Melanooman adjuvanttihoito

Melanooman adjuvanttihoito tarkoittaa leikkauksen jälkeisten hoitojen käyttöä syövän uusiutumisen riskin vähentämiseksi (tai ainakin viivästyttää sitä) ja toivottavasti parantavan selviytymistä. Sitä suositellaan yleensä korkean riskin melanoomille, mukaan lukien kasvaimet, jotka ovat vaihetta IIIB ja vaihetta IIIC, mutta sitä voidaan käyttää myös muissa olosuhteissa.

1990-luvun puolivälistä vuoteen 2015 ainoa vaihtoehto oli interferoni, jolla oli vain vähäisiä etuja selviytymiseen. Vuodesta 2015 lähtien ensin on arvioitu Yervoy ja sitten Opdivo ja Keytruda, joiden on havaittu parantavan merkittävästi uusiutumattomuutta. Ihmisille, joilla on kasvaimia, joilla on BRAF-mutaatioita, Taflinarin ja Mekinistin yhdistelmä voi myös vähentää uusiutumisriskiä.

Huolimatta mahdollisuudesta vähentää uusiutumisriskiä ja parantaa eloonjäämistä, korkean riskin melanoomien adjuvanttihoito, monet hoidossa kelvolliset ihmiset eivät ole tietoisia tästä vaihtoehdosta. Tutustu siihen, milloin adjuvanttihoitoa suositellaan, eri hoitojen eduista ja haitoista ja mitä on otettava huomioon päätöstä tehtäessä.

SDI Productions / Getty Images

Adjuvanttihoidon ymmärtäminen

Kun melanooma havaitaan ennen kuin se on levinnyt kehon kaukaisille alueille (ennen kuin se saavuttaa vaiheen 4), leikkaus tarjoaa mahdollisuuden parantua. Valitettavasti joillakin melanoomilla on taipumus uusiutua (palata takaisin) myös onnistuneen leikkauksen jälkeen. Kun näin tapahtuu, luultiin, että jotkut syöpäsolut jäivät jäljelle leikkauksen jälkeen, mutta liian vähän havaittaviksi tällä hetkellä käytettävissä olevilla kuvantamistesteillä.

Kemoterapia, jota rintasyöpäpotilaat saavat joskus rintaleikkauksen jälkeen, on eräänlainen adjuvanttihoito, jonka monet ihmiset tuntevat.

Kuten melanooman adjuvanttihoidossa, hoito on suunniteltu vähentämään uusiutumisen riskiä primaarihoidon (leikkauksen) jälkeen.

Vaikka on jo pitkään tiedetty, että melanooma voi uusiutua, toisin kuin rintasyöpä, tehokkaat ja suhteellisen hyvin siedetyt hoidot uusiutumisen vähentämiseksi ovat paljon uudempia edistysaskeleita.

Milloin sitä suositellaan?

Se, suositetaanko adjuvanttihoitoa, riippuu kasvaimen vaiheesta ja muista ominaisuuksista.

Määritellään korkean riskin melanoomat

Suuririskiset melanoomat (ne, joilla on merkittävä paluu) ovat niitä, jotka:

• on korkeampi kasvainvaihe, erityisesti vaihe IIIB ja vaihe IIIC
• ovat haavaumia
• ovat yli 4 millimetriä paksuja
• ovat levinneet imusolmukkeisiin

Adjuvanttihoito ja vaihe

Se, suositellaanko adjuvanttihoitoa vai ei, vaihtelee taudin vaiheen mukaan, mutta on tärkeää huomata, että kussakin vaiheessa voi olla monia erilaisia ​​melanoomia, koska ei kahta kasvainta (edes saman vaiheen kasvaimia) ole identtisiä. Tästä syystä lääkäri voi suositella adjuvanttihoitoa aikaisemman vaiheen melanoomalle tai sen sijaan suositella edellä mainitun adjuvanttihoidon poistamista korkeamman vaiheen kasvaimella.

Varhaisvaihe (vaiheet I ja IIA)

Hyvin varhaisen vaiheen kasvaimissa, kuten vaiheissa I ja IIA, leikkaus on yleensä parantavaa, eikä adjuvanttihoitoa suositella (adjuvanttihoidon toksisuus ylittäisi suuresti sen potentiaalisen hyödyn).

Paikallisesti edistynyt: Vaihe IIIB, IIIC ja jotkut IIIA-melanoomat

Sen sijaan ihmisillä, joilla on vaihe IIIB tai vaihe IIIC (perustuu lavastusohjeiden versioon 7), on erittäin suuri uusiutumisriski. Huolimatta syövän poistamisesta (täydellinen resektio), vain 32% ihmisistä, joilla on vaihe IIIB, ja 11% ihmisistä, joilla on vaihe IIIC, selviytyi viisi vuotta leikkauksen jälkeen ilman uusiutumista. Tässä tapauksessa adjuvanttihoito uusiutumisen vähentämiseksi parantaa todennäköisesti merkittävästi eloonjäämistä, ja adjuvanttihoidon edut ylittävät yleensä riskit.

Adjuvanttihoito (Opdivolla) on hyväksytty myös ihmisille, joilla on vaiheen IIIA melanooma ja joilla on vähintään yksi mikrometastaasi imusolmukkeisiin.

"Rajavaiheet:" Vaihe IIB, IIC ja jotkut IIIA

Näiden kahden vaiheen välillä on ryhmä, jossa on edelleen epävarmaa, onko adjuvanttihoito hyödyllinen vai ei, kuten kasvaimet, jotka ovat vaihetta IIB, vaihe IIC tai jotkut, jotka ovat vaihetta IIIA. Näiden kasvainten uusiutumisriski on lisääntynyt, mutta riski on usein alle 20%. Interferonihoidon ei ole osoitettu vaikuttavan eloonjäämiseen, mutta immunoterapia tai kohdennettu hoito voivat, ja kliinisiä tutkimuksia on käynnissä mahdollisen hyödyn arvioimiseksi.

Ihmiset, joilla on tähän luokkaan kuuluvia kasvaimia, saattavat haluta keskustella lääkäreiden kanssa mahdollisuudesta osallistua johonkin näistä kokeista.

Muut tekijät, jotka voivat vaikuttaa hoitoon

Vaiheen lisäksi muita tekijöitä, jotka huomioidaan adjuvanttihoitoa harkittaessa, ovat ikä, muiden sairauksien (samanaikaiset sairaudet) läsnäolo, henkilön kyky sietää hoitoa ja potilaan mieltymykset hoidon suhteen.

Hoito

Vuonna 1996 ensimmäinen adjuvanttihoito, interferoni alfa2b hyväksyttiin melanoomalle. Suurena annoksena (mutta ei pienenä annoksena) interferonilla oli jonkin verran hyötyä uusiutumisriskin vähentämisessä, mutta vain vähäiset vaikutukset kokonaiselossaoloon.

Adjuvanttihoidon tehokkuus otti harppauksen vuodesta 2015 alkaen ensimmäisen immunoterapialääkkeen hyväksynnällä. Nyt on olemassa kolme erilaista immunoterapialääkettä sekä kohdennettu hoito (yhdistetty BRAF-estäjä ja MEK-estäjä), jotka on hyväksytty vaihtoehtona, ja interferonia käytetään nyt harvoin tässä ympäristössä, ainakin aluksi. Lisäksi muita vaihtoehtoja arvioidaan kliinisissä tutkimuksissa.

Vaikka immunoterapian ja kohdennetun hoidon käyttö varhaisvaiheen melanooman adjuvanttihoidossa on suhteellisen uutta, nämä lääkkeet hyväksyttiin aiemmin metastaattisen (vaiheen IV) melanooman hoitoon, ja siksi näitä lääkkeitä käyttävät lääkärit tuntevat hyvin niiden sivuvaikutukset ja riskit.

Immunoterapialääkkeet

Immunoterapiaa on useita erilaisia, jotka ovat lääkkeitä, jotka toimivat käyttämällä immuunijärjestelmää tai immuunijärjestelmän periaatteita taistelussa syöpää vastaan. Interferoni on sytokiini (immuunijärjestelmän modulaattori), joka toimii korostamalla immuunisolujen kykyä torjua syöpää ja oli adjuvanttihoidon tukipilari sen hyväksymisestä vuonna 1996 ensimmäisen tarkastuspisteen estäjän hyväksymiseen vuonna 2015.

Nyt on kolme tarkistuspisteen estäjää, joita voidaan käyttää adjuvanttiterapiana. Nämä lääkkeet toimivat olennaisesti "ottamalla maski pois" syöpäsoluista, jotta immuunijärjestelmä voi tunnistaa ne ja hyökätä. Nyt on kolme tarkistuspisteen estäjää, joita voidaan käyttää adjuvanttiterapiana, ja vaikka se saattaa tuntua hämmentävältä "uuden" lääkkeen avulla, näitä lääkkeitä on aiemmin käytetty metastaattisen (vaiheen IV) melanooman sekä muun tyyppisen syövän kanssa.

Yervoy (Ipilimumabi)

Yervoy (ipilimumabi) oli ensimmäinen melanooman adjuvanttina hyväksytty tarkistuspisteen estäjä vuonna 2015, ja sen osoitettiin pidentävän merkittävästi uusiutumatonta eloonjäämistä lumelääkkeeseen verrattuna. Adjuvanttihoidossa se korvataan nyt yleensä Opdivolla tai Keytrudalla, mutta sitä voidaan silti käyttää melanoomiin, jotka etenevät hoidettaessa näitä lääkkeitä.

Opdivo (nivolumabi)

Vuonna 2017 julkaistu tutkimusNew England Journal of Medicineverrattiin Opdivon (nivolumabi) käyttöä Yervoyyn adjuvanttihoidossa.

Havaittiin, että Opdivo johti merkittävästi pidempään toistumattomaan eloonjäämiseen kuin Yervoy ja vähemmän haittavaikutuksia. Tästä syystä Opdivosta tuli ensisijainen tarkistuspisteen estäjä käytettäväksi adjuvanttihoidossa.

Seurannassa Opdivolla näytti olevan myös pysyvä hyöty verrattuna Yervoyyn, ja tämä hyöty oli läsnä melanooman vaiheesta riippumatta, biomarkkeritestit, jotka ennustavat vasteen tarkistuspisteen estäjille (PD-L1-ilmentyminen) ja riippumatta siitä, onko BRAF-mutaatio oli läsnä.

Keytruda (pembrolitsumabi)

Keytruda (pembrolitsumabi) on nyt myös vaihtoehto adjuvanttihoitoon. Vuoden 2018 tutkimus vuonnaNew England Journal of Medicinetarkasteltiin Keytrudan etuja ja sivuvaikutuksia plaseboon verrattuna vaiheen III melanoomaan leikkauksen jälkeen. Samoin kuin Opdivo, Keytruda johti merkittävästi pidempään toistumattomaan eloonjäämiseen ilman uusia toksisia vaikutuksia.

Kohdennettu hoito

Vaihtoehto immunoterapialle on saatavilla noin 50 prosentille ihmisistä, joilla on ihon (ihoon liittyvä) melanooma, joka sisältää BRAF-mutaation. Kohdennetut hoidot toimivat kohdistamalla tietyt reitit syöpäsolujen kasvuun, ja tämän "tarkan" hoidon (tarkkuuslääketiede) vuoksi lääkkeillä on usein huomattavasti vähemmän sivuvaikutuksia kuin kemoterapialääkkeillä.

Tällä hetkellä hyväksytty hoito on yhdistelmä BRAF-estäjää Taflinar (dabrafenibi) ja MEK-estäjä Mekinist (trametinibi). Jotkut tutkijat ovat väittäneet, että kohdennetun hoidon vaikutukset voivat olla ohimeneviä kuin immunoterapia, vaikka vuonna 2018 tehty tutkimusJournal of Clinical Oncologyei löytänyt laajempaa hyötyä tälle hoito-ohjelmalle.

Toisin kuin kohdennetun hoidon jatkaminen metastaattisella melanoomalla (kohdennetut hoidot hallitsevat mutta eivät paranna tautia), hoitoa jatketaan vain vuoden ajan, kun sitä käytetään adjuvanttina. (Näiden eri hoitojen mahdollisia etuja ja haittoja käsitellään jäljempänä.)

Kliiniset tutkimukset

Koska melanooman hoidot etenevät nopeasti ja koska jokainen nyt hyväksytty hoito tutkittiin kerran kliinisessä tutkimuksessa, on suositeltavaa harkita kliinisiä tutkimuksia ihmisille, joilla on melanooman eniten vaiheita. Tutkimusten lisäksi, joissa tarkastellaan immunoterapialääkkeiden yhdistelmiä, immunoterapialääkkeiden pienempiä annoksia ja muuta, arvioidaan myös uusia hoitomuotoja, kuten adjuvanttirokotteita. Lisäksi näiden hoitojen käyttöennen leikkausta (neoadjuvanttihoito) tarkastellaan mahdollisena vaihtoehtona.

Sivuvaikutukset

Kuten kaikilla lääkkeillä, adjuvanttina käytetyillä hoidoilla voi olla sivuvaikutuksia ja yhteisvaikutuksia.

Immunoterapialääkkeet

Tarkistuspisteen estäjien sivuvaikutukset voivat vaihdella lääkkeen mukaan, ja kuten edellä todettiin, ne ovat yleensä vakavampia Yervoy: lla kuin Opdivolla tai Keytrudalla.

Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat ihottuma, ripuli, yskä, pahoinvointi ja uupumus, vaikka joskus voi esiintyä vakavia reaktioita.

Hormonaaliset häiriöt, kuten kilpirauhasen vajaatoiminta, ovat myös yleisiä. Näyttää siltä, ​​että nämä lääkkeet eivät toimi yhtä hyvin joillekin ihmisille, joita hoidetaan myös steroideilla tai joillakin antibiooteilla. Ihmiset, joilla on ollut autoimmuunisairauksia, ihmiset, jotka ovat elinsiirtoja, tai ne, joilla on huono suorituskyky, eivät välttämättä ole hyviä ehdokkaita näille lääkkeille.

Kohdennettu hoito

Taflinarin ja Mekinistin yhdistelmän yleisiä haittavaikutuksia ovat kuume, ihottuma, päänsäryt, ripuli ja nivelkiput. Vakavampia haittavaikutuksia esiintyy joskus, ja niihin voi sisältyä suoliston verenvuoto tai perforaatio tai muita verenvuotovaivoja, verihyytymiä, sydämen vajaatoimintaa ja silmäongelmia.

Hoidosta päättäminen

On kaksi päätöstä, jotka ihmisten on tehtävä yhdessä lääkäreiden kanssa: saako adjuvanttihoitoa vai ei ja mitä lääkettä käytetään, jos vastaus on kyllä.

Hoidon valitseminen vs. ei hoitoa

On tärkeää, että ihmiset työskentelevät lääkärin kanssa, jotta he ymmärtävät perusteellisesti sekä hoitoon liittyvät edut että riskit. Adjuvanttihoito voi vähentää uusiutumisen riskiä, ​​mutta lisää myös sivuvaikutuksia. Vaikka yleisiä ohjeita tarkastellaan vaiheittain, nämä tekijät vaihtelevat yksittäisten ihmisten ja yksittäisten kasvainten mukaan.

Henkilökohtainen mieltymys on myös tärkeää ottaa huomioon, ja jotkut ihmiset haluavat sietää mahdolliset haittavaikutukset mahdollisuuden parantaa selviytymistä, ja toiset pitävät parempana elämänlaatua, vaikka uusiutumisriski on suurempi.

Paras hoitovaihtoehto

Tällä hetkellä on kiistelty ihanteellisesta adjuvanttihoidosta ihmisille, joilla on BRAF-mutaatio (BRAF V600E tai BRAF V600K). Tällä hetkellä meillä on vain erilliset tutkimukset, jotka osoittavat sekä immunoterapian että kohdennetun hoidon tehokkuuden, mutta ei tutkimuksia, joissa verrataan kahta vaihtoehtoa tehokkuuden tai sivuvaikutusten suhteen. Yksittäisiä tutkimuksia on vaikea verrata, koska joissakin tutkimuksissa oli ihmisiä, joilla oli vaiheen IIIA melanooma, ja toisiin ei.

Koska immunoterapialla on kestävämpi vaste kuin kohdennetulla hoidolla vaiheen IV melanoomassa (immunoterapia voi johtaa kasvaimen jatkuvaan hallintaan myös sen lopettamisen jälkeen, mutta kohdennetulla hoidolla kasvainta hallitaan vain niin kauan kuin hoitoa jatketaan) jotkut lääkärit mieluummin immunoterapia potilaille, joilla on BRAF-mutaatio tai ei. Toiset väittävät, että kohdennettu hoito voi toimia eri tavalla adjuvanttina ja jotkut tutkimukset viittaavat siihen.

Toistumisaste

Katsomalla vastausta toisesta näkökulmasta jotkut lääkärit pohtivat taudin luonnollista historiaa ja sitä, että monet näistä syöpistä toistuvat jopa adjuvanttihoidon yhteydessä. Tässä skenaariossa jotkut ovat väittäneet, että kohdennettua hoitoa käytetään adjuvanttina (koska se voi olla parantavaa adjuvanttina, mutta ei metastaattisen melanooman hoitona).

Kuinka lääkitys otetaan

Lääkityksen käyttötapa on joskus tärkeää ihmisille vaihtoehdon valinnassa. Taflinar ja Mekinist otetaan suun kautta joka päivä, kun taas immunoterapialääkkeet annetaan laskimoon (ja ne edellyttävät matkustamista infuusiokeskukseen) kahden viikon tai neljän viikon välein.

Sivuvaikutukset

Jotkut ihmiset saattavat sietää yhden hoidon sivuvaikutusprofiilin toiseen tai olla enemmän huolissaan lyhytaikaisista tai pitkäaikaisista sivuvaikutuksista. Opdivo (nivolumabi) aiheuttaa yleensä vähemmän toksisuutta kuin Taflinar ja Mekinist, mutta Opdivo aiheuttaa todennäköisesti pysyvää toksisuutta. Kaiken kaikkiaan noin 10% joko immunoterapiaa tai kohdennettua hoitoa käyttävistä ihmisistä lopettaa lääkityksen sivuvaikutusten vuoksi.

On myös kustannuseroja (ja vakuutusturva), joilla voi olla merkitystä päätöksenteossa.

Sana Verywelliltä

Lääketiede muuttuu hyvin nopeasti, ja vaikka on rohkaisevaa, että melanooman hoitoon on nyt paljon enemmän vaihtoehtoja, on myös tehtävä enemmän hoitopäätöksiä. On tärkeää olla oma puolestapuhuja hoidossa ja esittää kysymyksiä. Toisen mielipiteen saaminen ei ole koskaan ollut tärkeämpää, ja monet ihmiset valitsevat melanoomaan erikoistuneiden lääkäreiden vierailun yhdessä suuremmista National Cancer Institute -nimisen syöpäkeskuksista.