Etujen selityksen tulkitseminen (EOB)

Selitys etuuksista (EOB) on lomake tai asiakirja, jonka vakuutusyhtiösi antaa sinulle sen jälkeen, kun sinulla on ollut terveydenhuoltopalvelu, josta vakuutussuunnitelmaasi on haettu korvaus. EOB antaa sinulle tietoja siitä, miten terveydenhuollon tarjoajan (kuten lääkärin tai sairaalan) vakuutuskorvaus maksettiin puolestasi - jos sovellettavissa - ja kuinka paljon olet vastuussa itse maksamisesta.

Sinun tulisi saada EOB riippumatta siitä osasta laskua, jonka vakuutuksenantaja maksoi (se ei ehkä ole mikään siitä, jos palvelu ei kuulu suunnitelmasi piiriin tai jos omavastuun kokonaishinta on otettu huomioon ja katsotaan sinun vastuullesi).

Sinun pitäisi saada EOB, jos sinulla on itse ostamasi vakuutus, terveydenhoitosuunnitelma työnantajalta tai Medicare. Ja asumisesi mukaan saatat saada EOB: n, jos olet ilmoittautunut Medicaidiin ja saat terveydenhoitopalveluja.

Jos olet terveydenhuollon organisaation (HMO) jäsen, joka maksaa lääkärillesi pääkaupungin kautta (tietty määrä rahaa kuukaudessa hoitamaan sinua), et välttämättä saa EOB: ta, koska lääkäri ei laske vakuutusyhtiötä. Tämäntyyppiset järjestelyt eivät ole yleisiä, mutta on mahdollista, että saat vain kuitin kopiosta eriteltyjen EOB: n sijaan.

Tietoja etujen selityksessä

EOB: lla on paljon hyödyllistä tietoa, joka voi auttaa sinua seuraamaan terveydenhuoltomenojasi ja muistuttamaan viime vuosien aikana saamistasi lääketieteellisistä palveluista.

Tyypillisellä EOB: lla on seuraavat tiedot, vaikka sen esitystapa voi vaihdella vakuutussuunnitelmasta toiseen:

• Potilas: Palvelun vastaanottaneen henkilön nimi. Tämä voi olla sinä tai yksi huollettavistasi.
• Vakuutettu henkilötunnus: Vakuutusyhtiön sinulle antama tunnistenumero. Tämän tulee vastata vakuutuskorttisi numeroa.
• Korvausnumero: Numero, joka yksilöi tai viittaa väitteeseen, jonka joko sinä tai terveydenhuollon tarjoajasi toimittivat vakuutusyhtiölle. Vakuutustunnuksen numeron lisäksi tarvitset tämän korvausnumeron, jos sinulla on kysyttävää terveydenhoitosuunnitelmastasi.
• Palveluntarjoaja: Sen palveluntarjoajan nimi, joka suoritti palvelut sinulle tai huollettavallesi. Tämä voi olla lääkärin, laboratorion, sairaalan tai muun terveydenhuollon tarjoajan nimi.
• Palvelun tyyppi: Koodi ja lyhyt kuvaus terveydenhoitoon liittyvästä palvelusta, jonka sait palveluntarjoajalta.
• Palvelun päivämäärä: Palveluntarjoajalta saamasi terveyttä koskevan palvelun aloitus- ja lopetuspäivä. Jos hakemus koskee lääkärikäyntiä, aloitus- ja lopetuspäivät ovat samat.
• Maksu (tunnetaan myös nimellä laskutetut maksut): Palveluntarjoajan laskuttama summa vakuutusyhtiöltäsi palvelusta.
• Kattamaton määrä: Rahamäärä, jota vakuutusyhtiösi ei maksanut palveluntarjoajallesi. Tämän summan vieressä voi olla koodi, joka kertoo syyn lääkärille, ettei hänelle maksettu tiettyä summaa. Näiden koodien kuvaus löytyy yleensä EOB: n alaosasta, EOB: n takaosasta tai EOB: hen liitetystä muistiinpanosta. Vakuutusyhtiöt neuvottelevat yleensä maksuhinnoista lääkäreiden kanssa, joten summa, joka maksetaan (mukaan lukien vakuutuksenantajan ja potilaan maksamat osuudet) on tyypillisesti pienempi kuin tarjoajan laskut. Ero ilmoitetaan jollakin tavalla EOB: lla, joko joko määrällä, jota ei kateta, tai kokonaisella katetulla summalla, joka on pienempi kuin laskutettu maksu.
• Maksettu terveydenhoitosuunnitelma: Tämä on summa, jonka terveydenhoitosuunnitelmasi tosiasiallisesti maksoi saamistasi palveluista. Vaikka olisit täyttänyt tasoitusvaatimuksesi jo vuonna ja sinun ei tarvitse maksaa osaa laskusta, terveydenhoitosuunnitelman maksama summa on todennäköisesti pienempi summa kuin laskutettu lääkäri verkon ansiosta neuvotellut sopimukset vakuutuksenantajien ja lääketieteen tarjoajien välillä (tai verkon ulkopuolisten palveluntarjoajien tapauksessa kohtuulliset ja tavanomaiset summat, jotka maksetaan, jos vakuutussuunnitelmasi sisältää verkon ulkopuolisen hoidon kattavuuden).
• Potilaan kokonaiskustannukset: Rahan määrä, jonka olet velkaa osuutena laskusta. Tämä määrä riippuu terveydenhoitosuunnitelmasi vaatimuksista, kuten vuotuinen omavastuu, takaisinmaksut ja yhteisvakuus. Saatat myös saada palvelua, jota terveysterveyssi ei kata, jolloin olet vastuussa koko summan maksamisesta.

EOB ilmoittaa yleensä myös, kuinka suuri osa vuotuisesta omavastuuosastasi ja taskustasi on saavutettu.

Esimerkki EOB: sta:
Frank F. on 67-vuotias mies, jolla on tyypin 2 diabetes ja korkea verenpaine. Hän on ilmoittautunut Medicare Advantage Plan -ohjelmaan ja menee lääkäriinsä kolmen kuukauden välein diabeteksen seurantaan. Kuusi viikkoa viimeisen vierailunsa jälkeen Frank sai EOB: n, jossa oli seuraavat tiedot:

• Potilas: Frank F.
• Vakuutettu henkilötunnus: 82921-804042125-00 - Frank's Medicare Advantage Plan Identification Number
• Vaatimuksen numero: 64611989 - numero, jonka Frank's Medicare Advantage Plan on myöntänyt tälle vaatimukselle
• Toimittaja: David T. MD - Frankin ensisijaisen lääkärin nimi
• Palvelun tyyppi: Seurantatoimistokäynti
• Tiedoksiantopäivä: 21.1.2020 - päivä, jona Frank kävi tohtori David T: n luona.
• Maksu: 135,00 dollaria - summa, jonka tohtori David T. laski Frankin Medicare Advantage Plan -suunnitelmasta
• Kattamaton summa: 70,00 dollaria - summa Dr. David T: n laskusta, jota Frankin suunnitelma ei maksa. Koodi tämän vieressä oli 264, joka kuvattiin Frankin EOB: n takana nimellä "Over What Medicare Sall"
• Potilaan kokonaiskustannukset: 15,00 dollaria - Frankin toimistokäynnin korvaus
• Palveluntarjoajalle maksettu summa: 50,00 dollaria - rahamäärä, jonka Frank's Medicare Advantage Plan lähetti tohtori David T.

Jotkut matematiikasta: Tohtori David T. saa 65 dollaria (hänen veloituksensa 135 dollaria miinus summa, jota ei kateta 70,00 dollaria = 65,00 dollaria). Hän saa 15,00 dollaria Frankilta ja 50,00 dollaria Medicarelta.

Miksi selityksesi eduista on tärkeä?

Lääkäritoimistot, sairaalat ja lääketieteelliset laskutusyritykset tekevät joskus laskutusvirheitä. Tällaisilla virheillä voi olla ärsyttäviä ja mahdollisesti vakavia pitkäaikaisia ​​taloudellisia seurauksia.

EOB: lla tulisi olla asiakaspalvelun puhelinnumero. Älä epäröi soittaa tähän numeroon, jos sinulla on kysyttävää EOB: n tiedoista.

EOB on ikkuna lääketieteelliseen laskutushistoriaasi. Tarkista se huolellisesti varmistaaksesi, että olet todella saanut laskutettavaa palvelua, että lääkärisi saamasi summa ja osuutesi ovat oikein ja että diagnoosi ja menettelyt on lueteltu ja koodattu oikein.

EOB: t ja luottamuksellisuus

Vakuutusyhtiöt lähettävät EOB: t yleensä ensisijaiselle vakuutetulle, vaikka sairaanhoitopalvelut olisivatkin puolisolle tai huollettaville.Tämä voi johtaa luottamuksellisuusongelmiin, etenkin tilanteissa, joissa nuoret aikuiset kuuluvat vanhempien terveydenhoitosuunnitelman piiriin, mikä voi olla voimassa he kääntyvät 26. Tämän ratkaisemiseksi jotkut osavaltiot ovat ryhtyneet toimiin suojellakseen ihmisten lääketieteellistä yksityisyyttä, jotka kuuluvat huollettaviksi jonkun toisen terveydenhoitosuunnitelmasta. Mutta on tärkeää ymmärtää, että osavaltiot eivät pääsääntöisesti voi säännellä itse vakuutettuja terveydenhuoltosuunnitelmat ja nämä muodostavat suurimman osan työnantajan tukemista terveydenhuoltosuunnitelmista.