Vakuutusmatemaattinen arvo on prosenttiosuus terveydenhuoltokustannuksista, jotka maksetaan sairausvakuutussuunnitelmasta.Se on tullut erityisen tärkeäksi sen jälkeen, kun edullinen hoitolaki (ACA) pantiin täytäntöön, koska ACA-vaatimusten noudattaminen edellyttää, että yksittäiset ja pienryhmät kuuluvat terveydenhuoltosuunnitelmiin. tietyt vaihteluvälit vakuutusmatemaattisen arvon perusteella.
xavierarnau / Getty ImagesItse käsite on riittävän yksinkertainen: Terveyssuunnitelma maksaa tietyn prosenttiosuuden terveydenhuollon kustannuksista, ja loput maksavat suunnitelman jäsenet. Mutta on välttämätöntä ymmärtää, että vakuutusmatemaattista arvoa ei lasketa ilmoittautuneita kohti, vaan se lasketaan tavalliselle populaatiolle. Esimerkiksi terveys- ja henkilöstöministeriön (HHS) laskema vuoden 2020 vakuutusmatemaattinen arvo perustui vakiomuotoisiin väestötietoihin 48 miljoonasta sekä yksilöllisen että ryhmäkohtaisen sairausvakuutussuunnitelman piiriin kuuluvasta henkilöstä. Toisin sanoen, jos tietyllä suunnitelmalla on vakuutusmatemaattinen arvo on 70 prosenttia, se maksaa 70 prosenttia keskimääräisistä terveydenhuoltokustannuksista koko vakiopopulaatiossa. Se tuleeeimaksaa kuitenkin 70 prosenttiajokaisen ilmoittautuneenkustannukset.
Yksi suunnitelma, yksi vakuutusmatemaattinen arvo, hyvin erilaiset tulokset yksittäisille jäsenille
Tarkastellaan esimerkiksi kahta henkilöä, joilla on sama suunnitelma, jolla on 2500 dollarin omavastuu ja 5000 dollarin oma tasku, joka kattaa vain ennaltaehkäisevät palvelut ennen omavastuun täyttymistä. Sanotaan, että Bobilla on tämän suunnitelman kattavuus, ja hänen ainoa sairaanhoitonsa vuoden aikana on matka kiireelliseen hoitoon muutamalle ompeleelle, kun hän leikkaa kätensä. Yksinkertaisuuden vuoksi sanomme, että kiireellisen hoidon lasku oli 1500 dollaria, kun terveydenhoitosuunnitelman verkon neuvoteltua alennusta on käytetty. Se on vähemmän kuin hänen omavastuu, joten Bob joutuu maksamaan koko 1500 dollaria. Toisin sanoen hän on maksanut 100% terveydenhuollon kustannuksistaan vuodessa - ja hänen vakuutuksenantajansa on maksanut 0% (olettaen, ettei hän saanut mitään ennaltaehkäisevää hoitoa).
Tarkastellaan nyt Alania, jolla on kattavuus saman suunnitelman mukaisesti. Alanilla on syövän diagnoosi helmikuussa ja hän saavuttaa suunnitelman 5000 dollarin taskun enimmäismäärän samana kuukautena. Vuoden loppuun mennessä Alanin sairausvakuutussuunnitelma on maksanut 240 000 dollaria hänen hoidostaan ja Alan on maksanut 5 000 dollaria (hänen taskussa maksettava maksimimäärä). Alanin tapauksessa hänen vakuutuksensa on maksanut 98% hänen kustannuksistaan ja Alan on maksanut vain 2% kustannuksista.
Muista, että Alanilla ja Bobilla on molemmilla sama suunnitelma, ja tässä esimerkissä sanomme, että se on hopeasuunnitelma, mikä tarkoittaa, että sen vakuutusmatemaattinen arvo on noin 70%. Tästä näkökulmasta katsottuna on selvää, että yksilöllisesti terveydenhuoltosuunnitelman kattamien prosenttiosuuksien osalta kunkin ilmoittautuneen henkilön kustannukset vaihtelevat suuresti, koska se riippuu siitä, kuinka paljon terveydenhoitoa kukin tarvitsee vuoden aikana. Mutta kaiken kaikkiaan Bobin ja Alanin suunnitelma tavallisessa väestössä kattaa keskimäärin noin 70% kustannuksista.
ACA ja vakuutusmatemaattinen arvo
ACA-määräysten ja tammikuusta 2014 voimaan tulevien uusien henkilökohtaisten ja pienten ryhmäsuunnitelmien on täytettävä yksi neljästä metallitasosta, jotka luokitellaan vakuutusmatemaattisen arvon perusteella (huomaa, että katastrofaaliset suunnitelmat, jotka eivät sovi metallitasoon luokkiin ja vakuutusmatemaattinen arvo on alle 60%, ovat sallittuja myös yksittäisillä markkinoilla, mutta niitä voivat ostaa vain alle 30-vuotiaat tai ACA: n yksittäisestä toimeksiannosta vapautetut vaikeudet).
Metallitasot on suunniteltu pronssiksi, hopeaksi, kullaksi ja platinaksi. Pronssisuunnitelmien vakuutusmatemaattinen arvo on noin 60%, hopeasuunnitelmat 70%, kultasuunnitelmat 80% ja platinasuunnitelmat 90% .Vakuutusyhtiöiden on vaikea suunnitella suunnitelmia, joilla on tarkka vakuutusmatemaattinen arvo, joten ACA sallii vähämerkityksisen tuen alue. Alun perin se oli +/- 2, mutta se on kasvanut hieman vuosien varrella.
Joulukuussa 2016 HHS viimeisteli säännön, joka sallii pronssisuunnitelmien (vakuutusmatemaattisen arvon noin 60%) vähämerkityksisen arvon -2 / + 5 vuodesta 2018 alkaen (toisin sanoen 58-65%).
Sitten huhtikuussa 2017 HHS viimeisteli markkinoiden vakauttamista koskevat säädökset, jotka antoivat de minimis -alueen laajenevan arvoon -4 / + 2 hopea-, kulta- ja platinasuunnitelmille, ja laajensivat uutta pronssisuunnitelmien de minimis -sarjaa arvoon -4 / + 5 .
Uusien sääntöjen mukaan, jotka tulivat voimaan vuonna 2018 ja joita sovelletaan edelleen yksittäisiin ja pieniin ryhmiin:
- Pronssisuunnitelmien vakuutusmatemaattiset arvot voivat olla välillä 56% - 65%.
- Hopeasuunnitelmien vakuutusmatemaattiset arvot voivat olla 66–72%.
- Kultaohjelmien vakuutusmatemaattiset arvot voivat olla välillä 76% ja 82%.
- Platinasuunnitelmien vakuutusmatemaattiset arvot voivat olla 86–92%.
Vakuutusmatemaattisen arvon laskeminen: Vain verkon sisäiset EHB: t lasketaan
Liittovaltion hallitus loi vakuutusmatemaattisen arvon laskimen - joka päivitetään vuosittain - jota vakuutusyhtiöt käyttävät määrittääkseen seuraavaksi vuodeksi ehdottamiensa suunnitelmien vakuutusmatemaattisen arvon.
Laskennassa otetaan huomioon vain palvelut, joita pidetään välttämättöminä terveyshyötyinä (EHB). Vakuutuksenantajat voivat kattaa lisäpalvelut, mutta sitä ei lasketa mukaan suunnitelman vakuutusmatemaattiseen arvoon.
Lisäksi vakuutusmatemaattisen arvon laskelmat koskevat vain verkon sisäistä kattavuutta, joten suunnitelman tarjoama verkon ulkopuolella oleva kattavuus - jos sellaista on - ei ole osa suunnitelman vakuutusmatemaattisen arvon määrittämistä.
Suurryhmä- ja itsevakuutetuilla suunnitelmilla on erilaiset säännöt
ACA: n vakuutusmatemaattisen arvon metallivaatimukset koskevat yksittäisiä ja pienryhmäohjelmia. Suurten ryhmäsuunnitelmien (useimmissa osavaltioissa tämä tarkoittaa yli 50 työntekijää, mutta neljässä osavaltiossa yli 100 työntekijää) ja itsevakuutettujen suunnitelmien säännöt ovat erilaiset.
Suurille ryhmä- ja itsevakuutetuille järjestelyille vaaditaan, että suunnitelmassa annetaan vähimmäisarvo, joka määritellään kattavan vähintään 60% tavallisen väestön kustannuksista (jos yli 50 työntekijän työnantaja tarjoaa suunnitelman, joka ei tarjoa vähimmäisarvo, heitä uhkaa taloudellinen sakko työnantajan toimeksiannon nojalla) Siellä on vähimmäisarvolaskin, joka on samanlainen kuin yksittäisten ja pienten ryhmäsuunnitelmien vakuutusmatemaattisen arvon laskin, mutta laskimilla on useita keskeisiä eroja.
Suurten ryhmien ja itsevakuutettujen suunnitelmien ei tarvitse olla yksilöllisten ja pienten ryhmien markkinoilla sovellettavien metallitasoluokkien mukaisia, joten suurten ryhmien ja itsevakuutettujen markkinoilla voi olla enemmän vaihtelua suunnitelmasta toiseen. Suunnitelmien on katettava vähintään 60% tavallisen väestön keskimääräisistä kustannuksista, mutta ne voivat kattaa minkä tahansa prosenttiosuuden kustannuksista, jotka ylittävät tämän tason ilman, että heidän on hyödynnettävä niiden etuja vastaamaan kapeasti määriteltyjä alueita.
Suunnitelmilla, joilla on sama vakuutusmatemaattinen arvo, on yleensä erilainen suunnitelma
Vakuutusmatemaattisen arvon laskimen avulla vakuutuksenantajat voivat suunnitella ainutlaatuisia suunnitelmia, jotka kaikki päätyvät samaan vakuutusmatemaattiseen arvoon. Siksi voit tarkastella 10 erilaista hopeasuunnitelmaa ja nähdä 10 hyvin erilaista suunnitelmamallia, joilla on laaja valikoima omavastuuosuuksia, jäljennöksiä ja yhteisvakuutusta.
Kalifornian sairausvakuutus edellyttää, että kaikki suunnitelmat yksittäisille ja pienille ryhmille on standardisoitu, mikä tarkoittaa, että tietyllä metallitasolla kaikki käytettävissä olevat suunnitelmat ovat käytännöllisesti katsoen identtiset etujen suhteen yhdestä paketista toiseen, vaikka niillä kaikilla on erilaiset tarjoajaverkot . On olemassa useita muita osavaltioita, jotka vaativat joitain standardoituja suunnitelmia, mutta sallivat myös standardoimattomat suunnitelmat.
Suunnitelmien standardointi ei kuitenkaan ole sama asia kuin vakuutusmatemaattinen arvo. Jos valtio tai vaihto vaatii suunnitelmien yhdenmukaistamista, kaikilla käytettävissä olevilla suunnitelmilla on samat täsmälliset edut kaikissa standardoinnissa käytetyissä mittareissa (omavastuu, jäljennökset, kolmansien vakuutus, taskussa maksimi enimmäismäärä jne.). Tämä on toisin kuin vakuutusmatemaattisia arvovaatimuksia, jotka mahdollistavat merkittävän vaihtelun suunnitelman suunnittelussa ja hyödyissä, jopa suunnitelmissa, joilla on sama vakuutusmatemaattinen arvo.
Vaihtelu suunnitelmien välillä samalla metallitasolla voi tapahtua, vaikka suunnitelmilla olisi täsmälleen sama vakuutusmatemaattinen arvo (eli kahdella eri etuusmallilla suunnitelmalla voi olla molempien vakuutusmatemaattinen arvo täsmälleen 80%). Mutta kullakin metallitasolla sallittu de minimis -alue - ja alueen laajentaminen vuodesta 2018 lähtien - lisää edelleen sallittua vaihtelua yhden metallitason sisällä. Suunnitelma, jonka vakuutusmatemaattinen arvo on 56%, on pronssisuunnitelma, samoin on suunnitelma, jonka vakuutusmatemaattinen arvo on 65%. Näillä kahdella suunnitelmalla on tietysti hyvin erilainen etu, mutta molempia pidetään pronssisuunnitelmina.
