Maksaako sairausvakuutuksesi valinnaisen leikkauksen?

Luuletko, että sairausvakuutus ei maksa leikkausta? Väärä. Terveysvakuutustahtoamaksaa valinnaisesta leikkauksesta. Itse asiassa suurin osa Yhdysvalloissa tehdyistä kirurgisista toimenpiteistä on valinnaisia ​​leikkauksia; suurin osa maksetaan ainakin osittain sairausvakuutuksesta. Jopa Medicare ja Medicaid maksavat valinnaisesta leikkauksesta.

Saalis on, että useimmat terveyssuunnitelmat maksavat vain lääketieteellisesti välttämättömästä valinnaisesta leikkauksesta, ja sairausvakuutusyhtiönne mielipide lääketieteellisesti välttämättömästä voi poiketa kirurgin mielipiteestä.

Miksi valinnaisen leikkauksen kattavuusongelma sekoittaa ihmisiä

Ihmiset ajattelevat, että sairausvakuutus ei maksa valinnaisia ​​leikkauksia, koska he sekoittavat termin "valinnaiset" termiin "ei lääketieteellisesti välttämätön". Ne eivät ole sama asia.

Valinnainen leikkaus on kirurginen toimenpide, jonka voit valita (valita) tai ei. Jotkut valinnaiset leikkaukset ovat lääketieteellisesti välttämättömiä; jotkut eivät.

Jokaisella terveydenhuoltosuunnitelmalla, mukaan lukien Medicare ja Medicaid, on hieman erilainen määritelmä lääketieteellisesti välttämättömistä. Yleensä lääketieteellisesti välttämätön kirurginen toimenpide:

• Hoitaa tai diagnosoi sairauden, vamman, epämuodostuman, taudin tai merkittäviä oireita, kuten voimakasta kipua.
• Saatat tarvita kehoasi toimimaan tavallaan tai mahdollisimman lähellä sitä.

Kuten olemme nähneet COVID-19-pandemian aikana, valinnaisia ​​leikkauksia voidaan lykätä. Tämä erottaa valinnaisen menettelyn hätämenettelystä. Molemmat saattavat olla lääketieteellisesti välttämättömiä ja sairausvakuutuksen kattamia, mutta valinnaisen menettelyn viivästyminen tai välttäminen on yleensä vaihtoehto - joskus siksi, että sinä tai lääkärisi mielestä se on paras valinta, tai joskus pandemia pakottaa sairaalat ja kirurgiakeskukset lykkäämään valinnaisia ​​menettelyjä kansanterveyden suojelemiseksi.

Esimerkkejä valinnaisesta leikkauksesta ja lääketieteellisesti välttämättömästä leikkauksesta

• • Valinnaiset ja lääketieteellisesti välttämättömät: Sinulla on vaikea polven niveltulehdus. Olet kokeillut sellaisia ​​hoitoja kuin nivelinjektiot, steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet ja jopa laihtunut. Sinulla on vaikeuksia nousta ylös ja alas kuistin portaita pitkin. Ortopedinen kirurgisi sanoo, että tarvitset polven korvaamisen. Aiot leikkauksen ensi syyskuuhun, koska lapsenlapsesi ovat tulossa käymään kesän aikana, etkä halua toipua heidän vierailunsa aikana.
    Leikkaus on lääketieteellisesti välttämätöntä, koska tarvitset sitä, jotta polvesi voi toimia mahdollisimman lähellä toimintatapaansa. Leikkaus on valinnainen, koska voit halutessasi lykätä sitä syyskuuhun saakka, valita sen ensi viikolla tai päättää luopua siitä kokonaan ja vain tunkeutua ja olla tuskissa. Suurin osa terveydenhuoltosuunnitelmista kattaisi tämän leikkauksen.
  • Ei-valinnaiset ja lääketieteellisesti välttämättömät: Sinua ammutaan niskaan metsästysonnettomuudessa. Menetät suuren määrän verta ja sinulla on vaikeuksia hengitysteiden ylläpidossa. Sinut viedään helikopterilla traumakeskukseen, jossa sinut viedään nopeasti leikkaukseen.
    Tämä hätäleikkaus ei ollut valinnainen. Jos olisit päättänyt luopua leikkauksesta, olisit kuollut - nopeasti. Leikkausta ei olisi voitu lykätä. Itse asiassa olette onnekas, että olette päässeet jopa leikkaussaliin elävänä. Leikkaus oli lääketieteellisesti välttämätöntä verenvuodon hallitsemiseksi, hengitysteiden suojaamiseksi ja ampumahaavan aiheuttamien vahinkojen korjaamiseksi.
  • Valinnainen mutta ei lääketieteellisesti välttämätön: Näet ikääntymisen merkkejä etkä tunne olosi hyvältä ulkonäöltään. Olet kokeillut Botoxia ja ihon täyteaineita, mutta sinusta tuntuu, että voisit näyttää paremmalta. Plastiikkakirurgi ehdottaa, että täydellinen kasvojenkohotus on ainoa menettely, joka todennäköisesti tuottaa haluamasi vaikutuksen. Aiot sen seuraavaksi kuukaudeksi.
    Kasvohissi ei ole lääketieteellisesti välttämätöntä, koska kasvosi toimivat hienosti: Voit sulkea ja avata silmäluomet oikein, saada ruokaa suuhusi ja pitää sitä siellä ja hengittää hienosti. Kasvohissi on valinnainen, koska voit halutessasi saada sen tai olla olematta sitä. Ja useimmat terveyssuunnitelmat kieltäisivät tämän leikkauksen, koska se ei ole lääketieteellisesti välttämätöntä. Sinun on todennäköisesti maksettava siitä itse.

Suurin osa terveydenhuoltosuunnitelmista kattaa lääketieteellisesti välttämättömän valittavan leikkauksen, kunhan noudatat terveydenhoitosuunnitelman lääketieteellisiä hoitosääntöjä. Jos terveydenhoitosuunnitelmasi edellyttää ennakkolupaa, hanki se.Jos terveydenhoitosuunnitelmasi edellyttää, että käytät verkon sisäistä palveluntarjoajaa ja / tai saat lähetyksen ensisijaiselta lääkäriltäsi, tee se. Jos terveydenhoitosuunnitelmasi ei ole yhtä mieltä siitä, että leikkauksesi on lääketieteellisesti välttämätöntä, ei todennäköisesti maksa siitä.

Vaikka terveydenhoitosuunnitelma kattaisi valinnaisen leikkauksen, se maksaa harvoin 100% kustannuksista. Valinnainen kirurginen toimenpide riippuu terveydenhuoltosuunnitelman kustannusten jakojärjestelyistä, joten saatat joutua maksamaan omavastuun tai yhteisvakuuden. Mutta niin kauan kuin menettely on katettu ja käytät lääketieteellisiä palveluntarjoajia suunnitelmasi verkossa, taskujen ulkopuolella olevat kulut rajoitetaan määrään, jonka terveydenhoitosuunnitelmasi on asettanut vuotuiseksi taskussa olevaksi rajaksi (huomaa, että jos maksut syntyvät vuoden lopussa ja ensi vuoden alussa - esimerkiksi leikkauksella lähellä joulukuun loppua ja jatkohoidolla tammikuussa - taskussa maksamasi kulut alkavat jälleen kerääntyä tammikuussa Alkuperäinen Medicare on kuitenkin erilainen, mutta ei-taskukustannukset perustuvat etuuskausiin kalenterivuoden sijasta).

Terveyssuunnitelmat kattavat joskus valinnaiset leikkaukset, jotka eivät ole lääketieteellisesti tarpeellisia

Joskus terveydenhoitosuunnitelma voi kattaa valinnaisen leikkauksen, vaikka se ei ole teknisesti lääketieteellisesti välttämätöntä. Esimerkiksi pitkäaikainen liittovaltion laki edellyttää, että suurin osa yksityisistä sairausvakuutussuunnitelmista kattaa rintojen jälleenrakentamisen tai rintaimplanttien leikkauksen rintasyövän mastektomian jälkeen.Kaikki ei-isoisät terveyssuunnitelmat (lukuun ottamatta sallittuja työnantajien moraalisia tai uskonnollisia vakaumuksia) kattavat sterilointileikkauksen naisille (munanjohtoligitaatio), koska se on kohtuuhintaisen lain täytäntöönpanemiseksi kehitettyjen asetusten edellytys. Jotkut terveydenhoitosuunnitelmat kattavat vasektomiat, vaikka liittovaltion sääntöjen mukaan niitä ei vaadita (jotkut osavaltiot vaativat valtion säännellyt suunnitelmat vasektomioiden kattamiseksi).

Joskus saatat ajatella, että toimenpide on lääketieteellisesti välttämätön, mutta sairausvakuutusyhtiön terveystarkastaja on eri mieltä. Näissä tapauksissa sinulla on oikeus valittaa päätöksestä (ACA: n mukaan ei-isoisillä suunnitelmilla on oltava jäsenten käytettävissä sekä sisäinen että ulkoinen muutoksenhakuprosessi).