Mikä on korkea omavastuuohjelma?

Hyvin vähennyskelpoiset terveydenhoitosuunnitelmat voidaan yhdistää terveystalletustileihin, mutta niiden on noudatettava erityisiä IRS-sääntöjä.

PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images

Termi "korkea vähennyskelpoinen terveydenhoitosuunnitelma" kuulostaa todennäköisesti melko itsestään selittävältä. Mutta se on itse asiassa virallinen termi, jonka IRS määrittelee - se ei tarkoita vain terveydenhoitosuunnitelmaa, jolla on suuri omavastuu.Korkean vähennyskelpoisen terveydenhuoltosuunnitelman - jota usein kutsutaan HDHP: ksi - on noudatettava kolmea sääntöä:

• Omavastuun on oltava vähintään tietty määrä, jonka IRS vahvistaa vuosittain. Vuodelle 2021 vähimmäisomavastuu on 1400 dollaria yksittäiselle henkilölle ja 2800 dollaria perheelle, jotka molemmat ovat muuttumattomia vuodesta 2020. (Perheen HDHP-kattavuus tarkoittaa vain, että suunnitelma kattaa ainakin yhden muun perheenjäsenen ensisijainen vakuutettu.)
• Taskujen ulkopuolella oleva enimmäismäärä ei voi ylittää tiettyä määrää, jonka IRS vahvistaa vuosittain. Vuodelle 2021 HDHP: n enimmäistasku on 7000 dollaria yksittäiselle henkilölle ja 14 000 dollaria perheelle. Nämä summat ovat korkeammat kuin vuonna 2020 sovelletut 6900 ja 13800 dollarin rajat, mutta melko vähän alhaisemmat kuin yleiset enimmäismäärät, jotka koskevat tasoituksia, jotka eivät ole HDHP-laitteita.
• Suunnitelma ei voi maksaa mistään ennaltaehkäisemättömistä palveluista, ennen kuin vähimmäisomavastuu on saavutettu. Tämä tarkoittaa ennalta ehkäisemättömiä toimistokäyntejä ja potilaan on maksettava lääkemääräykset kokonaisuudessaan (mutta terveydenhoitosuunnitelman neuvoteltuun hintaan, joka on yleensä alhaisempi kuin lääkäri laskuttaa). Joten suunnitelma, johon sisältyy ennakkovähennyskelpoisia kopioita ennalta ehkäisemättömät palvelut eivät ole HDHP, vaikka ne täyttävät vähennyskelpoiset ja enimmäisvaatimukset (tämä johtuu siitä, että kopioissa potilas maksaa määrätyn määrän - esimerkiksi 25 tai 50 dollaria - ja sitten vakuutuksenantaja maksaa loput lasku; tämä ei ole sallittua ennaltaehkäisevästä hoidosta HDHP: llä, ennen kuin jäsen on saavuttanut vähimmäisvähennyksen). Mutta IRS on laajentanut luetteloa palveluista, joita voidaan pitää ennaltaehkäisevinä hoitoina HDHP: n yhteydessä, ja sallii myös suunnitelmat tarjota ennakolta vähennyskelpoisia etuja COVID-testaukseen ja -hoitoon pitäen silti heidän HDHP-asemansa.

PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images

Suuri vähennyskelpoinen terveydenhoitosuunnitelma ei ole sama asia kuin katastrofaalinen terveydenhoitosuunnitelma. "Katastrofaalinen" on termi, jota käytettiin aiemmin kuvaamaan kaikkia terveydenhoitosuunnitelmia, joiden kustannukset olivat korkeat, mutta ACA loi sille erityisen määritelmän. Katastrofaaliset terveyssuunnitelmat ovat käytettävissä vain alle 30-vuotiaille ja ihmisille, joilla on vaikeuksia vapauttaa ACA: n henkilökohtaisesta toimeksiannosta. Ja katastrofaaliset suunnitelmat eivät voi koskaan olla HDHP: itä, koska ne kattavat kolme ennakolta ehkäisemätöntä toimistokäyntiä ennakkovähennyskelpoisesti ja -taskualtistus, joka on korkeampi kuin HDHP-laitteille asetetut rajat.

Tarvitset HDHP: n voidaksesi osallistua HSA: han

Jos haluat pystyä osallistumaan terveystalletustilille (HSA), sinulla on oltava kattavuus HDHP: n alla.Ja tämä ei tarkoita vain mitä tahansa suunnitelmaa, jolla on suuri omavastuu. Tämä voi olla sekaannusta, koska ihmiset olettavat joskus, että he voivat osallistua HSA: han, kunhan heidän terveydensuunnitelmastaan ​​on suuri omavastuu - mutta sen on oltava todellinen HDHP, joka noudattaa tämäntyyppisen suunnitelman IRS-sääntöjä.

HDHP-kattavuuden lisäksi sinulla ei myöskään voi olla muita terveydenhoitosuunnitelmia - rajoitettuja poikkeuksia täydentävään kattavuuteen - eikä sinua voida vaatia riippuvaiseksi jonkun toisen veroilmoituksesta. Jos täytät nämä säännöt, sinua pidetään HSA-kelpoisena, mikä tarkoittaa, että voit tehdä maksuja HSA: lle (tai joku muu, mukaan lukien työnantaja, voi suorittaa maksuja HSA: han puolestasi).

On olemassa erityissääntö, jonka mukaan henkilö voi maksaa korkeimman vuosimaksun HSA: lle, jos hän ilmoittautuu HDHP: n puoliväliin (vaikka se olisi vasta 1. joulukuuta), mutta sitten hänen on pysyttävä HDHP: n alla koko seuraavan ajan Muuten HSA-maksuja ei voida suorittaa kuukaudelta, jolloin et ole HSA-kelpoinen. Joten jos esimerkiksi täytät 65 vuotta ja ilmoittaudut Medicareen, sinun on lopetettava osallistuminen HSA: han, vaikka jatkatkin työtäsi ja olet edelleen rekisteröitynyt työnantajan HDHP: hen.

Vähennykset muissa kuin HDHP-laitteissa ovat kasvaneet nopeasti

Koska kaikkien terveydenhuoltosuunnitelmien omavastuuosuudet ovat kasvaneet vuosien varrella, HDHP-laitteiden vähimmäisomavastuut eivät ole enää kovin "korkeat" verrattuna muiden kuin HDHP-laitteiden omavastuuosuuksiin.

HSA: t ja HDHP: n säännöt luotiin Medicare Reseptilääkkeiden parantamis- ja modernisointilain nojalla vuonna 2003, ja ne tulivat ensimmäisen kerran kuluttajien saataville vuonna 2004. Siinä vaiheessa HDHP: n vähimmäisomavastuu oli 1000 dollaria yksittäiselle henkilölle ja 2000 dollaria perheen kattavuudelle. Siitä lähtien HDHP: n vähimmäisomavastuu on noussut 40%, vastaavasti 1400 dollariin ja 2800 dollariin vuonna 2021 (muuttumaton vuodesta 2020, mutta korkeampi kuin edellisinä vuosina).

Mutta kun tarkastelemme vähennyksiä yleensä, ne ovat kasvaneet huomattavasti merkittävämmin. Vuonna 2006 työnantajan rahoittaman suunnitelman keskimääräinen omavastuu oli vain 303 dollaria. Vuoteen 2019 mennessä se oli kasvanut lähes 450 prosenttia 1 655 dollariin, vaikka se laski hieman, 1644 dollariin vuonna 2020.

Joten kaikentyyppisten työnantajien tukemien suunnitelmien keskimääräiset omavastuut ovat kasvaneet paljon nopeammin kuin HDHP: n vähimmäisvähennykset, ja saavuttaneet pisteet, jolloin työnantajan tukeman suunnitelman (mukaan lukien suunnitelmat, jotka eivät ole HDHP: t) keskimääräinen omavastuu on nyt korkeampi HDHP: n sallittu omavastuu (1644 dollaria vs. 1400 dollaria).

Ja yksittäisillä markkinoilla oman sairausvakuutuksen ostavilla ihmisillä keskimääräiset omavastuuosuudet ovat vieläkin korkeammat: Henkilöille, jotka ostavat oman vakuutuksensa pörssin ulkopuolella, keskimääräiset omavastuut ylittävät 4000 dollaria yksittäiselle henkilölle. ) johtaa pienempiin omavastuuosuuksiin noin puolelle ihmisistä, jotka ostavat suunnitelmansa pörssissä. Mutta keskimääräiset omavastuuosuudet ovat merkittäviä ihmisille, jotka eivät ole yritysten yhteiskuntavastuun tukikelpoisia.

Useimmissa tapauksissa - työnantajan tukemissa suunnitelmissa sekä yksittäisissä markkinasuunnitelmissa - HDHP: llä on yleensä omavastuuosuudet, jotka ovat korkeammat kuin IRS: n sallimat minimiarvot. mutta on selvää, että kaikkien suunnitelmien keskimääräiset omavastuut ovat nyt selvästi korkean omavastuun rajoissa, kun on kyse erityisistä HDHP-vaatimuksista.

Joten vaikka korkean omavastuun käsite voi tuntua pelottavalta, nämä suunnitelmat ovat ehdottomasti harkitsemisen arvoisia, jos sinulla on sellainen vaihtoehtona, varsinkin jos sinulla on keinot osallistua HSA: han ja saada sen mukana olevat veroedut. Omavastuu ei ehkä ole yhtä suuri kuin odotat, ja kuten keskustelemme hetken kuluttua, HDHP: n taskussa maksimi enimmäismäärä saattaa olla pienempi kuin muiden käytettävissä olevien suunnitelmien taskussa maksimi maksimimäärä sinä.

Pienemmät taskun ulkopuoliset enimmäismäärät HDHP-laitteilla

Kun HDHP: t alkoivat debyyttinsä vuonna 2004, IRS rajoitti taskuriskin enimmäismäärän 5 000 dollariin yksittäiselle henkilölle ja 10 000 dollarille perheelle. Nämä rajat indeksoidaan inflaation mukaan vuosittain. 17 vuoden aikana ne ovat kasvaneet 40%, 7000 dollariin ja 14000 dollariin vastaavasti vuodesta 2021.

Vuonna 2004 ei ollut mitään rajoituksia sille, kuinka korkeat taskussa olevat maksimit voivat olla muun tyyppisissä terveydenhuollossa - HDHP: t olivat ainutlaatuisia siinä mielessä, että niillä oli liittovaltion asettama yläraja siitä, kuinka korkealle ilmoittautuneiden taskussa oli altistuminen voi olla. Ja vaikka työnantajan tukemilla suunnitelmilla oli usein melko runsas kattavuus rajoitetuilla omakustannuskustannuksilla, ei ollut harvinaista, että omilla sairausvakuutuksillaan ostaneilla ihmisillä oli viisinumeroisia taskurajoituksia yksittäisillä markkinoilla. A

Mutta vuodesta 2014 alkaen edullinen hoitolaki otti käyttöön verkon sisäisten taskussa olevien kustannusten ylärajat kaikille suunnitelmille, joita ei ollut isoäiti tai isoisä. Nämä rajoitukset indeksoidaan vuosittain, joten taskussa maksimit sallivat ACA: n alaiset määrät ovat kasvaneet vuosittain.

Mutta kaava, jota käytetään taskussa maksimoimattomien maksimien yleisen raja-arvon indeksointiin, ei ole sama kuin kaava, jota käytetään HDHP-laitteiden taskussa maksimoimattomien raja-arvojen indeksointiin. Vuonna 2014 nämä kaksi rajaa olivat samat. HDHP-laitteille tuona vuonna sovellettujen taskujen ulkopuolisten maksimien yläraja oli 6350 dollaria yksittäiselle henkilölle ja 12 700 dollaria perheelle, ja samoja rajoituksia sovellettiin myös muihin kuin HDHP-laitteisiin.

Vuosien 2014 ja 2021 välisenä aikana muiden kuin HDHP-laitteiden taskurahojen yleinen yläraja on noussut lähes 35%: sta 850 dollariin yksittäiselle henkilölle ja 17 100 dollariin perheelle. Samana ajanjaksona yläraja - HDHP-laitteiden taskumaksimit ovat nousseet vain 10%, 7000 dollariin yksittäiselle henkilölle ja 14 000 dollarille perheelle.

Tämän seurauksena ihmiset, jotka ostavat sairausvakuutuksen yksittäisillä markkinoilla, näkevät yleensä ainakin muutaman muun kuin HDHP: n, jolla on korkeammat omavastuuosuudet ja taskumaiset maksimit - ja alhaisemmat vakuutusmaksut - kuin käytettävissä olevat HDHP: t. Ja henkilöt, jotka ilmoittautuvat työnantajan terveydenhuoltosuunnitelmaan, saattavat huomata, että HDHP-vaihtoehdon (jos sellainen on käytettävissä) suurin mahdollinen altistuminen taskussa voi olla pienempi kuin perinteisen suunnitelman suurin mahdollinen altistuminen taskuun vaihtoehtoja.

Tämä voi olla vasta-intuitiivista, koska HDHP: t ovat taipuvaisia ​​ajattelemaan edullisina, korkealla vähennyskelpoisena vaihtoehtona. Mutta taskussa olevien rajojen sääntöjen dynamiikka on hitaasti johtanut siihen, että HDHP: t eivät enää ole halvimpia suunnitelmia useimmilla alueilla. Vaikka HDHP: t ovat yleensä edullisimpia työnantajien tarjoamia suunnitelmia, ei ole harvinaista, että muiden kuin HDHP-vaihtoehtojen kokonaiskustannukset ovat korkeammat (yhdessä ennaltaehkäisemättömän hoidon ennakkovähennyskelpoisen kattavuuden kanssa - on olemassa aina kompromissi).

HDHP-vähennyskelpoinen hoito ja palvelut

ACA: n ja sitä seuraavien liittovaltion asetusten mukaan kaikkien muiden kuin vanhempien terveydenhoitosuunnitelmien on katettava kokonaan erityinen luettelo ennaltaehkäisevästä hoidosta ilman, että vakuutetuille maksetaan kustannuksia. Tämä tarkoittaa, että ennaltaehkäisevä hoito on katettava ennen omavastuuta. , eikä kopiointeja tai kolmansien vakuutuksia voida veloittaa.

Mutta HDHP: t eivät aiemmin saaneet maksaa jäsenten terveydenhuollosta, ennen kuin vähimmäisomavastuu (eli vähintään 1400 dollaria vuonna 2021) oli saavutettu. Joten vuonna 2013 IRS antoi sääntelyohjeita selventääkseen, että terveydenhoitosuunnitelma voisi olla ACA: n ennaltaehkäisevän hoidon sääntöjen mukainen ja silti HDHP. Tämän seurauksena HDHP: t kattavat ennaltaehkäisevän hoidon samalla tavalla kuin muut terveydenhuoltosuunnitelmat: pre - vähennyskelpoinen ja ilman, että jäsenen on maksettava mitään palvelusta (jos suoritetaan muita palveluja kuin suositeltava ennaltaehkäisevä hoito, jäsenen on maksettava koko hinta - verkon neuvotteluhinnalla - jos hän ei ole vielä täyttänyt omavastuu).

IRS-sääntöä, jonka mukaan HDHP: t voivat tarjota ennakolta vähennyskelpoisen kattavuuden, sovelletaan vain ennaltaehkäisevään hoitoon, jonka liittovaltion hallitus on määrännyt (vaikka kuten alla kuvataan, näitä sääntöjä on lievennetty hieman vuodesta 2019 lähtien ja jälleen vuonna 2020 COVID-pandemian torjumiseksi) . Se voi aiheuttaa sääntöjen ristiriitaa, kun osavaltiot ylittävät sen, mitä liittohallitus vaatii.

Esimerkiksi liittovaltion säännöt määrittelevät kaiken tyyppisen naispuolisen ehkäisyn (mukaan lukien munanjohtimen ligaatio) ennaltaehkäiseväksi hoidoksi, joten ne sisältyvät kokonaan ei-isoisän terveydenhoitosuunnitelmiin. Mutta liittovaltion säännöt eivät edellytä vakuutusyhtiöiden kattavan miesten vasektomiat.Ja kun jotkut osavaltiot alkoivat vaatia ennalta vähennyskelpoista miesten ehkäisyvälineiden kattamista, näytti siltä, ​​että heidän asukkaansa eivät enää pysty osallistumaan HSA: han, koska heidän terveytensä suunnitelmia ei enää katsota HDHP: ksi, jos ne noudattavat valtion sääntöjä. Tämän ratkaisemiseksi IRS antoi siirtymäkauden helpotusta vuoden 2018 alussa, jolloin HDHP: t pystyivät tarjoamaan etukäteen vähennyskelpoisen suojan miesten ehkäisylle vuoden 2019 loppuun mennessä menettämättä HDHP-asemaa. Se antoi valtioille aikaa tarkistaa lakeja poikkeusten myöntämiseksi. HDHP-laitteille, jotta heidän ei tarvitse tarjota mitään muuta hoitoa - paitsi liittovaltion edellyttämiä ennaltaehkäiseviä palveluita - ennen kuin vähimmäisomavastuu on saavutettu.

Jos tarkastelet valtion vakuutusmandaatteja koskevaa lainsäädäntöä, näet usein HDHP-laitteita koskevia erityissääntöjä. Esimerkiksi New Jerseyssä vuonna 2020 annettu laki vaatii terveydenhuoltosuunnitelmia kattamaan ilmoittautuneiden taskussa olevat lääkekustannukset korkeintaan 150 dollarilla kuukaudessa vuodesta 2021 alkaen (250 dollaria kuukaudessa pronssi- tai katastrofisuunnitelmien tapauksessa). Mutta laskussa on HDHP-laitteita koskeva poikkeus, jossa todetaan, että he voivat edelleen vaatia jäsentä maksamaan reseptilääkkeiden kokonaiskustannukset, kunnes liittovaltion vahvistama vähimmäisomavastuu on saavutettu. Jos kyseistä poikkeusta ei olisi kirjattu sääntöön, kaikki New Jerseyn osavaltioiden sääntelemät (ts. Kattavuus, joka ei ole itse vakuutettu) HDHP: t olisivat menettäneet HDHP-asemansa tämän uuden lain mukaan, koska heidän olisi pitänyt alkaa kattaa osan jäsentensä lääketieteellisistä kustannuksista, jotka voidaan vähentää ennakolta, jos ja kun jäsen tarvitsee kalliita lääkkeitä.

Vaikka HDHP-laitteiden ennakkovähennyskelpoiset säännöt ovat melko tiukat, IRS on osoittanut joustavuutta tässä asiassa. Miehen ehkäisyvälineiden siirtymäkauden helpotuksen lisäksi virasto julkaisi vuonna 2019 uudet säännöt, jotka laajentavat luetteloa palveluista, jotka voidaan kattaa ennaltaehkäisevänä hoitona HDHP: n puitteissa.

Uuden ohjauksen mukaan HDHP voi tarjota etukäteen vähennyskelpoisen kattavuuden useille erityishoidoille, kun potilailla on tietyt erityiset olosuhteet:

• ACE: n estäjät ja / tai beetasalpaajat voidaan kattaa potilaille, joilla on kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tai sepelvaltimotauti.
• Statiinit ja LDL-kolesterolitestaukset voidaan kattaa sydänsairauksia sairastaville potilaille.
• Verenpainemittarit voidaan peittää hypertensiota sairastaville potilaille
• ACE-estäjät, glukoosipitoisuutta alentavat aineet (mukaan lukien insuliini), retinopatian seulonta, glukometrit, hemoglobiini A1c -testi ja statiinit voidaan kattaa diabeetikoille.
• Inhalaattorit ja huippuvirtausmittarit voidaan peittää astmapotilaille
• Resorptiivinen hoito voidaan kattaa potilaille, joilla on osteoporoosi tai osteopenia.
• Kansainvälinen normalisoitu suhde (INR) voidaan kattaa potilailla, joilla on maksasairaus tai verenvuotohäiriö.
• Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) voidaan kattaa masennusta sairastaville potilaille.

Selkeyden vuoksi HDHP: t eivät oleedellytetäänkattamaan mikä tahansa näistä palveluista, jotka ovat vähennyskelpoisia, koska ne eivät kuulu ACA: n ennaltaehkäisevään hoitoon. Joten HDHP: llä ja muulla kuin HDHP: llä voi silti olla suunnitelma, joka edellyttää kustannusten jakamista, mukaan lukien omavastuuosuudet, kopioinnit ja yhteisvakuutus. Uusi IRS-ohje antaa kuitenkin HDHP-vakuutuksenantajille jonkin verran joustavuutta pystyä tarjoamaan ennakolta vähennyskelpoisen kattavuuden joillekin palveluille, jotka voivat auttaa pitämään jäsenten krooniset tilat kurissa ja auttamaan heitä pysymään terveellisempinä pitkällä aikavälillä.

IRS julkaisi myös vuonna 2020 ohjeet, joiden avulla HDHP: t voivat kattaa COVID-19 -testauksen ilman kustannusten jakamista, samoin kuin COVID-19: n hoito. Liittohallitus ja monet osavaltioiden hallitukset vaativat käytännössä kaikki sairausvakuutussuunnitelmat maksaa COVID-testauksen kustannukset ilman, että jäseneltä vaaditaan maksamaan kopioita, omavastuuosuuksia tai yhteisvakuutusta. Mutta ei ole liittovaltion vaatimusta (ja hyvin vähän valtion vaatimuksia) terveydenhuoltosuunnitelmille, jotta ne maksavat kokonaan COVID-hoidon kustannukset. Jotkut vakuutusyhtiöt ovat vapaaehtoisesti suostuneet tekemään niin, ja jos nämä suunnitelmat ovat HDHP: itä, IRS: n ohjeet antavat heille mahdollisuuden säilyttää HDHP-asemansa ja maksaa samalla COVID-hoidosta ennakkovähennyskelpoiset.