1000 dollaria kukin, kun taas seitsemän osavaltion ihmiset eivät saaneet alennuksia ollenkaan, koska kaikki näiden valtioiden vakuutusyhtiöt täyttivät MLR-vaatimukset.
Vakuutusyhtiöt käyttävät useita kuukausia vuosittain määrittääkseen palkkioidensa olevan tulevana vuonna, ja osavaltioiden ja liittovaltion vakuutusmatemaatikot tarkistavat nämä ehdotetut hinnat. Mutta terveysväitteet voivat vaihdella merkittävästi vuodesta toiseen, ja vakuutusyhtiöiden käyttämät ennusteet eivät aina ole tarkkoja. Joten MLR-alennukset toimivat backstopina, jos vakuutuksenantajien ei tarvitse kuluttaa 80% (tai 85% suurten ryhmämarkkinoiden) vakuutusmaksuista lääketieteellisiin kustannuksiin ja laadun parantamiseen.
Esimerkiksi vuonna 2017, kun vakuutusyhtiöt olivat asettaneet korkoja yksittäisille markkinoille vuodelle 2018, oli huomattavaa epävarmuutta siitä, jatkaako Trumpin hallinto liittovaltion rahoitusta kustannusten jakamiseen (CSR). Viime kädessä hallinto lopetti rahoituksen, mutta päätös tehtiin vain muutama viikko ennen avoimen ilmoittautumisen alkamista, ja hinnat olivat jo vahvistettu useimmissa osavaltioissa. Vakuutusyhtiöt ryhtyivät monissa tapauksissa mukauttamaan korkojaan avointa ilmoittautumista edeltävinä päivinä, mutta monet valtiot olivat jo neuvoneet vakuutusyhtiöitä perustamaan korkonsa olettamukselle, että yritysten yhteiskuntavastuun rahoitus lopetetaan. ei lopulta ole näin.
Mutta Louisianassa sääntelyviranomaiset totesivat syyskuussa 2017 (kuukausi ennen, että liittovaltion hallitus eliminoi yritysten yhteiskuntavastuun rahoituksen), että osavaltion vakuutusyhtiöt olivat ilmoittaneet korot olettamuksen perusteella, että yritysten yhteiskuntavastuun rahoitus loppuisi, eikä sopeutumissuunnitelmaa ollut olemassa nämä korot, jos liittohallitus päättää jatkaa yritysten yhteiskuntavastuun rahoittamista vakuutusyhtiöille. Sen sijaan valtio selvensi, että MLR-sääntöjä käytettäisiin sen selvittämiseen myöhemmin, ja ilmoittautuneet saisivat alennuksia vuodesta 2019 alkaen, jos heillä olisi kaksinkertainen rahoitus yritysten sosiaaliseen vastuuseen (korkeampien palkkioiden ja suoran liittovaltion rahoituksen kautta).
Viime kädessä se ei toteutunut, koska yritysten yhteiskuntavastuun rahoitus todellakin poistettiin. Mutta Louisianan lähestymistapa tilanteeseen on esimerkki siitä, kuinka MLR-sääntöjä voidaan käyttää varmistamaan, että kuluttajia suojellaan viime kädessä tilanteissa, joissa on epävarmaa siitä, miten korvaukset lopulta verrataan premium-tuloihin.
CMS sallii vakuutusyhtiöiden lähettää MLR-alennuksia vuoden 2020 alussa
Liittovaltion hallitus on ottanut lukuisia toimia ratkaistakseen COVID-19-pandemian vaikutukset sairausvakuutukseen ja terveydenhuollon saatavuuteen. Niihin kuuluu Medicare- ja Medicaid-palvelukeskusten kesäkuussa 2020 antama ohje, jossa selvennetään, että vakuutuksenantajilla on joustavuutta arvioida MLR-alennussummat ja lähettää ne kuluttajille normaalia aikaisemmin vuonna 2020.
Tavallisten sääntöjen mukaan MLR-hyvitykset joko lähetetään kertakorvauksina syyskuun loppuun mennessä tai hyvitetään tuleviin vakuutusmaksuihin syyskuun lopun jälkeen. Mutta vuonna 2020 vakuutuksenantajat voivat sen sijaan arvioida, kuinka paljon he ovat velkaa ja lähettävät osan tai osan rahasta jäsenille ennen syyskuuta, tai hyvittää sen vakuutusmaksuihin vähentääkseen määriä, jotka vakuutuksenottajien on maksettava vakuutuksistaan. Vakuutuksenantajat ja liittohallitus sovittavat edelleen täysin täsmälliset MLR-alennusten määrät myöhemmin tänä vuonna, mutta tämä joustavuus on suunniteltu saamaan rahaa tai palkkio-hyvityksiä ihmisille mahdollisimman pian pyrkimyksenä auttaa ihmisiä säilyttämään kattavuus voimassa pandemian aikana.
On huomionarvoista, että vuonna 2020 lähetettävien MLR-alennusten odotetaan olevan erityisen suuria, mikä saattaa tehdä varhaisista maksuista erityisen hyödyllisiä niitä vastaanottaville ihmisille.
Kuinka demokraattien terveydenhuollon uudistusehdotukset muuttavat MLR-sääntöjä?
Maaliskuussa 2018 senaattori Elizabeth Warren (D, Massachusetts) otti käyttöön kuluttajien sairausvakuutusturvalain, jonka tarkoituksena on vakauttaa ja suojella kuluttajien sairausvakuutusta. Lainsäädännön ensimmäisessä osassa kehotettiin nostamaan yksittäisten ja pienten ryhmien markkinoiden vähimmäisvaatimuksia 85 prosenttiin, jotta ne saataisiin vastaamaan nykyisten suurten ryhmien vaatimuksia.
Tätä lainsäädäntöä tukivat useat merkittävät senaattidemokraatit, mukaan lukien Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornia), Tammy Baldwin (Wisconsin) ja Kirsten Gillibrand (New York), joista osa liittyi Warren osallistumassa vuoden 2020 presidentin kilpailuun. Mutta Warrenin kuluttajien sairausvakuutusturvalaki ei saanut pitoa senaatissa vuonna 2018.
Lainsäädäntö toimii tiekarttana sille, mitä jotkut edistykselliset lainsäätäjät haluaisivat nähdä, joten on mahdollista, että voimme nähdä tiukempia rajoituksia vakuutusyhtiöille tulevina vuosina. Mutta on myös demokraatteja, jotka tukevat pyrkimystä kohti yhden maksun järjestelmää, joka eliminoisi yksityiset vakuutusyhtiöt kokonaan, mikä myös eliminoisi tarpeen MLR-vaatimuksille.
Selvyyden vuoksi monilla vakuutusyhtiöillä, etenkin yksittäisillä markkinoilla, on ollut MLR: t selvästi yli 80% viime vuosina. Jotkut niistä ovat ylittäneet 100 prosentin, mikä on selvästi kestämätöntä ja on osa syy siihen, että vakuutusmaksut kasvoivat voimakkaasti yksittäisillä markkinoilla vuosina 2017 ja 2018 - vakuutusyhtiöt eivät tietenkään voi kuluttaa enemmän korvauksiin kuin ne keräävät vakuutusmaksuihin.
Joillekin vakuutusyhtiöille siirtyminen korkeammalle MLR-vaatimukselle yksittäisillä ja pienillä ryhmillä pakottaisi heidät tehostamaan toimintaansa. Kolikon toisella puolella ihmiset väittävät kuitenkin, että MLR-säännöt eivät kannusta vakuutuksenantajia painostamaan lääketieteen tarjoajia (sairaalat, lääkärit, lääkevalmistajat jne.) Vähentämään kokonaiskustannuksia, koska palkkioita voidaan yksinkertaisesti nostaa pitääkseen yllä kasvavien terveydenhuoltokustannusten kanssa. Vakuutuksenantajien on vain käytettävä suurin osa vakuutusmaksuista lääketieteellisiin kustannuksiin, mutta kuluttajien kannalta vakuutusmaksut voivat edelleen nousta tasoilla, jotka ovat kestämättömiä ilman palkkiotukea.
