ACA: n vuotuisten ja elinikäisten etuuksien enimmäismääriä koskevalla kiellolla on varoituksia

Yksi edullisen hoidon lain kuluttajansuojasta on vuotuisten ja elinikäisten etuuksien enimmäismäärän kieltäminen. Elinikäisten etuuksien enimmäismääriä ei enää sallita edes vanhempien suunnitelmissa. Vuosittaisia ​​eturajoja voidaan edelleen soveltaa vanhempiin yksittäisiin suunnitelmiin, mutta ei ryhmäsuunnitelmiin.

Tämä tarkoittaa sitä, että kuluttajat eivät enää ole vaarassa joutua syövän hoitoon terveydenhoitosuunnitelmalla, jolla on 300 000 dollarin elinajan etu. Kroonisia ja monimutkaisia ​​sairauksia sairastavat ihmiset eivät enää ole vaarassa joutua suunnitelmansa alkuun, kun heidän terveydenhuoltolaskunsa ylittävät tietyn kynnyksen.

Mutta on olemassa muutamia varoituksia, jotka on tärkeää ymmärtää.

Tärkeät terveyshyödyt

Kun ACA kirjoitettiin, lainsäätäjät totesivat, että välttämättömänä pidettyjä hoitotyyppejä oli kymmenen. He merkitsivät heille olennaiset terveysvaikutukset, ja kaikissa yksilöllisissä ja pienryhmäsuunnitelmissa, joiden voimaantulopäivä on tammikuu 2014 tai myöhemmin, on oltava niiden kattavuus (lasten hammaslääketiede on yksi tärkeimmistä terveysetuista, mutta lasten hammaslääketieteellisessä kattavuudessa säännöt ovat erilaiset).

Elinikäisten ja vuotuisten etuuksien enimmäismääriä koskeva rajoitus koskee vain välttämättömiä terveysvaikutuksia. Myönnetty, käytännössä kaikki lääketieteellisesti välttämätön hoito kuuluu välttämättömien terveysetujen piiriin, koska jotkut luokat ovat melko laajoja (esimerkiksi avohoito on yksi tärkeimmistä terveysetuista ja toinen sairaalahoito).

Mutta esimerkiksi aikuisten hammashoitopalveluja ei pidetä välttämättömänä terveyshyötynä ACA: n nojalla. On hyvin harvinaista löytää terveydenhoitosuunnitelma, joka sisältää upotetun aikuisten hammaslääketieteellisen kattavuuden, mutta niitä on olemassa. Tällaiset suunnitelmat voivat kuitenkin asettaa ylärajan aikuisten hammashoitopalvelujen vuotuisille ja elinikäisille eduille, koska se ei ole yksi keskeisistä terveysetuista.

Verkko-asiat

ACA: n elinaika- ja vuotuisten eturajoitusten kielto koskee sekä sisäistä että verkon ulkopuolista hoitoa.Mutta terveydenhoitosuunnitelmia ei vaadita kattamaan verkon ulkopuolista hoitoa.Jos he kuitenkin tekevät, he eivät voi asettaa dollarirajaa vuotuisiin tai elinikäisiin etuuksiin.

HMO-suunnitelmat kattavat yleensä vain verkon sisäisiltä tarjoajilta saadun hoidon, paitsi hätätilanteessa, joka tapahtuu suunnitelman palvelualueen ulkopuolella tai jossa lähin hätäaputila ei ole osa HMO: n verkkoa. Mutta HMO: n verkon ulkopuolella vastaanotetusta muusta kuin kiireellisestä hoidosta potilas on yleensä vastuussa koko laskusta.

PPO-suunnitelmat kattavat tyypillisesti verkon ulkopuolisen hoidon, mutta potilaille on suurempi omavastuu ja enimmäisraja. Liittovaltion sääntöjen mukaan kaikkien ei-isoisän, ei-isoäiti-terveydenhoitosuunnitelmien on katettava yksittäisen henkilön taskukustannukset korkeintaan 8550 dollarilla vuonna 2021, mutta tämä koskee vain verkon sisäistä hoitoa. Potilaat, jotka haluavat mennä verkon ulkopuolelle tai käyttävät vahingossa muuta kuin verkon tarjoajaa, voivat joutua maksamaan paljon suuremmat kustannukset. Viime vuosina on myös yleistynyt, että PPO-suunnitelmilla on rajoittamaton altistuminen taskussa hoidettavaksi suunnitelman verkon ulkopuolella. Mutta jos suunnitelma kattaa verkon ulkopuolella tapahtuvan hoidon välttämättömien terveyshyötyjen varalta, se ei voi asettaa elinajan tai vuotuisen enimmäishinnan.

Huomaa, että on tärkeää ymmärtää ero etuuksien yläosien ja taskujen ulkopuolella olevien korkkien välillä; etuusrajoitus on enimmäismäärä, jonka vakuutusyhtiö maksaa, ja sitä ei enää sallita. Taskujen ulkopuolella oleva enimmäismäärä on eniten, jonka potilaan olisi maksettava tietyn vuoden aikana riippumatta siitä, kuinka korkeat hänen korvausvaatimuksensa ovat; se on 8550 dollaria vuonna 2021 keskeisten terveyshyötyjen verkon sisäiseen hoitoon (terveys- ja ihmisoikeusministeriö mukauttaa tätä määrää vuosittain, ja päivitetty määrä julkaistaan ​​vuosittain ilmoituksessa etuuksista ja maksuparametreista). Tämä on suurin sallittu taskussa oleva määrä verkon sisäisistä välttämättömistä terveysetuista. Mutta suunnitelmilla voi olla paljon alhaisemmat taskussa olevat rajat, ja monilla on.

Rajoja voi silti olla, he eivät vain voi olla dollareissa

ACA: n kielto elinikäisten ja vuotuisten eturajojen myöntämiselle välttämättömille terveysetuille koskee rajoituksia, jotka on ilmoitettu dollareina. Joten terveydenhuoltosuunnitelmilla ei voi enää olla esimerkiksi 3 000 000 dollarin elinikäistä etuuksien enimmäismäärää tai 500 000 dollarin vuotuista etuuksien ylärajaa.

Mutta terveydenhuoltosuunnitelmat voivat silti asettaa ja asettaa muita rajoja sille, kuinka paljon hoitoa he kattavat. Suunnitelmassa voidaan esimerkiksi sanoa, että se tarjoaa 20 fysioterapiakäyntiä vuodessa tai 60 päivittäistä hoitotyötä vuodessa. Silloinkin kun kyseinen hoito kuuluu johonkin olennaisista terveyshyötyjen nimikkeistä, kantajat voivat rajoittaa kattavuutta. He eivät vain voi tehdä sitä dollarilla ilmoitetulla rajalla. Joten he eivät voi sanoa, että sinulla voi olla vain 2000 dollaria arvoinen fysioterapia vuodessa, huolimatta siitä, että he voivat sanoa, että sinulla voi olla vain 20 katettua käyntiä fysioterapeutille vuoden aikana.

Säännöt eivät koske suunnitelmia, joita ACA ei säätä

Vaikka etuusrajojen kielto koskee melkein kaikkia tärkeimpiä lääketieteellisiä terveyssuunnitelmia, se ei koske suunnitelmia, joita ACA ei yksinkertaisesti säädä. Tämä sisältää lyhytaikaisia ​​terveydenhuoltosuunnitelmia, terveydenhuollon jakamista koskevia ministeriön suunnitelmia, kiinteitä korvaussuunnitelmia (jotka ovat määritelmän mukaan etuusrajoja asettavia suunnitelmia) ja suoria perusterveydenhuollon suunnitelmia. Tämäntyyppisiä suunnitelmia - joista osaa ei edes pidetä sairausvakuutuksina - ACA ei sääntele, joten sen säännöt eivät vaikuta niihin. He voivat ja tekevät edelleen ylärajoja sille, kuinka paljon he maksavat tietyistä palveluista, tiettynä vuonna tai vakuutuksenottajan elinaikanaan.