Mikä on pörssin ulkopuolinen sairausvakuutus?

"Vaihtoon kuulumattomalla" sairausvakuutuksella tarkoitetaan sairausvakuutusta, jota ei osteta osavaltion sairausvakuutuskeskuksen kautta. Jokaisella osavaltiolla on virallinen vaihto, joka on perustettu edullisen hoidon lain nojalla. Suurinta osaa niistä johtaa liittohallitus (osavaltion ja liittohallituksen yhdessä), ja he käyttävät HealthCare.gov -rekisteröintialustaa.

Kuitenkin 12 osavaltiota ja Columbian piirikunta pitävät omaa sairausvakuutuskeskustaan ​​ja niillä on ilmoittautumissivustoja, jotka eivät ole Healthcare.gov.Jos ostat sairausvakuutuksesi osavaltiosi sairausvakuutuskeskuksen kautta (yksin tai välittäjän tai ilmoittautumisneuvojan avulla), sitä pidetään "pörssisuunnitelmana". Jos ostat sen suoraan vakuutusyhtiöltä (yksin tai välittäjän avulla), se on pörssin ulkopuolella. Vaikka jäljempänä kuvataan, jotkut verkkovälittäjät voivat rekisteröidä asiakkaita pörssisuunnitelmiin käyttämällä omia verkkosivustojaan hallituksen suoran ilmoittautumisprosessin kautta.

Tausta

Ero pörssissä ja pörssissä tapahtuvan sairausvakuutuksen välillä voi olla ajoittain sekava. Ensinnäkin on tärkeää ymmärtää, että jokaisessa osavaltiossa on vain yksi virallinen pörssi (tunnetaan myös nimellä markkinapaikka). Löydät osavaltion vaihdon valitsemalla osavaltiosi Healthcare.gov.

Saatat kohdata yksityisiä pörssejä tai muita yhteisöjä, jotka kutsuvat itseään sairausvakuutuspörssi- tai markkinapaikkana, mutta jos he eivät ole virallisia pörssejä valtiossasi, suunnitelmaa pidetään pörssin ulkopuolisena suunnitelmana.

On kuitenkin myös tärkeää ymmärtää, että online-välittäjät voivat käyttää HealthCare.govin suoraa ilmoittautumisreittiä auttaakseen asiakkaitaan ilmoittautumaan pörssin sairausvakuutukseen välittäjän verkkosivuston kautta. Jos olet epävarma, kysy paljon kysymyksiä, mutta on mahdollista ilmoittautua pörssin sairausvakuutussuunnitelmaan kolmannen osapuolen verkkosivuston kautta.

Jos ostat suuren yksilön / perheen sairausvakuutuksen, se on täysin ACA: n mukainen riippumatta siitä, onko kyseessä vaihto- vai vaihto-suunnitelma. Sama pätee pienryhmien sairausvakuutussuunnitelmiin.

Henkilön / perheen sairausvakuutus

Jos ostat sairausvakuutuksesi itse, ostat yksittäisillä markkinoilla. Tätä kutsutaan joskus yksilö- / perhemarkkinoiksi, koska vakuutukset voivat kattaa yhden henkilön tai useita perheenjäseniä.

Niin kauan kuin ostamasi suunnitelma on yksittäinen merkittävä lääketieteellinen suunnitelma, sen on oltava täysin kohtuuhintaisen lain mukainen, riippumatta siitä, ostatko sen vai ei. Vanhempien ja isoäidien suunnitelmia pidetään teknisesti vaihto-suunnitelmina, koska ne ovat yksittäisiä merkittäviä lääketieteellisiä kattavuuksia eivätkä ole saatavilla pörssissä. Niitä ei kuitenkaan voi enää ostaa, koska ne ovat suunnitelmia, jotka olivat jo voimassa vuosina 2010 tai 2013.

Huomaa, että lyhytaikaista sairausvakuutusta ei lasketa yksittäiseksi suureksi sairausvakuutukseksi, vaikka sitä säännellään suurena sairausvakuutuksena joissakin osavaltioissa. Mutta lyhytaikainen sairausvakuutus on teknisesti "pörssin ulkopuolinen" sairausvakuutussuunnitelma, koska se myydään pörssin ulkopuolella. Lyhytaikaisia ​​suunnitelmia ei säännellä ACA: lla, joten niiden ei tarvitse noudattaa mitään sen sääntöjä (vaikka niiden onkin noudatettava erilaisia ​​valtion sääntöjä, eikä lyhytaikaisia ​​suunnitelmia ole saatavana kaikissa valtioissa).

Jos olet ostamassa uutta suunnitelmaa tai sinulla on suunnitelma, joka on ostettu vuodesta 2014, on olemassa useita tärkeimpiä ACA-parametreja, joita sovelletaan kaikkiin yksittäisiin markkinoiden sairausvakuutuksiin sekä pörssissä että muualla:

• niiden on katettava ACA: n olennaiset terveyshyödyt ilman vuosittaisia ​​tai elinikäisiä dollarin rajoituksia suunnitelman maksettavalle määrälle
• heillä ei voi olla taskussa maksimi-maksuja (katetulle verkon sisäiselle hoidolle), jotka ylittävät liittovaltion hallituksen vuosittain asettamat rajat (vuodelle 2020 raja-arvo ei voi olla suurempi kuin 8 150 dollaria yhdelle henkilölle ja 16 300 dollaria perheelle - vuodeksi 2021 ehdotettu yläraja on 8550 dollaria yhdelle henkilölle ja 17 100 dollaria perheelle, vaikka tätä ei ole vielä saatu päätökseen.)
• he eivät voi käyttää sairausvakuutusta, mikä tarkoittaa, että olemassa olevat sairaudet on katettava heti, kun suunnitelma tulee voimaan, eikä henkilön sairaushistoriaa voida käyttää määrittämään heidän kelpoisuutta vakuutukseen tai palkkioita
• vanhempia hakijoita ei voida veloittaa yli kolme kertaa niin paljon kuin 21-vuotias
• kaikki yksittäisen / perheen terveydenhoitosuunnitelmat, joita tietty vakuutuksenantaja myy, on yhdistettävä samaan riskipooliin - jos vakuutuksenantaja myy suunnitelmia sekä pörssissä että pörssissä, kaikki ilmoittautuneet ilmoittautuvat yhteen, kun vakuutuksenantaja määrittää, kuinka paljon palkkioiden on oltava; jos samaa suunnitelmaa myydään sekä pörssissä että pörssissä, se on myytävä samalla palkkiona.

On kuitenkin yksi varoitus, ja se liittyy siihen, kuinka vakuutusyhtiöt ja osavaltioiden sääntelyviranomaiset ovat käsitelleet sitä tosiasiaa, että Trumpin hallinto päätti loppuvuodesta 2017 lopettaa korvauksen vakuutuksenantajille kustannusten jakamisen vähennysten kustannuksista. Yhteenvetona voidaan todeta, että ihmiset, jotka eivät ole oikeutettuja palkkioavustuksiin, saattavat huomata, että jos he haluavat ostaa hopeatason suunnitelman, he voivat saada samanlaisen tai identtisen suunnitelman pörssistä vähemmän rahaa vastaan ​​kuin heidän olisi maksettava pörssissä .

ACA-tuet ovat käytettävissä vain pörssissä

Pörssi- ja pörssisuunnitelmien välillä on yksi räikeä ero: tuet. Ensisijaisia ​​tukia (palkkion verohyvitykset) ja kustannusten jakamista koskevia alennuksia (kustannusten jakamista koskevat tuet) ovat käytettävissä vain, jos ostat pörssissä. Jos ostat suunnitelman pörssin ulkopuolella, et voi hakea tukia joko etukäteen tai veroilmoituksessasi.

Jos sinulla on pörssitakuu ja maksat täyden hinnan (eli vakuutusyhtiöllesi ei makseta palkkaturmia puolestasi koko vuoden ajan), sinulla on mahdollisuus vaatia tukea - mikä on oikeastaan ​​vain verohyvitystä - veroilmoituksessasi. Mutta jälleen kerran, tämä pätee vain, jos sinulla oli vaihdon kattavuus vuoden aikana.

Pörssin ulkopuoliset suunnitelmat ovat yleensä kohtuullinen vaihtoehto ihmisille, jotka tietävät, että he eivät ole oikeutettuja palkkioavustuksiin (tai kustannusten jakamistukiin, vaikka kustannusten jakamistukien tuloraja onkin hieman pienempi).

Ennen vuotta 2020 ei ollut mahdollista vaihtaa vaihtosuunnitelmasta vaihtosuunnitelmaan, jos tulosi laskivat vuoden puolivälissä ja tekivät sinusta uuden tukikelpoisen. Se muuttui vuodesta 2020 alkaen uudella säännöllä, joka luo erityisen ilmoittautumisajan pörssin ulkopuolella oleville ihmisille, joiden tulot vähenevät, mikä tekee heistä tukikelpoisia. Erityisen ilmoittautumisajan avulla he voivat siirtyä työhön. vaihtosuunnitelma, jossa he voivat hyödyntää tukikelpoisuuttaan. (Valtion ylläpitämien pörssien ei tarvitse tarjota tätä vaihtoehtoa, joten sinun kannattaa tarkistaa, että omasi tekee, jos olet omassa osavaltiossasi vaihto.)

Kuinka monella ihmisellä on pörssin ulkopuolinen kattavuus?

Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöministeriö (HHS) seuraa huolellisesti pörssinoteerattuja sairausvakuutusrekisteröinteja sekä avoimen ilmoittautumisen yhteydessä vuosittain ilmoittautuvien ihmisten lukumäärän että toteutuneiden ihmisten määrän perusteella. kattavuus vuoden alussa ja vuoden puolivälissä.

Pörssin ulkopuolinen ilmoittautumisen seuranta ei ole läheskään yhtä tarkka. ACA: n täytäntöönpanon alkuaikoina arvioitiin, että pörssissä ja pörssissä ilmoittautuminen oli suunnilleen yhtä suuri. Tämä on kuitenkin muuttunut ajan myötä, pääasiassa ACA-vaatimusten mukaisten yksittäisten markkinoiden maksujen jyrkän nousun vuoksi vuosina 2016, 2017 ja 2018. Vakuutusmaksut ovat olleet paljon vakaampia vuosina 2019 ja 2020, mutta ovat silti huomattavasti korkeammat kuin vuonna 2014 ja 2015 sekä aikaisemmat vuodet.

Pörssissä suurin osa ilmoittautuneista oli suurelta osin suojattu koronkorotuksilta, koska palkkiotuet kasvavat pysyäkseen kurssikorotuksissa. 87% valtakunnallisista pörssinoteerajista sai palkkiotukia vuonna 2019. Mutta pörssin ulkopuolella, vaikka koronnousut olivat yhtä merkittäviä, niiden kompensointiin ei ole palkkiotukia, joten kattavuus muuttui yhä edullisemmaksi.

Mark Farrah Associatesin analyysin mukaan vuonna 2018 oli 15,8 miljoonaa ihmistä, joilla oli yksittäiset markkinat, ja 11,8 miljoonalla heistä oli pörssikattavuus. Tämä jätti vain 4 miljoonaa ihmistä pörssin ulkopuolisille markkinoille, ja analyysi sisälsi vanhempien suunnitelmat ja lyhyen aikavälin suunnitelmat "pörssin ulkopuolisina" yksittäisinä markkinoina.

CMS julkaisi vuonna 2019 raportin, josta käy ilmi, kuinka jyrkästi yksittäisten markkinoiden ilmoittautuminen oli pudonnut vuodesta 2016 vuoteen 2018 niiden ihmisten keskuudessa, jotka eivät saa palkkiotukea. Noin 13% pörssissä ilmoittautuneista ei saa tukea, mutta kaikki ilmoittautuneet ulkomaille Vaihtosuunnitelmat maksavat täyden hinnan ilman tukia. Pörssiin ilmoittautuminen on pysynyt melko vakaana, mutta tukemattomien ilmoittautumisten kokonaismäärä - mukaan lukien pörssin ulkopuoliset ilmoittautumiset - on paljon pienempi kuin ACA: n käyttöönoton alkuvuosina.

Sana poikkeuksellisista eduista

Termi "poikkeukselliset edut" viittaa terveydenhoitosuunnitelmiin, joita ei pidetä merkittävänä lääketieteellisenä kattavuutena ja jotka on siten vapautettu ACA: n säännöksistä.

Poikkeettuja etuja ovat tuotteet, kuten kiinteät korvaussuunnitelmat, kriittiset sairaussuunnitelmat (yksi esimerkki tästä on syöpävakuutus) sekä hammaslääketieteen ja näön kattavuus. Suurimman osan näistä on tarkoitus täydentää suurta lääketieteellistä politiikkaa, ja poikkeuksellisia etuja ei pidetä välttämättömänä vähimmäiskattavuutena.

Lyhytaikaista sairausvakuutusta ei pidetä poikkeuksellisena etuutena, mutta se on myös vapautettu säännöksistä, koska se ei ole yksilöllinen sairausvakuutus.

Toisin kuin lyhytaikaiset sairausvakuutukset, useimpia poikkeuksia ei ole suunniteltu toimimaan itsenäisenä sairausvakuutuksena. Vaikka lyhytaikaiset suunnitelmat toimivatkin itsenäisenä kattavuutena - vaikkakin kattavuus on yleensä melko rajallista - niitä ei ole tarkoitettu pitkäaikaiseen käyttöön.

Poikkeettuja etuja myydään yleensä vain vaihdon ulkopuolella, lukuun ottamatta hammas- ja näkökenttää, joka on usein saatavana vaihtoehtona vaihdossa. Mutta kun ihmiset viittaavat "pörssin ulkopuoliseen" kattavuuteen, he eivät yleensä puhu poikkeuksellisista eduista.

Pienryhmien sairausvakuutus

Vaikka suurin osa yksittäisistä markkinoiden sairausvakuutussuunnitelmista ostetaan pörssissä, päinvastoin pätee pienryhmien sairausvakuutussuunnitelmiin. Jos omistat pienyrityksen ja ostat pienryhmäsuunnitelmaa, olet todennäköisesti ostoksilla pörssin ulkopuolella. Ja jos työskentelet pienyrityksessä, joka tarjoaa sairausvakuutuksen, on suuri mahdollisuus, että työnantajasi sai suunnitelman pörssistä.

Useimmissa osavaltioissa pienten ryhmien ilmoittautuminen (SHOP-pörssin kautta, joka tarkoittaa Small Business Health Options Program -ohjelmaa) on ollut hyvin vähäistä, ja useimmat pienyritykset ovat päättäneet ostaa kattavuutensa suoraan vakuutusyhtiöiltä.

Vuodesta 2018 lähtien liittovaltion ylläpitämä pörssi (HealthCare.gov) lakkasi helpottamasta pienten ryhmien ilmoittautumista ja heidän tiliensa hallinnointia.Jotkin, vaikka joillakin alueilla on vielä SHOP-suunnitelmia, ilmoittautuminen tapahtuu suoraan vakuutusyhtiöiden kautta useimmissa osavaltioissa (jotkut valtion ylläpitämät vaihdot helpottavat edelleen pienten ryhmien ilmoittautumista). Mutta vaikka pienyritykset pystyisivät saamaan sairausvakuutuksen ilmoittautumaan pörssien kautta valtakunnallisesti, hyvin harvat tekivät niin.