Presidentti Barack Obaman vuonna 2010 allekirjoittama laki potilassuojelu- ja kohtuuhoitolaki - joka tunnetaan yleisesti nimellä edullinen hoitolaki tai ACA - on vastuussa Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmän laajimmista uudistuksista Medicare- ja Medicaid-ohjelmien vuonna 1965 antaman jälkeen. .
Adam Berry / Getty ImagesTausta
Paljon kiistelty puolueiden linjoilla republikaanit vastustivat edullista hoitolakia ja käyttivät pilkallisesti Obamacare-termiä kuvaamaan lakia. Mutta on huomattava, että vaikka yksikään republikaanit eivät äänestäneet lopullista lakiehdotusta, ACA: n luomisprosessi oli hyvin kahdenvälinen. Vuoteen 2012 mennessä presidentti Obama oli omaksunut termin Obamacare, ja sitä käyttävät laajalti sekä lain kannattajat että vastustajat. Mutta kiistely ACA: sta jatkui sen jälkeen, kun lukuisia tuomioistuinhaasteita laille.
MitäOvatuudistukset?
ACA toteutti laajan valikoiman uudistuksia. Jotkut ovat enemmän kulissien takana, mukaan lukien maksuuudistukset, Medicare-järjestelmän tehokkuus ja keskittyminen arvopohjaiseen hoitoon. Mutta monet uudistukset ovat muuttaneet merkittävästi sairausvakuutusmaailmaa Amerikassa, mukaan lukien kattavuus, pääsy ja kohtuuhintaisuus. Suurin osa näistä kuluttajille suunnatuista uudistuksista on koskenut yksittäisiä markkinoita ja jossain määrin myös pienryhmämarkkinoita. Mutta muutoksia on tapahtunut myös suurryhmämarkkinoilla sekä Medicaressa ja Medicaidissa. Tässä on yhteenveto tärkeimmistä muutoksista (huomaa, että isoäidin ja isoisän suunnitelmat on vapautettu monista - mutta ei kaikista - ACA: n vaatimuksista):
Taattu liikkeeseenlasku yksittäisillä markkinoilla
Kaikille vuodesta 2014 lähtien ostetuille yksittäisille tärkeimmille terveysterveyssuunnitelmille on taattu ongelma. ACA estää vakuutuksenantajia kieltäytymästä kattamasta ihmisiä, joilla on ennestään sairaus, tai perimästä heiltä suurempia vakuutusmaksuja olemassa olevan sairauden takia. Tämä pätee sekä pörsseissä että niiden ulkopuolella ja edustaa merkittävää muutosta verrattuna siihen, miten yksittäiset markkinat toimivat ennen vuotta 2014 lähes kaikissa osavaltioissa. [Huomaa, että vaikka lyhytaikaisia terveydenhoitosuunnitelmia kutsutaan joskus suuriksi lääketieteellisiksi suunnitelmiksi, ACA ei sääntele niitä ja ne käyttävät edelleen lääketieteellisiä vakuutuksia.]
Sairausvakuutusten vaihdot
Sairausvakuutuspörssien tai markkinapaikkojen luominen, jossa yksityishenkilöt ja perheet - ja joissakin osavaltioissa pienet yritykset - voivat ostaa taatusti liikkeeseen laskettuja sairausvakuutussuunnitelmia. Huomaa, että jokaisessa osavaltiossa on vain yksi virallinen vaihto. Useimmissa osavaltioissa se on HealthCare.gov, mutta DC: llä ja 12 osavaltiolla on täysin valtion ylläpitämä vaihto ja he käyttävät omia verkkosivustojaan ilmoittautumiseen. Yksittäisiä suuria lääketieteellisiä suunnitelmia voi ostaa myös suoraan vakuutusyhtiöiltä (lukuun ottamatta DC: tä, jossa kaikki suunnitelmat myydään pörssin kautta), ja kattavuus on edelleen taattu.
Rajoitettu ilmoittautumis Windows
Riippumatta siitä, onko yksittäinen merkittävä lääketieteellinen kattavuus ostettu vaihtoon vai suoraan vakuutuksenantajalta, se on käytettävissä vain avoimen ilmoittautumisen tai erityisen ilmoittautumisjakson aikana (lukuun ottamatta Nevadaa, josta sitä voi ostaa ympäri vuoden, mutta odotusajalla ennen se tulee voimaan). Ennen ACA: ta yksittäistä suurta lääketieteellistä kattavuutta voitiin ostaa milloin tahansa, mutta hakijoihin kohdistettiin lääketieteellisiä vakuutuksia lähes kaikissa osavaltioissa.
Premium-tuet
ACA tarjoaa matalan ja keskitulotason ostajille tukia (palkkio-hyvitykset), jotta sairausvakuutusten ostaminen olisi edullisempaa. Näiden palkkio-tukien saamiseksi ilmoittautuneiden tulot eivät saa olla yli 400% köyhyysasteesta tai 103 000 dollaria neljän hengen perheelle vuonna 2020. Yli 400% köyhyysasteesta ei ole taloudellista tukea (ellet ole Kaliforniassa) , jossa valtion ohjelma täydentää liittovaltion tukia), joten sairausvakuutuksen kohtuuhintaisuus on paljon subjektiivisempaa ihmisille, joiden tulot ovat tämän tason yläpuolella.
Kustannusten jakamisen vähennykset
Tukea myönnetään myös taskussa maksettavien kustannusten vähentämiseen tukikelpoisille opiskelijoille, jotka valitsevat vaihdon hopeasuunnitelmat (tulot eivät voi ylittää 250 prosenttia köyhyysasteesta tai 64 375 dollaria neljän hengen perheelle vuonna 2019). Nämä tuet auttavat parantamaan terveydenhuollon saatavuutta vähentämällä rahamäärää, joka opiskelijoiden on maksettava sairaanhoidon aikana.
Henkilökohtainen toimeksianto
Verovuosina 2014--2018 ACA asetti verorangaistuksen myös vakuuttamattomille; rangaistus astui voimaan vuonna 2014 ja nousi vähitellen enimmäistasoonsa vuoteen 2016 mennessä. Mutta vaikka edelleen on laki, jonka mukaan useimpia amerikkalaisia vaaditaan ylläpitämään välttämätöntä sairausvakuutusta, rangaistus noudattamatta jättämisestä laskettiin 0 dollariin tammikuusta 2019 lähtien , vuoden 2017 loppupuolella annetusta veronalennuksista ja työpaikoista annetun lain (HR1) ehtojen mukaisesti. Ihmisille ei enää määrätä seuraamuksia vakuuttamattomuudesta, elleivät he asu jossakin osavaltiossa, jossa valtiolliset yksittäiset toimeksiannot (ja seuraamukset) on pantu täytäntöön.
Elinikäisten ja vuotuisten rajojen poistaminen
ACA poisti vuosittaiset ja elinikäiset dollarin ylärajat sille, kuinka paljon vakuutusyhtiö maksaa vakuutetun kattamasta terveydenhuollosta (välttämättömät terveyshyödyt), ja rajoitti taskusta riippumattomia maksimiä. Suurten ryhmien terveyssuunnitelmia ei vaadita kattamaan kaikkia välttämättömiä terveyshyötyjä (useimmat kuitenkin tekevät), mutta kaikilla välttämättömillä terveysetuilla, joita ne kattavat, he eivät voi asettaa dollarin rajoituksia sille, kuinka paljon he maksavat näistä palveluista.
Tärkeät terveyshyödyt
ACA vaatii sairausvakuutussuunnitelmia yksilö- ja pienryhmämarkkinoilla kattamaan kymmenen olennaista terveysvaikutusta. Yksi keskeisistä terveyshyötyryhmistä on ennaltaehkäisevä hoito, ja monenlaisten ennaltaehkäisevien palvelujen on katettava ilman kustannusten jakamista. Vaikka suurten ryhmäsuunnitelmien ei tarvitse kattaa täydellistä luetteloa välttämättömistä terveysetuista, ei-isoisä suurten ryhmäsuunnitelmien on katettava ennaltaehkäisevä hoito ilman kustannusten jakamista.
Vakuutusmatemaattisia arvovaatimuksia
Yksittäisten ja pienten ryhmien markkinoilla kaikkien vuodesta 2014 lähtien myönnettyjen suunnitelmien (lukuun ottamatta yksittäisten markkinoiden katastrofaalisia suunnitelmia) on sovitettava yhteen neljästä "metallitasosta", jotka määritetään vakuutusmatemaattisen arvon perusteella.
Työnantajan toimeksianto
ACA vaatii suuria työnantajia - työntekijöitä, joilla on vähintään 50 kokopäiväistä työntekijää - tarjoamaan kohtuuhintaista, vähimmäisarvoltaan sairausvakuutusta kaikille kokopäiväisille (yli 30 tuntia viikossa) työntekijöille tai uhkaamaan seuraamuksia työnantajan jaetun vastuun säännösten nojalla. Työnantajien on varmistettava, että kattavuutta pidetään työntekijälle edullisena, mutta suunnitelman mukaisten perheenjäsenten kattamisen kustannuksille ei ole kohtuuhintaisuustestiä. Koska tämä toimii ja kuinka tuen saatavuus määritetään pörsseissä, jotkut ihmiset eivät pysty saamaan kohtuuhintaista kattavuutta johtuen siitä, mitä kutsutaan "perheen häiriöksi".
Medicaidin laajentaminen ja siirtyminen MAGI-pohjaiseen kelpoisuuteen
Medicaid on historiallisesti kattanut pienituloiset, vähävaraiset amerikkalaiset, jotka olivat myös joko raskaana, lapsia, alaikäisten lasten vanhempia, vammaisia tai vanhuksia. ACA vaati Medicaidin laajentamista kattamaan 19-64-vuotiaat aikuiset (mukaan lukien ne, joilla ei ole lapsia, eivätkä ole raskaana tai vammaisia), joiden tulot ovat korkeintaan 138% köyhyysasteesta (133% plus 5%: n tulojen huomiotta jättäminen) ). Laki muutti myös jotkut Medicaid-populaatiot kelpoisuusjärjestelmään, joka ottaa huomioon vain tulot ottamatta huomioon varoja. Mutta korkeimman oikeuden päätös vuonna 2012 teki Medicaidin laajentamisesta valinnaisen jokaiselle osavaltiolle, ja edelleen on 14 osavaltiota (vuodesta 2019 lähtien), jotka eivät ole ryhtyneet toimiin Medicaidin laajentamiseksi. Seurauksena on, että Medicaidin kattavuuskuilussa on 2,5 miljoonaa amerikkalaista - heidän tulonsa ovat liian matalat palkkioiden tukemiseen, mutta he eivät myöskään ole kelvollisia Medicaidille.
Parannuksia Medicareen
ACA on vähitellen sulkenut Medicare Part D-donitsireiän ja lisännyt uusia ennaltaehkäiseviä etuja Medicareen.
Jotkut edullisen hoidon lain osat ovat viivästyneet tai poistuneet kokonaan
Joitakin ACA: n osia ei koskaan toteuteta: Kuten edellä todettiin, korkein oikeus hylkäsi säännöksen, joka olisi peruuttanut liittovaltion Medicaid-rahoituksen valtioille, jotka eivät tarjoaneet Medicaidia enemmän ihmisille. Useimmat osavaltiot ovat kuitenkin laajentaneet Medicaidia, mutta jotkut jatkavat laajentumisen vastustamista, jolloin 2,5 miljoonalle ihmiselle 14 osavaltiossa ei ole käytännössä mitään realistista pääsyä kattavuuteen.
Lisäksi kongressi kumosi ACA: n pitkäaikaishoidon, joka tunnetaan nimellä CLASS Act, tammikuussa 2013 sen jälkeen, kun terveys- ja henkilöstöosasto totesi sen olevan käyttökelvoton.
ACA: n lukuisat näkökohdat viivästyivät, mukaan lukien työnantajan jaettu vastuu (se tuli voimaan vuonna 2015 eikä vuonna 2014, ja se otettiin kokonaan käyttöön vasta vuonna 2016), Cadillac-vero (jonka on tarkoitus tulla voimaan vuonna 2022, mutta todennäköisesti ennen vuotta 2014 julkaistujen suunnitelmien, jotka eivät ole vanhempia, ei-ACA-yhteensopivia (nämä suunnitelmat ovat siirtymäkauden tai "isoäidit", ja niiden sallitaan jatkua voimassa vuoden 2020 loppuun saakka valtioiden ja sairausvakuutusyhtiöiden harkinnan mukaan).
Ja vaikka yksittäinen toimeksianto (yksilöllinen vastuunjako) pantiin täytäntöön ja sitä on edelleen olemassa, IRS: n noudattamatta jättämisestä perimä vero poistettiin vuoden 2018 lopun jälkeen GOP: n veronalennuksista ja työpaikoista annetun lain mukaisesti. Tämä johti korkeampiin sairausvakuutusmaksuihin vuonna 2019, koska vakuutusyhtiöt tiesivät, että ihmiset, jotka todennäköisimmin menettävät vakuutuksensa, ovat terveitä - ts. Ihmisiä, joita tarvitaan eniten sairauden yleisen terveyden tasapainottamiseksi. riskipooli.
Jatkuvat oikeudelliset haasteet
ACA on vuosien varrella kestänyt lukuisia oikeudellisia haasteita. Vuonna 2018 aloitettiin oikeusjuttu (Texas v. Azar), joka uhkasi kumota koko lain. Oikeusjuttu johtui siitä, että aikaisempi oikeusjuttu (se, jossa korkein oikeus päätti vuonna 2012, että ACA oli perustuslaillinen, mutta valtioita ei voitu pakottaa laajentamaan Medicaidia tai menettämään liittovaltion Medicaid-rahoitustaan) totesi, että yksittäinen toimeksianto oli vero eikä rangaistus.
Kyseinen vero poistettiin (voimaan tammikuusta 2019) vuoden 2017 lopulla annetulla GOP-verolakilla. Pian sen jälkeen 20 GOP: n johtama valtio nosti kanteen ACA: n kumoamiseksi väittäen, että muu vero ilman muuta veroa voisi ei enää pidetä perustuslaillisena. Oikeustutkijat olivat yleensä yhtä mieltä siitä, että tämä oli venytys, mutta joulukuussa 2018 liittovaltion tuomari päätti, että ACA olisi todellakin kumottava.
Trumpin hallinnon aikana oikeusministeriö kieltäytyi puolustamasta ACA: ta ja sopi tuomarin päätöksestä - että ACA olisi kumottava kokonaan. Valituksen suulliset perustelut kuultiin heinäkuussa 2019.Myöhemmin samana vuonna liittovaltion muutoksenhakutuomioistuin katsoi, että sairausvakuutusta vaativa laki oli perustuslain vastainen ilman verorangaistusta, mutta se lakkasi mitätöimästä muuta lakia, vaan lähetti sen takaisin alemman oikeusasteen tuomioistuimeen.
Bidenin hallinnon alaisuudessa oikeusministeriö muutti kantaansa ACA: han ja puolusti ACA: n kykyä pysyä ilman toimeksiantoa. Korkein oikeus kuuli suulliset lausumat marraskuussa 2020, ja sen odotetaan palauttavan päätöksen kesäkuussa 2021.
