Ennen edullista hoitolakia suuressa osassa osavaltioita toimi riskialttiita altaita, jotka kattavat ihmiset, jotka eivät saaneet sairausvakuutusta sairaushistoriastaan johtuen. ACA: n mukaan yksittäiset markkinavakuutusyhtiöt eivät enää saa käyttää lääketieteellisiä vakuutuksia, joten ihmisiä ei voida hylätä heidän olemassa olevien ehtojensa vuoksi. Tämän seurauksena korkean riskin poolien tarve on paljon vähemmän painostava kuin aiemmin, vaikka on olemassa useita osavaltioita, joissa korkean riskin poolit tarjoavat edelleen merkittävää täydentävyyttä joillekin Medicare-edunsaajille.
fertnig / Getty ImagesAiemmin olemassa olevat olosuhteet: Takaisin
Suurin osa amerikkalaisista saa sairausvakuutuksen työnantajansa tai valtioneuvoston, kuten Medicaid, Medicare ja CHIP, kautta.
Mutta vuodesta 2019 lähtien noin 12 miljoonaa ihmistä osti oman sairausvakuutuksen yksittäisiltä vakuutusmarkkinoilta, mukaan lukien sairausvakuutuspörsseistä ostetut suunnitelmat sekä suunnitelmat, jotka ihmiset ostivat suoraan vakuutusyhtiöiltä. Yksittäiset markkinat tarjoavat suunnitelmia ihmisille, jotka täytyy ostaa oma kattavuus useista syistä. Jotkut ovat itsenäisiä ammatinharjoittajia, jotkut ovat jääneet eläkkeelle ennen Medicare-kelpoisuutta, jotkut ovat pienyritysten palveluksessa, joka ei tarjoa työnantajan tukemaa sairausvakuutusta.
Ennen edullista hoitolakia ihmiset, jotka ostivat oman sairausvakuutuksen, eivät saaneet samoja takuuvakuutuksia kuin ihmiset, jotka saivat vakuutuksen työnantajalta tai hallituksen ylläpitämästä ohjelmasta. HIPAA-säännöt, jotka otettiin käyttöön 1980-luvulla, varmistivat, että henkilö voi siirtyä työnantajan tukemasta suunnitelmasta toiseen sairaushistoriasta riippumatta, mutta nämä säännöt eivät ulottuneet yksittäisille markkinoille. Kun ihmiset ostivat vakuutuksen omasta, vakuutusyhtiöt kaikissa viidessä osavaltiossa paitsi viidessä osavaltiossa voisivat käyttää lääketieteellisiä vakuutuksia selvittääkseen, onko hakija kelpoinen vakuutusturvaan - ja jos on, mihin hintaan.
Joten jos hakija oli terve, yksittäisten markkinoiden kattavuus oli suora prosessi. Mutta hakijoille, joilla oli merkittäviä ehtoja, se oli paljon monimutkaisempi. Jotkut sairaudet, kuten MS, invasiiviset syövät, hemofilia, Crohnin tauti ja jopa merkittävä liikalihavuus johtavat poikkeuksetta siihen, että jokainen markkinoiden vakuutuksenantaja hylkää hakemuksen.Joten ihmiset, joilla on ennestään sairauksia, joutuivat usein sitoutumaan työhön, joka tarjosi sairausvakuutusta eikä pystynyt siirtymään yrittäjyyspolulle tai edes työskentelemään pienen työnantajan palveluksessa, joka ei tarjonnut sairausvakuutusta.
Korkean riskin poolit
Valtiot loivat korkean riskin poolit, lähinnä 1980- ja 90-luvuilla, ratkaisuna tähän ongelmaan. He eivät olleet kaukana täydellisyydestä, mutta ehdottomasti parempia kuin ei mitään. Siihen aikaan, kun ACA: sta keskusteltiin, 35 osavaltiota oli luonut erityisohjelmia asukkaille, joilta yksityiset vakuutusyhtiöt eivät saaneet kattavuutta (tai tarjoavat suunnitelman korkeammalla hinnalla tai tietyillä ennaltaehkäisevillä ratsastajilla) terveydentilaan liittyvien kysymysten vuoksi. Nämä korkean riskin altaat luotiin varmistamaan, että yksilöt voivat ilmoittautua terveydenhoitosuunnitelmaan terveydentilastaan riippumatta.
Mutta yksityiskohdat vaihtelivat huomattavasti osavaltioista hinnoittelun ja suunnitelmien saatavuuden suhteen.
Korkean riskin terveyssuunnitelmat olivat valtion toiminnalle erittäin kalliita. Tämän vuoksi korkean riskin poolit veloittivat yleensä vakuutusmaksuja, jotka ylittivät selvästi yksityishenkilöiden markkinoilla myydyn vastaavan vakuutuksen keskimääräiset kustannukset (yleensä 125–200% yksityisen suunnitelman kustannuksista). Valtion olisi myös katettava merkittävä osa kustannuksista valtion tuloilla ja arvioinneilla sairausvakuutusyhtiöille, jotka tarjoavat yksityisiä suunnitelmia valtion sisällä.
Tyypillisesti korkean riskin ryhmät tarjosivat 2–8 terveydenhoitosuunnitelmaa valtion ja yhden tai useamman yksityisen sairausvakuutusyhtiön välisellä sopimuksella. Joten jäsenhenkilötodistuksiin ja suunnitelmaverkkoihin saattoi sisältyä tunnetun yksityisen vakuutusyhtiön nimi, vaikka suunnitelma oli valtion hallinnoima ja sillä oli sääntöjä, jotka eivät olleet samat kuin yksityisillä vakuutusmarkkinoilla.
Kuukausimaksun lisäksi korkean riskin poolit suunniteltiin sisällyttämään myös taskussa maksamattomat kulut, kuten vuotuiset omavastuuosuudet, takaisinmaksut ja yhteisvakuutukset. Joissakin osavaltioissa riskiryhmän omavastuuosuudet ja taskurahat olivat erityisen korkeat.
Korkean riskin poolit ja ACA
ACA eliminoi suurelta osin riskialttiiden poolien tarpeen vaatimalla yksittäisiä markkinoiden sairausvakuutusyhtiöitä hyväksymään kaikki hakijat (avoimen ilmoittautumisen tai erityisen ilmoittautumisjakson aikana) sairaushistoriasta riippumatta.
ACA annettiin vuonna 2010, mutta säännökset, jotka vaativat vakuutuksenantajia lopettamaan lääketieteellisen vakuutuksen käytön, tulivat voimaan vasta vuonna 2014. Joten ACA loi väliaikaisesti omat korkean riskin ryhmät, jotka tunnetaan nimellä ennalta olemassa oleva sairausvakuutussuunnitelma ( PCIP), jonka avulla ihmiset, joilla oli ennestään olosuhteita, saivat kattavuuden ennen vuotta 2014. PCIP-kattavuus päättyi vuoden 2014 alussa, kun taattu liikkeeseenlaskettu yksilöllinen kattavuus oli saatavilla yksityisten terveydenhuoltosuunnitelmien kautta kaikissa osavaltioissa.
Suurin osa valtion ylläpitämistä korkean riskin ryhmistä, jotka toimivat ennen edullista hoitolakia, ovat lopettaneet toimintansa nyt, kun asukkaat voivat saada kattavuuden yksityisten suunnitelmien perusteella. Jotkut korkean riskin ryhmät ovat kuitenkin pysyneet toiminnassa.
Yksi tärkeä syy tähän? Medigap-suunnitelmia (Medicare-lisäsuunnitelmia) ei taata useimmissa osavaltioissa sen jälkeen, kun henkilön alkuperäinen kuuden kuukauden ilmoittautumisikkuna sulkeutuu. Joten jos henkilö ilmoittautuu Medicareen, mutta ei Medigapiin, ja haluaa sitten saada Medigap-suunnitelman muutama vuosi myöhemmin, vakuutusyhtiöt voivat useimmissa osavaltioissa käyttää lääketieteellistä merkintää kelpoisuuden ja hinnoittelun määrittämiseksi.
Liittovaltion laki ei myöskään vaadi Medigap-vakuutusyhtiöiden tarjoamistaminkä tahansaeräänlainen taattu myöntäminen Medicare-edunsaajille, jotka ovat alle 65-vuotiaita ja oikeutettuja Medicareen vammaisuuden vuoksi (tämä on noin 16% yli 60 miljoonasta Medicare-potilaasta) .Useimmat osavaltiot ovat panneet täytäntöön säännöt, jotka edellyttävät Medigap-vakuutuksenantajilta tarjota ainakin joitain suunnitelmia takuukysymyksin alle 65-vuotiaille Medicare-edunsaajille. Useat osavaltiot luottavat kuitenkin ACA: ta edeltäneisiin korkean riskin ryhmiinsä tarjoamaan Medicare-täydennysturvan ihmisille, jotka eivät kykene saamaan Medigap-suunnitelma yksityisillä markkinoilla olemassa olevien olosuhteiden vuoksi. Niihin kuuluvat Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, Pohjois-Dakota, Etelä-Carolina, Washington ja Wyoming. Kussakin näistä osavaltioista vähintään yksi yksityinen Medigap-vakuutuksenantaja antaa myös vammaisille Medicare-edunsaajille mahdollisuuden ilmoittautua Medigap-suunnitelmiin, mutta valtion korkean riskin pooli tarjoaa lisävaihtoehdon. Kuukausipalkkiot korkean riskin uima-altaan kattavuudesta Medicare-kattavuuden täydentämiseksi vaihtelevat huomattavasti näissä kahdeksassa osavaltiossa.
.jpg)
