Mikä on HMO ja miten se toimii?

Ymmärtäminen, mikä HMO on ja miten se toimii, on kriittistä, kun valitset terveydenhoitosuunnitelman avoimen ilmoittautumisen aikana tai kun käytät HMO: ta ilmoittautumisen jälkeen.

Mikä on HMO?

HMO tarkoittaaterveydenhuollon organisaatio, eräänlainen hoidettu sairausvakuutus. Kuten nimestä voi päätellä, yksi HMO: n ensisijaisista tavoitteista on pitää jäsenet terveinä. HMO haluaisi mieluummin käyttää pienen määrän rahaa etukäteen sairauksien estämiseen kuin paljon rahaa myöhemmin yrittäessään hoitaa sitä.

Jos sinulla on jo krooninen sairaus, HMO yrittää hallita tätä tilaa pitääkseen sinut mahdollisimman terveellisenä.

Kaiser Family Foundationin vuosittaisen terveysetututkimuksen mukaan 19 prosentilla työntekijöistä, joilla on työnantajan tukemia terveysetuja, oli HMO-kattavuus vuodesta 2019 verrattuna 44 prosenttiin työntekijöistä, jotka kuuluivat julkisten järjestöjen (ensisijainen palveluntarjoajaorganisaatio) piiriin; tämä on toisen tyyppinen hoidettu hoitosuunnitelma, joka on yleensä kalliimpaa, mutta tarjoaa enemmän vapautta ja joustavuutta).

Mutta yksittäisillä markkinoilla - toisin sanoen terveydenhuoltosuunnitelmat, jotka ihmiset ostavat itse, sen sijaan, että hankkivat ne työnantajan välityksellä - HMO: t (ja EPO: t tai yksinomaiset tarjoajaorganisaatiot) ovat yleistyneet, joten julkiset postilaitokset pyrkivät hillitsemään kustannuksia. Todennäköisesti hoidetun suunnitelman tyyppi riippuu suurelta osin siitä, miten hankit sairausvakuutuksesi.

Kuinka se toimii?

Katsotaanpa, mitä sinun on tiedettävä HMO: sta.

1. Sinulla on oltava ensiapulääkäri.

Ensisijaisen lääkärin lääkäri, yleensä perhelääkäri, internisti tai lastenlääkäri, on päälääkäri ja koordinoi kaikkea hoitoa.Suhteesi ensisijaisen lääkärin kanssa on erittäin tärkeä HMO: ssa. Varmista, että tunnet olosi mukavaksi hänen kanssaan, tai vaihda. Sinulla on oikeus valita oma perusterveydenhuollon lääkäri, kunhan hän on HMO: n verkostossa. Jos et valitse itse, vakuutuksenantajasi antaa sinulle sellaisen.

2. Ensisijaisen lääkärin tulee todennäköisesti ohjata sinut erityishoitoon.

Perusterveydenhuollon lääkäri päättää, tarvitsetko muita hoitotyyppejä, ja hänen on tehtävä lähete, jotta saat sen. Esimerkkejä ovat erikoislääkärin vastaanotot, fysioterapian saaminen tai lääketieteellisten laitteiden, kuten pyörätuolin, hankkiminen. Lähetysvaatimus varmistaa, että saamasi hoidot, testit ja erikoishoito ovat lääketieteellisesti välttämättömiä. Ilman viittausta sinulla ei ole lupaa näihin palveluihin, eikä HMO maksa niistä.

Tämän järjestelmän etuna on, että potilaat saavat vähemmän tarpeettomia palveluita. Mutta haittana on, että potilaiden on käytävä useiden palveluntarjoajien luona (sekä perusterveydenhuollon lääkäri että erikoislääkäri) ja maksettava kopiot tai muut kustannukset jokaisesta käynnistä.

Vaatimus, että saat PCP: ltäsi lähetyksen asiantuntijan puoleen, on pitkäaikainen HMO: iden ominaisuus. Mutta se ei ole kivisääntö. Nykyaikaisilla HMO: lla ei ole aina tätä vaatimusta, ja saatat huomata, että olet ilmoittautunut HMO: han, jonka avulla voit nähdä verkon sisäisiä asiantuntijoita ilman lähettäjää. Kuten aina, lue hieno teksti!

3. Sinun on käytettävä verkon sisäisiä palveluntarjoajia.

Jokaisella HMO: lla on luettelo terveydenhuollon tarjoajista, jotka ovat sen palveluntarjoajien verkossa. Nämä palveluntarjoajat kattavat laajan valikoiman terveydenhuoltopalveluja, mukaan lukien lääkärit, asiantuntijat, apteekit, sairaalat, laboratoriot, röntgenpalvelut ja puheterapeutit. Jos saat hoitoa verkon ulkopuolella, HMO ei maksa siitä; olet jumissamaksat koko laskun itse.

Vahingossa verkon ulkopuolisen hoidon saaminen voi olla erittäin kallis virhe, kun sinulla on HMO. Täytä lääkemääräys verkoston ulkopuolisessa apteekissa tai tee verikokeet väärässä laboratoriossa, ja saatat olla juuttunut laskuun sadoista tai jopa tuhansista dollareista.

Sinun vastuullasi on tietää, mitkä palveluntarjoajat ovat verkossa HMO: n kanssa. Ja et voi olettaa, että vain koska laboratorio on käytävällä lääkärisi vastaanotolta, laboratorio on verkossa HMO: n kanssa. Sinun täytyy tarkistaa. Ja joskus verkon ulkopuoliset palveluntarjoajat päätyvät hoitamaan sinua ilman, että edes tiedät siitä - esimerkiksi apukirurgi tai anestesiologi.

Jos suunnittelet minkäänlaista lääkehoitoa, kysy paljon kysymyksiä etukäteen varmistaaksesi, että kaikki hoitoosi osallistuvat henkilöt ovat HMO: n verkostossa.

Verkossa pysymisen vaatimuksesta on kolme poikkeusta:

1. Todelliset hätätilanteet
2. HMO: lla ei ole verkon sisäistä palveluntarjoajaa tarvitsemaasi erikoispalvelua varten. Tämä on harvinaista. Mutta jos sinulle niin tapahtuu, järjestä verkon ulkopuolinen erikoishoito etukäteen HMO: lla - pidä HMO: si silmukassa.
3. Olet keskellä monimutkaista erikoishoitoja, kun sinusta tulee HMO: n jäsen, eikä asiantuntijasi ole osa HMO: ta. Useimmat HMO: t päättävät, voitko lopettaa hoidon nykyisen lääkärisi kanssa tapauskohtaisesti.

4. HMO: n kustannusten jakamista koskevat vaatimukset ovat yleensä alhaiset - mutta eivät aina.

Kustannusten jakaminen, kuten omavastuuosuudet, takaisinmaksut ja yhteisvakuutus, on perinteisesti pidetty minimissä HMO: n kanssa. Jotkut työnantajan tukemat HMO: t eivät vaadi omavastuuta (tai niillä on vähäinen omavastuu) ja vaativat vain pienen osamaksun joistakin palveluista. Alhaisen kustannusten jakamisen ja alhaisen vakuutusmaksun takia HMO: ita pidetään yhtenä taloudellisimmista sairausvakuutusvalinnoista.

Kuitenkin yksittäisillä sairausvakuutusmarkkinoilla, joilla noin 6% Yhdysvaltain väestöstä sai vakuutuksensa vuonna 2018, HMO: lla on yleensä paljon korkeammat omavastuuosuudet ja taskukustannukset. Joissakin osavaltioissa ainoat yksittäisillä markkinoilla saatavilla olevat suunnitelmat ovat HMO: t, joiden omavastuuosuudet ovat jopa useita tuhansia dollareita. Useimmissa osavaltioissa yksittäisillä markkinoilla on yleensä vähemmän valinnanvaraa verkkotyyppien (HMO, PPO, EPO tai POS) suhteen verrattuna työnantajan tukemiin markkinoihin, joissa verkon suunnitteluvaihtoehdot ovat edelleen vahvemmat.

HMO vs. muut sairausvakuutustyypit

Kaikilla hoidetun sairausvakuutuksen tyypeillä (jotka sisältävät käytännössä kaiken yksityisen vakuutuksen Yhdysvalloissa) on joitain yhteisiä piirteitä. Esimerkiksi mikään hoidetun terveydenhuollon suunnitelma ei maksa hoitoa, joka ei ole lääketieteellisesti välttämätöntä, ja kaikissa hoidetuissa hoitosuunnitelmissa on käytössä mekanismit, joiden avulla he voivat selvittää, mikä hoito on lääketieteellisesti välttämätöntä ja mikä ei.

Hallinnoidut hoitosuunnitelmat, kuten PPO-, EPO- ja POS-suunnitelmat, eroavat HMO: ista monin tavoin. Jotkut maksavat verkon ulkopuolisesta hoidosta ja jotkut eivät (heidän kaikkien on maksettava, jos se on todella hätätilanne). Joillakin on alhaiset kustannusten jakamisvaatimukset, kun taas toisilla on huomattavat omavastuut ja ne vaativat merkittävää yhteisvakuutta. Jotkut vaativat perusterveydenhuollon lääkäriä, mutta toiset eivät.